Dyspeptiska besvär

Allmänläkare

Utredning - behandling av merparten av patienter med ulcus/refluxsjukdom/funktionell dyspepsi.

Remiss till specialistläkare, gastroenterolog

• Komplicerade ulcusfall
• Svårbehandlade Helicobacter-infektioner (Hp)
• Svåra terapiresistenta fall av funktionell dyspepsi (FD)
• Svårbehandlad/komplicerad gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)

Remiss till gastroskopi (EGD-skopi - Esofago-Gastro-Duodenoskopi)

OBS! PPI (protonpumpshämmare) bör inte sättas in före skopi, under förutsättning att alarmsymtom saknas. PPI försvårar diagnostik av Hp med risk för falskt negativa test, liksom av ulcus och esofagit som kan hinna läka. H2-blockerare kan ges under någon vecka.

Om behandling inte satts in eller enbart H2-blockare/antacida givits - påpeka detta i skopiremissen och begär förtur.

Remiss till akutmottagning

Vid akuta ulcuskomplikationer.

Återremiss till allmänläkare

Patienter som sökt akut med okomplicerade dyspeptiska besvär hänvisas till allmänläkare för uppföljning, eventuellt efter utförd gastroskopi.

Spesamgruppen för gastroenterologi

Dyspepsi allmänt

Dyspepsi definieras som icke akuta symtom från övre gastrointestinalkanalen i form av epigastralgier, sveda, sura uppstötningar, illamående eller uppkördhet med minst två veckors varaktighet. Besvären är oftast måltidsrelaterade.

Outredd dyspepsi
Beteckningen "outredd dyspepsi" används om gastroskopi inte utförts. "Gastrit" är en histologisk diagnos och orsakar sällan några symtom. "Gastrit" som klinisk benämning skall ej användas.

Epigastralgier som inte är direkt måltidsrelaterade kan också förkomma vid besvär från kolon, tillsammans med uppblåsthet och avföringsrubbningar.

Bedöm om bröstbränna och sura uppstötningar är ett huvudproblem - sannolikt refluxsjukdom - eller ett delfenomen av dyspepsiproblematiken (sekundär reflux).

En noggrann analys av patientens besvär ska ligga till grund för differentialdiagnostiken. Svårigheten vid utredningen är att kliniskt skilja ulcussjukdom från funktionell dyspepsi.

Funktionell dyspepsi
Dyspepsi som ej orsakas av organisk sjukdom (EGD-skopi påvisar ej tidigare/aktuell ulcussjukdom, esofagit eller malignitet). Kan benämnas "känslig mage".

• Diffust lokaliserad epigastralgi
• Variabilitet dag till dag
• Variabel reaktion på födointag
• Frånvaro av klar periodicitet
• Syrahämmande farmaka medför ofullständig symtomlindring
• Psykosocial problematik kan bidra

Ulcussjukdom

• Lokaliserade epigastralgier
• Lindring av födointag
• Ofta nattliga symtom
• Perioder av besvär under veckor samt besvärsfrihet mellan perioderna
• Snabb och god symtomlindring vid syrahämning

Funktionell dyspepsi
Är vanligt framförallt bland unga. En av tre anger dyspepsibesvär någon gång under de senaste tre månaderna.

Ulcus
Är, obehandlad, en kronisk sjukdom med stor recidivbenägenhet om Hp-infektion föreligger. Cirka 75% får då recidiv inom ett år. Efter eradikering är recidivrisken endast cirka 5% första året.

Incidensen ulcus i västvärlden är cirka 0,8-1,84/1000 invånare och år. Duodenalulcus är vanligare än ventrikelulcus. Könskvoten är nära 1:1.

Livsprevalensen för ulcus angavs på 60-talet till cirka 10%. Sannolikt lägre siffra idag, då såväl incidens som mortalitet för ulcus sjunker i västvärlden.

Ulcuskomplikationer
Blödning: 10-20%, många dock lindriga. Ålder, NSAID och tidigare ulcusblödning ökar risken. Perforation: 2-3%.

Helicobacter-infektion
Helicobacter pylori-gastrit är världens vanligaste infektion! Prevalensen korrelerar med låg socioekonomiskt status under uppväxtåren och är därmed högst i utvecklingsländer, där 80% av befolkningen har positiv Hp-serologi. I Sverige är 20-40% infekterade med högst siffror i högre åldrar då infektionen oftast etablerats i barn/ungdomsåren. Prevalensen sjunker.

Risken för nysmitta hos vuxna är låg, även inom parrelationer, och motsvarar risken för återinfektion efter lyckad eradikering (cirka 0,5% per år de första åren). Mottagligheten för Helicobacter pylori tycks störst de första 5-10 levnadsåren.

Personer uppvuxna i sydligare och östligare länder har högre förekomst av Hp och ulcus än personer födda i Sverige. Detta bör innebära frikostigare indikation för gastroskopi vid dyspepsi hos dessa grupper.

