Hemorrojder

Definition

• Hemorrojder utgörs av blodkärl och bindväv som i olika grad buktar ut i eller prolaberar ner i analkanalen
  
• Det inre hemorroidala plexat är en normalt förekommande kärlstruktur i analkanalens övre del som bidrar till anal kontinens
  
• Inre hemorrojder är täckta av slemhinna, vid uttalade hemorrojder ligger slemhinnan utanför anus där den kan omvandlas och få ett gråvitt utseende
  
• Yttre hemorrojder utgår från en ytlig kärlring runt anus och är täckt av hud

Inre hemorrojder klassificeras enligt hur framträdande de är:

• Grad 1: Belägna i övre delen av analkanalen och fylls i samband med krystning och defekation. Prolaberar inte och kan endast ses vid skopi.
  
• Grad 2: Prolaberar tillfälligt vid defekation och reponerar spontant
  
• Grad 3: Prolaberar vid defekation och måste reponeras manuellt
  
• Grad 4: Ständigt prolaberad, går ej att reponera
  

Epidemiologi

Cirka 40-50 procent av vuxna har symtom som föranleder cirka 10 procent att söka sjukvården någon gång.

Etiologi

• Genes okänd
  

Riskfaktorer

• Obstipation
  
• Graviditet
  
• Långvarigt stående och tungt kroppsarbete

Samsjuklighet

Man har inte påvisat något samband mellan hemorrojder och kolorektalcancer.

Symtom

• Färsk blödning i samband med defekation vanligast vid hemorrojd grad I-II. Oftast liten, röd-ljusröd och uppträder i samband med defekation. Den vanligaste blödningen uppstår i samband med att patienten torkar sig efter toalettbesök. Stor röd blödning förekommer men är förhållandevis sällsynt. Den kommer plötsligt och leder till starka defekationsträngningar. Oftast upphör den spontant men kan leda till blödningschock.
  
• Slemutsöndring och anal klåda/irritation, känsla av prolaps, svårigheter att hålla rent är vanligast symtom vid hemorrojd grad III-IV
  
• Smärta förekommer vanligtvis inte vid okomplicerade hemorrojd sjukdomar och bör inge misstanke om annan diagnos. Däremot kan ömhet förekomma.
  
• Akut insättande svår smärta kan förekomma vid trombos i en hemorrojd eller vid inkarcerade hemorrojder.
  

Anamnes

• Aktuella symtom: debut, duration, förlopp
  
• Tidigare och nuvarande sjukdomar, främst magtarmbesvär
  
• Aktuella läkemedel (särskilt blodförtunnande eller förstoppande)
  
• Ärftlighet
  
• Riskfaktorer

Status

• Inspektion av anus, gråvit yttre komponent? Hudflik? Hudirritation?
  
• Per rektum palpation, går eventuell yttre komponent att reponera?
  
• Proktoskopi, blödningskälla? Retad slemhinna?
  
• Rektoskopi för att utreda differentialdiagnoser som proktit eller malignitet

Handläggning vid utredning

Diagnos ställs av en sammanvägd bild av anamnes, status och proktoskopi.

Undersökningar

Koloskopi:

• Vid mörkröd-brunröd blödning - talar för blödning ovan analkanalen/rektum
  
• Vid blödning som ej säkert kan härledas från hemorrojder
  
• Om rektal blödning fortsätter trots behandling av blödande hemorrojder
  

Differentialdiagnoser

• Analfissur
  
• Proktit
  
• Rektaltumör
  
• Analcancer
  
• IBD
  
• Analfistel
• Analprolaps. Många patienter med hemorrojder har samtidigt analprolaps (ändrar ej behandlingen). Diagnostiskt är det viktigt att skilja analprolaps från rektalprolaps. Det säkraste sättet är att undersöka patienten i kryststol.
• Rektalprolaps, omfattar palpatoriskt hela tarmväggen, analprolapsen bara analslemhinna.
• "Eksem"
• Svampinfektion
• Venerisk sjukdom (till exempel kondylom eller herpesinfektion)

Differentialdiagnos vid stor röd blödning:

• Divertikelblödning
  
• Angiodysplasier i kolon
  
• Blödning från tumör
  
• Duodenalsår
  

Handläggning vid behandling

• Målsättning för behandlingen är symtomlindring.
  
• Yttre hemorrojder: egenvård och lokalbehandling
  
• Inre hemorrojder: lokalbehandling och symtomlindring. Vid återkommande eller stora besvär samt grad 4 ställningstagande till kirurgisk åtgärd.
  

Egenvård

• Regelbundna avföringsvanor
  
• Eftersträva lätt huksittande i samband med defekation
  
• Undvika krystning
  

Läkemedelsbehandling

Mot lokal obehag/smärta:

• Suppositorier med bedövningssalva och anti-inflammatoriska egenskaper för inre hemorrojder exempelvis hydrokortison + lidokain eller prednisolonkaproat + cinkokain, en till två gånger dagligen i högst tio dagar men kan upprepas vid behov. Observera att suppositorier kan snabbt hamna i rektum.
  
• Milda steroidsalvor kan användas under kortare perioder (max 3 veckor per omgång) på yttre hemorrojder. Patienten bör anbringa salvan med hjälp av ett finger eller tubspetsen i analkanalen. Långvarig bruk av lokal kortison salva kan leda till hudatrofi och dermatiter.
  
• Användning av ren bedövandesalva kan prövas vid smärtor (som lidokainkräm).

Lokal klåda/irritation:

• Zinkpasta eller Silonsalva kan lindra

Reglering av avföringskonsistens:

• Bulkmedel
  
• Eventuellt osmotiska laxantia mot förstoppning.

Kirurgisk behandling

• Om konservativ behandling är otillräcklig kan hemorrojder grad 1-3 behandlas med gummiligatur eller injektionsbehandling. Behandlingarna ger ärrläkning och viss skrumpning av slemhinnan. Patienten kan behöva upprepad behandling med gummibandsligatur.
  
• Om denna behandling är otillräcklig och patienten har uttalade symtom vid hemorrojder grad 3-4 görs ställningstagande till operation. Operation medför risk för anal inkontinens och smärttillstånd.
  
• Analhematom (hudbeklätt) kan behandlas med incision.

Grundinställningen till kirurgisk åtgärd ska dock vara konservativ då operationer alltid medför komplikationsrisker.

Vid utebliven effekt efter 6-8 veckor och vid rikliga blödningar remiss till kirurgisk mottagning.

Proktologi (Kunskapsstöd för vårdgivare)

Patientinformation hemorrojder (1177)