IBD - Inflammatorisk tarmsjukdom

Allmänläkare

Allmänläkare möter ofta ulcerös kolit (UC)- och Mb Crohn (CD)-patienter vid debutskovet och bör ha med IBD i differentialdiagnostiken.

Patienter med lättbehandlad ulcerös proktit och mikroskopisk kolit kan skötas av intresserad allmänläkare eventuellt i samråd med medicinsk gastroenterolog.

Remiss till gastroenterolog

Nyinsjuknade patienter med lätt skov remitteras till specialist elektivt.

Patienter med UC och CD sköts av medicinsk gastroenterolog. Målsättningen är hög grad av tillgänglighet och patient-läkarkontinuitet.

Gärna telefonkontakt före remittering.

Spesamgruppen för gastroenterologi

Med inflammatorisk tarmsjukdom avses ulcerös kolit (UC) och Mb Crohn (CD). Hit räknas också de så kallade mikroskopiska koliterna, kollagen kolit (CC) och lymfocytär kolit (LC).

Ulcerös kolit (UC) och Crohns sjukdom (CD)

Svårt eller medelsvårt skov:

Frekventa tarmtömningar (>6/dygn) med blod, labpåverkan (anemi, CRP-stegring och sänkt albumin) samt eventuell allmänpåverkan skall hanteras skyndsamt. Kontakta gastroenterolog.

Mikroskopisk kolit – kollagen kolit (CC) och lymfocytär kolit (LC)

• Benignt tillstånd jämfört UC och CD, som oftast kan skötas i primärvården
• Karakteriseras av vattentunna diarréer under lång tid, oftast utan buksmärtor
• Vanligtvis skovvis förlopp om veckor-månader och däremellan remission
• Ofta medelålders patienter med dominans för kvinnor (9:1) vid CC
• Vid koloskopi ses oftast en normal slemhinna men histopatologiskt finns lymfocytinfiltration i epitelet, förändringar i epitelcellerna, inflammation i lamina propria och vid CC ett förtjockat epitelialt kollagenskikt
• Förändringarna kan förekomma fläckvis i kolon varför rektoskopi med biopsi inte räcker för diagnos
• Px för PAD från kolon även vid makroskopiskt normal slemhinna krävs således för diagnos
• Lab (CRP, Hb, albumin) normalt

Riskfaktorer för sjukdomsskov

• NSAID
• Infektiös gastroenterit
• Rökstopp vid ulcerös kolit
• Antibiotikabehandling

Skilj UC/CD från infektiös kolit, tex campylobacter, salmonella, shigella, clostridium difficile med hjälp av anamnesen.

• För infektiös kolit talar: akut insättande, >10 tarmtömningar/dygn, kräkningar, feber, antibiotikaintag, födointag (tex campylobacter efter tillredning/intag av kyckling, se Tarminfektioner), epidemiologi
• För kronisk inflammatorisk tarmsjukdom talar: långsamt/subakut insättande, progredierande besvär, tidigare diarréepisoder, särskilt med blod
• Andra diarrétillstånd

Anamnes
Typ av insjuknande:

• Smygande eller akut
• Diarréfrekvens, eventuell blodtillblandning, buksmärtor, viktnedgång, symtomduration, förekomst av nattliga symtom, feber, progressivt förlopp. Epidemiologiska data, eventuell utlandsresa
• I samband med medicinering: eventuell antibiotika eller antiflogistikabehandling

Lab

CRP, Hb, LPK, TPK, albumin, eventuell fecesodling och clostridium difficiletest.

Feces-kalprotektin: kan vara ett stöd i differentialdiagnostik mellan IBD och IBS med diarré hos patienter <40 år.

Undersökningar
Koloskopi. Vid lindriga – måttliga symtom ska oförberedd rektoskopi göras i primärvården före remittering.

Vid uttalade symtom/stark misstanke på IBD akut remittering.

Här anges endast behandling vid de tillstånd som kan skötas i primärvården.

Proktit

Proktit är inflammation med synlig övre gräns i rektum. För proktit talar trängningar med blod och slem, men väsentligen normalformad avföring.

Följande kan prövas – gärna efter samråd med gastroenterolog:

1. Stolpiller 5-ASA (Mesasal alt Asacol) 500 mg, 1 x 2
2. Kortikosteroider rektalt: rektalsuspention Pred-Clysma 0,25mg/ml, 1 klysma till natten alt rektalskum Colifoam 10%, 1 dosspruta 1-2 gånger dagligen

Om ovanstående ej ger symtomfrihet på 2-4 veckors behandling - remiss till gastroenterolog.

IBD i övrigt sköts av gastroenterolog. Ofta ges underhållsbehandling med 5-ASA, immunmodulerande medel (azatioprin) och TNF-alfa-hämmare. Vid sjukdomsskov kortikosteroider rektalt och/eller peroralt.

Mikroskopisk kolit

Tillståndet är benignt och kan gå i remission, men relapser ses ofta.

Behandlingen är empirisk med:

• loperamid (för preparatval – se Kloka Listan) 2 mg, 1-2 tabl x 1-2, max 8 tabl/dygn
• kolestyramin (pulver Questran 4 g) eller kolestipol (pulver Lestid 5 g) (tex ½-1 dospulver x - 4, dosupptrappning)

Ovanstående ges i tex 1-3 månader om god effekt. Därefter uttrappning och återinsättning vid symtomrecidiv.

Om ovanstående inte har effekt kan budesonid (kapsel Entocort 3 mg, 3 x 1) eller mesalazin (Asacol, Pentasa) prövas efter kontakt med gastroenterolog.

Ulcerös kolit/Crohn

Akuta

• Vid svårt kolitskov - kolondilatation, tarmperforation
• Vid CD - blödningar, fistlar, subileus/ileus

Långsiktiga

• Förhöjd risk för kolorektal cancer vid stor utbredning av UC och sjukdomsduration >8-10 år
• Primär skleroserande kolangit
• Irit, artrit, sakroiliit samt hudmanifestationer som erytema nodosum

Patienter med ulcerös kolit/Mb Crohn har en förhöjd risk att utveckla osteoporos. Glucokortikoidbehandling är en bidragande orsak.

Osteoporosprofylax: Vid steroidbehandling som beräknas överstiga 3 månader, bör bentäthetsmätning (ländrygg + höft) utföras. Om T-score <1SD bör antiresorptiv behandling med bisfosfonat insättas. Dessutom skall 0,5-1,0 g kalciumkarbonat + 400-800 E vitamin D ges till alla som osteoporosskydd.

Mikroskopisk kolit

Inga.