Funktionell dyspepsi

• Psykosociala stressfaktorer
• Alkoholöverkonsumtion

Ulcus

• Helicobacter-infektion
• NSAID/ASA-medicinering
• Rökning

• Refluxsjukdom
• Funktionella kolonbesvär/IBS
• Gallsten
• Kronisk pankreatit
• Malignitet

Anamnes

• NSAID/ASA-intag?
• Alarmsymtom? Sväljningsbesvär, anemi, hematemes/melena, avmagring?

Lab
Hb, eventuellt leverprover.

Gastroskopi
Utredning av dyspepsi innebär ofta gastroskopi. Vid alarmsymtom skall gastroskopi alltid göras. I samband med gastroskopi initieras terapi om uppenbar behandlingsindikation föreligger vid ulcus/Helicobacter-infektion/signifikant esofagit.

Helicobacter-diagnostik (Hp)
I samband med gastroskopi och fynd av ventrikelulcus (VU) görs Hp-diagnostik med biopsi för snabbureatest (CLO) eller histologi (PAD).

Vid duodenalulcussjukdom (DU) kan behandling ges direkt på grund av den då höga Hp-prevalensen (>95%).

För behandlingskontroll efter eradikeringsbehandling samt vid primär diagnostik utan skopi, rekommenderas andningstest (UBT) eller fecesantigentest.

Serologi rekommenderas ej.

CLO-test
Utförande: Biopsi vid gastroskopi.

Användning: Hp-diagnostik vid gastroskopi. Behandling med PPI skall inte ges 2 veckor före test.

Svar: Inom 3(-24) timmar. Svaret ska framgå av skopiutlåtandet.

Remiss: -

Kostnad: Cirka 200 kr förutom skopin.

Histologi (PAD)
Utförande: Biopsi vid gastroskopi.

Användning: Hp-diagnostik vid gastroskopi. Även inflammationsgrad av eventuell Hp-gastrit kan bedömas.

Svar: 1-2 veckor. Svaret ska framgå av skopiutlåtandet.

Remiss: (PAD-remiss - skrivs av endoskopienheten).

Kostnad: Cirka 400 kr förutom skopin.

UBT
Utförande: Enkelt. Tillvägagångssätt beskrivs i patientinformationsblad.

Användning: Non-invasiv säker diagnostik av pågående Hp-infektion. Behandling med PPI ska inte ges 2 veckor före test. Antibiotika ska ej ges 4 veckor innan test.

Lämplig för behandlingskontroll, samt primär Hp-diagnostik utan skopi (tex vid strategin Test and Treat).

Svar: 1-2 veckor.

Remiss: Konsultremiss eller särskild UBT-remiss till endoskopienheten.

Kostnad: Cirka 300 kr.

Fecesantigentest
Utförande: Avföringsprov.

Användning: Non-invasiv säker diagnostik av pågående Hp-infektion.

Lämplig för behandlingskontroll, samt primär Hp-diagnostik utan skopi (tex vid strategin Test and Treat). Anses likvärdigt UBT.

Svar: 1-3 dagar.

Remiss: Till kemlab med aktuellt avtal.

Kostnad: Cirka 300-400 kr.

Röntgen
Ventrikelröntgen om EGD-skopi ej kan genomföras.

Ultraljud
Vid misstanke om gallstenssjukdom/kronisk pankreatit eller malignitet.

Outredd dyspepsi

Fyra alternativa strategier:

1. Icke-farmakologisk behandling (information, lugnande besked, livsstilspåverkan.

Tillämplig:

• vid sannolik funktionell dyspepsi, utan påverkan på patientens livskvalitet

2. Gastroskopi direkt - Gold standard, men alla med lindrig/tillfällig dyspepsi behöver inte skoperas.

Tillämplig:

• vid alarmsymtom
• vid symtomdebut >50 års ålder
• vid signifikant misstanke på ulcus

3. Testbehandling med syrahämmare - i första hand ranitidin - med noggrann klinisk utvärdering efter 2 veckor. För positivt utfall ska symtomlindring vara tydlig. Utnyttja den differentialdiagnostiska informationen av detta.

Tillämplig:

• vid symtomdebut <45-50 års ålder utan alarmsymtom och ingen NSAID-behandling. Undvik långvarig, slentrianmässig förskrivning av syrahämmare

4. Test and Treat - Hp-test med UBT andningstest eller fecesantigentest tas. Om Hp-positiv, ges Hp-behandling samt behandlingskontroll (se nedan). En av femton har symtomatisk hjälp av denna behandling. Övriga blir av med en faktor som ökar risken för framtida ulcussjukdom. Ej skopi således. Läs mer i det regionala vårdprogrammet "Övre gastrointestinala besvär" av L. Agreus m fl 2007.

