Gastroesofageal reflux (GERD)

Allmänläkare

• Utredning och behandling av nydebuterad refluxsjukdom
• Underhållsbehandling av okomplicerad refluxsjukdom

Remiss till gastroskopi (EGD-skopi)

OBS! Syrahämmare kan dölja tex erosiv esofagit. Skopin ska helst göras utan pågående syrahämmande behandling!

Indikation:

• Vid alarmsymtom: sväljningsbesvär, smärta vid sväljning
• Vid dagliga besvär, särskilt om dessa föranleder regelbunden medicinering
• Vid atypiska refluxbesvär
• För att påvisa ventrikelrelaterad orsak till reflux
• Vid tveksam effekt av PPI, trots typiska symtom

Remiss till specialistläkare

Vid differentialdiagnostiska problem:

• Sväljningsbesvär
• Bröstsmärtor av icke svidande natur eller som uppträder utan klart refluxsamband
• För bedömning av komplikationer
• För ställningstagande till långsiktig behandlingsstrategi

Remiss till akutmottagning

• Patienter med peptisk striktur som fått esofageal obstruktion
• Refluxrelaterade bröstsmärtor som är svåra att skilja från ischemisk hjärtsjukdom

Återremiss till allmänläkare

Spesamgruppen för gastroenterologi

Terminologi

GERD - ”gastro esophageal reflux disease”: samlingsbenämning på all syrarelaterad matstrupssjukdom.

Refluxsymtom utan synlig esofagit - benämns även NERD - "non erosive reflux disease".

Esofagit - endoskopisk diagnos med synlig inflammation i matstrupen. Graderas i A-D, se under "Komplikationer".

Klassisk refluxsjukdom beror på defekt ventil mellan ventrikel och esofagus. De flesta har hiatushernia av glidtyp. Symtomen är ofta så karakteristiska att diagnos kan ställas på anamnes: bröstbränna (bättre term än "halsbränna") eller sura uppstötningar som uppträder regelbundet:

• efter måltid
• vid framåtböjning
• vid lyft
• i liggande
• epigastralgier saknas oftast

OBS! Skilj klassisk reflux från funktionell dyspepsi med refluxlikande symtom. Den senare gruppen svarar sämre på syrahämmare.

Hiatusbråck ger i sig sällan symtom av bråcket som sådant. Många med hiatusbråck har inte refluxbesvär.

Frågeformulär
Det finns ett noggrant utvärderat frågeformulär - GERDQ - som kan utgöra hjälp i bedömningen.

15-20% av befolkningen har refluxbesvär. Många söker dock aldrig för sina symtom. Hiatusbråck är mycket vanligt förekommande men exakta uppgifter saknas.

Komplikationerna Barretts esofagus, respektive peptisk striktur, förekommer i vardera  1-2% vid erosiv esofagit.

Av alla som gastroskoperas på grund av refluxsymtom har <50% esofagit.

• Funktionell dyspepsi med refluxliknande symtom
• Esofageal motorikrubbning
• Malignitet
• Candidaesofagit
• Ischemisk hjärtsjukdom
• Mb Tietze/bröstryggbesvär
• Läkemedelsinducerad esofagit - OBS! bla bisfosfonater

Anamnes
Typisk anamnes utgör grunden för refluxdiagnos.

PPI-test
Ex juvantibus terapi med protonpumpshämmare i 2-4 veckor:

• Esofageala symtom som förbättras signifikant är sannolikt refluxutlösta
• Esofageala symtom som ej förbättras av protonpumpshämmare är sannolikt inte refluxrelaterade

Gastroskopi
Indikationer för gastroskopi, se Vårdnivå/ remiss

Utförs i första hand för att verifiera komplikationer (esofagit, stenos, Barrett) och inte för att ställa diagnos. De flesta fall av GERD kan diagnostiseras och följas utan gastroskopi.

Vid tveksamhet om diagnos och vid atypiska refluxbesvär kan påvisad esofagit eller hiatusbråck ge stöd för refluxsamband. Skopi kan också påvisa ventrikelrelaterad orsak till reflux, t ex pylorusstenos med ventrikelretention.

24-timmars pH-mätning
"Gold standard" för att objektivisera refluxsjukdom. Bör alltid göras innan ställningstagande till operation av refluxsjukdom.

Målsättningen för behandling är i första hand symtomlindring. Vid mer uttalad esofagit, även att läka ut esofagiten för att förebygga andra komplikationer.

Icke farmakologisk terapi

• Höja huvudändan på sängen vid nattliga besvär
• Sluta röka
• Ordnade måltidsvanor och försiktighet med stora, fettrika måltider
• Ej äta sent
• Försiktighet med alkohol

Reflux hos ej skoperad patient/hos skoperad patient utan esofagit (NERD)

Symtomlindrande behandling - ofta räcker intermittent terapi. Patienten kan själv göra uppehåll i terapin när symtomen är mindre uttalade. Initialt kan PPI rekommenderas, med symtomutvärdering efter cirka 2 veckor, varefter lägsta effektiva dos av PPI/ H2-blockare/ Gaviscon eftersträvas.

• Protonpumpshämmare
• H2-blockerare
• Gaviscon

Reflux med esofagit
Oftast ett tillstånd med kroniska symtom som kräver kontinuerlig terapi med protonpumpshämmare. Eftersträva lägsta effektiva dos.

Operation med laparoskopisk fundoplicatio kan i utvalda fall övervägas. Långtidsresultat efter operation är inte bättre än en fungerande PPI-behandling.

Refluxsjukdom är ofta ett kroniskt tillstånd som kräver kontinuerlig eller intermittent terapi. Endast en mindre del av de med långvariga besvär blir spontant symptomfria på sikt. Kirurgi bör därför övervägas som alternativ till kronisk medicinering.

Tillståndet är ofta stationärt utan tecken på progress. Risken för progress av esofagitgrad, uppkomst av peptisk stenos eller Barretts esofagus verkar inte öka med tiden. De som drabbas av dessa komplikationer gör det ofta tidigt i sjukdomsförloppet. Patienter med välkontrollerad refluxsjukdom behöver således ej följas med skopiundersökningar.

Vid esofagit grad C och D ska skopi för länkningskontroll göras.

• Esofagit - endoskopisk gradering enligt Los Angeles-klassifikation (ersätter tidigare gradering I-IV)
  
  • grad A - "lindrig" - en eller flera högst 5 mm långa erosioner som ej sammanflyter
  • grad B - "lindrig-måttligt svår" - en eller flera mer än 5 mm långa erosioner som ej sammanflyter
  • grad C - "måttligt svår" - sammanflytande erosioner runt högst 75% av cirkumferensen
  • grad D - "svår" - sammanflytande erosioner runt mer än 75% av cirkumferensen

• Peptisk stenos – behandlas med endoskopisk ballongvidgning – ofta krävs upprepade behandlingar. Steroider kan injiceras i stenosen.
• Barretts esofagus med intestinal metaplasi i esofagusslemhinnan medför något ökad risk för malignitet Det saknas konsensus för rutinmässiga skopikontroller av Barretts esofagus, vilket dock kan övervägas i enstaka fall. Diskutera eventuellt med gastroenterolog.