Gastrointestinal blödning

Allmänläkare

De flesta patienter med icke akut blödning handläggs i öppen vård.

• Primär utredning inklusive gastroskopi och eventuell koloskopi. Vid signifikant anemi hos hjärtsjuk patient bör akut handläggning övervägas
• Uppföljning och kontroller

Remiss till endoskopi

Remiss till specialistläkare, gastroenterolog

Patient med misstänkt/påvisad gastrointestinal blödning med oklar blödningskälla efter utredning med gastro- och koloskopi.

Remiss till akutmottagning

• Akut, pågående synlig gastrointestinal blödning och/eller cirkulatorisk påverkan
• Icke akut blödning (blödning som rimligen upphört) med signifikant anemi, särskilt hos hjärtsjuk patient

Återremiss till allmänläkare

Spesamgruppen för gastroenterologi

A. Blödningstyp

Synlig

• Hematemes (blodig kräkning)
• Melena (svartfärgat tarminnehåll)
• Rektal blödning

Ockult

• Positivt F-Hb och/eller järnbristanemi

B. Symtom från blödningskälla

• Blödning från övre GI-kanalen - ofta symtom från blödningskällan
• Blödning från högerkolon - ofta bara anemisymtom utan buksymtom
• Blödning från vänsterkolon - ofta synligt blod och/eller tarmsymtom

C. Blödningens hastighet

Anemi med lågt MCV utan nämnvärda symtom talar för ockult blödning under lång tid - misstänk högersidig kolontumör.

Hos majoriteten av män och postmenopausala kvinnor utan anamnestiskt malnutrition eller malabsorption, men med järnbrist, föreligger blödning i mag-tarmkanalen.

• Läkemedel (NSAID, ASA, klodipogrel (Plavix), Waran, steroider i kombination med trombocythämmare/NSAID)
• Alkohol
• Leversjukdom
• Koagulopati
• Tidigare känd ulcussjukdom

A. Anemi med GI-symtom utan påvisad blödning (malabsorption)

B. Anemi utan GI-symtom utan påvisad blödning (reaktiv anemi, hematologisk sjukdom)

C. Blödningsanemi med osäker relation till GI-kanalen (näsblödning, gynekologisk blödning, urinvägsblödning)

D. Orsaker till GI-blödning:

Övre GI-blödning

• Ulcus
• Slemhinneerosioner (NSAID, Mallory-Weiss)
• Tumör
• Angiektaser

Nedre GI-blödning

• Tumör (malign/benign polyp)
• Anal blödning (hemorrojd/fissur)
• Angiektasier
• Inflammatorisk tarmsjukdom
• Kolondivertiklar

Fastställa ockult GI-blödning

OBS! Två F-Hb-metoder finns: traditionellt F-Hb (Hemocult) samt immunologiskt F-Hb Human (tex Hemolex). Den äldre metoden är nu borttagen från sjukhuslaboratorier.

Ange alltid vilken metod som använts, då F-Hb visar blödningospecifikt medan F-Hb Human endast påvisar blödning från nedre GI-kanalen.

F-Hb-Hemocult (x3) (Används inte längre på sjukhuslaboratorier i Stockholm)

• Mäter icke humanspecifik peroxidasaktivitet
• Detektionsgräns 2 ml blod/100 g faeces
• Falskt positiva test bl a vid intag av blodprodukter och C-vitamin
• Störs ej av saltsyra
• Övre och nedre GI-blödning detekteras, men kan ej skiljas åt

F-Hb-human-Hemolex (x2)

• Immunologiskt test specifikt för humant blod
• Lägre detektionsgräns (0,6 ml blod/100 g faeces)
• Störs av saltsyra från ventrikel och ger inte utslag vid blödning från övre GI-kanalen
• Hög sensitivitet vid blödning från kolon

Fastställa blödningskälla

Anamnes
Ska ligga till grund för differentialdiagnostiska överväganden och avgör om man börjar med gastroskopi eller koloskopi.

Undersökningar
Ofta görs först gastroskopi om anamnesen inte talar för kolonblödning.

Koloskopi utförs om negativ gastroskopi - cirka 95% av patienterna erhåller därmed diagnos.

Patienter där blödningskälla ej påvisas med vare sig gastro- eller koloskopi remitteras till specialistmottagning. Där görs ibland förnyad gastro-koloskopi följt av kapselendoskopi av tunntarmen. Denna undersökning utförs inom SLL bla på Södersjukhuset och Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.

Kapselendoskopi ersätter utredning med pushenteroskopi, tunntarmsröntgen, Meckelscint och angiografi.

Åtgärda fastställd blödningskälla (tex ulcusbehandling, operation av tumör, diatermi av angiektasier, ligering/ sklerosering av esofagusvaricer).

Symtomatisk behandling av anemi (Fe-substitution, blodtransfusion).

En liten grupp patienter förblir odiagnostiserade vad gäller blödningskälla, eller blödningskällan kan ej specifikt åtgärdas. Om fortsatt blödning, följes dessa och ges järnsubstitution eller blodtransfusion vid behov. De kan följas antingen på specialistmottagning eller hos allmänläkare.

Vid behov av transfusion ges detta via slutenvård eller dagvård på medicinklinik, eller via samarbete med ASIH.

En nedre Hb-gräns som motiverar transfusion bör fastställas för varje enskild sådan patient.

Massiv blödning med sekundär cirkulationssvikt.