Tillämplig:

• vid dyspepsi utan alarmsymtom, utan NSAID-behandling hos yngre (<50 åå)
• i utvalda fall och om patienten är ovillig till gastroskopi
• vid oacceptabelt lång väntetid till skopi

Funktionell dyspepsi

• Påverka psykosocial situation och livsstil (rökning, alkohol mm)
• Antacida/syrahämmare kan prövas i 2 veckor. Om tydligt god effekt, kan dessa farmaka ges i kortare perioder om 2-4 veckor eller vid behov. Undvik slentrianmässig kontinuerlig behandling! Endast en av tio med funktionell dyspepsi har god effekt av PPI

Hp-eradikering ger mycket sällan symtomförbättring vid funktionell dyspepsi. Se "Test and Treat" ovan.

Ulcus

• DU: Hp-eradikering i en vecka utan förlängd protonpumpshämmare (PPI)
• VU: Ulcusläkning med PPI i 4-6 veckor samt om Hp-positiv även Hp-eradikering
• Sätt ut eller ifrågasätt indikation för ev NSAID/ASA, inklusive Trombyl. Vid stark indikation för fortsatt NSAID, rekommenderas ulcusprofylax med PPI
• Rökstopp

Vid anamnes på komplicerad ulcussjukdom är diagnos av och åtgärd mot eventuell Helicobacter-infektion extra viktig.

Helicobacter-infektion

Indikation för eradikering.

Stark:

• Helicobacter-positiv (Hp-pos) ulcussjukdom. Risken för ulcusrecidiv första året minskar från cirka 75% till högst 5% efter lyckad Helicobacter pylori-eradikering

Tveksam:

• Helicobacter pylori vid dyspepsi utan ulcus. Fortfarande saknas belägg för nytta med eradikering. Studiernas resultat är ej entydiga. Risker med antibiotikaöverförskrivning skall vägas in. Behandling kan övervägas vid svår Hp-positiv dyspepsi som ej svarat på annan terapi

Saknas:

• Refluxsjukdom
• Profylax mot ventrikelmalignitet
• Hp-infektion utan symtom

Förstahandskur

Protonpumpshämmare (PPI) normaldos 1 x 2 + Flagyl metronidazol (tex Flagyl) 400 mg x 2 + claritromycin (Klacid) 250 mg x 2 i 7 dygn (PPIMC250).

Andrahandskur

Protonpumpshämmare (PPI) normaldos 1 x 2 + Imacillin amoxicillin 500 mg 2 x 2 + claritromycin (Klacid) 500 mg x 2 i 7 dygn (PPIAC500). Ej vid PC-allergi!

Misslyckad Hp-eradikering skall verifieras med Hp-diagnostik. Konsensus om val av kur för andra behandling saknas.

Senast efter andra, men gärna efter första misslyckade kuren, skall gastroskopi med biopsi för Hp-odling och resistensbestämning göras. Antalet behandlingsförsök avgörs av indikationen - högre ambition vid blödande ulcus än vid okomplicerat duodenalulcus eller outredd dyspepsi.

• Upprepad identisk kur ges endast om påtagligt dålig patientföljsamhet framkommer
• Har första kuren innefattat klaritromycin (PPI MC/PPI AC), bör klaritromycin undvikas, eftersom kliniskt betydelsefull resistens ofta utvecklats mot detta antibiotikum
• Sekvenskur 10 dagar eller kvadrupelkur 14 dagar är möjliga alternativ

Kontakta gastroenterolog för diskussion efter en (eller två) misslyckade eradikeringskurer.

Om kontroll i form av ny gastroskopi/andningstest för Helicobacter (UBT) är indicerat, kan detta ordnas av endoskopienheten. I remissvaret skall framgå vem som ansvarar för uppföljningen.

Duodenalulcus (DU): UBT 2-3 månader efter Hp-eradikering samt eventuell klinisk uppföljning hos inremitterande.

Ventrikelulcus (VU): Endoskopisk läkningskontroll efter 4-8 veckor. Om Hp-eradikering givits, görs behandlingskontroll med UBT efter 2-3 månader samt eventuell klinisk uppföljning hos inremitterande.

Komplicerad ulcussjukdom (blödning/perforation). Uppföljning enligt speciellt vårdprogram på endoskopienheten.

Funktionell dyspepsi

Inga.

Ulcus

Akuta: Blödning, perforation.

Långsiktiga: Recidiverande ulcus, pylorostenos.

Helicobacter-infektion

En minoritet av alla Hp-infekterade får ulcus som komplikation. Ytterligare riskfaktorer för ulcus kan föreligga - oftast NSAID-behandling.

Helicobacter-infektion innebär alltid en histologisk gastrit av varierande grad. Majoriteten av Hp-gastriterna är dock symtomlösa och utvecklar ej några komplikationer och utgör ej eradikeringsindikation.

En mindre del av Hp-gastriterna utvecklas till atrofi och intestinal metaplasi vilket har ett epidemiologiskt samband med ventrikelmalignitet. Detta är dock en tveksam eradikeringsindikation.

Den i Sverige tämligen låga och sjunkande incidensen av ventrikelcancer, gör att allmän screening och behandling av Helicobacter-infektion som profylax mot ventrikelcancer ej är motiverad.