Måttligt förhöjda leverprover utan signifikanta symtom

Allmänläkare

Merparten av utredningen vid lätt till måttligt förhöjda levervärden.

Uppföljning av diagnostiserad leversjukdom, som ej kräver avancerad behandling, framförallt leversteatos.

Remiss till specialistläkare

Förhöjda leverprover där primär utredning i primärvården ej givit diagnos, där eventuell histologi (leverbiopsi) övervägs. Diagnostiserad/misstänkt autoimmun leversjukdom, hemokromatos, Hepatit C för ställningstagande till behandling/uppföljning.

 Återremiss till allmänläkare

Spesamgruppen för gastroenterologi

Detta vårdprogram berör väsentligen symtomfria patienter.

• Hepatit B/C intravenöst missbruk i anamnesen, vårdyrke (nålstick), mor-barn, hemodialys, sexuell överföring (låg risk), familjekontakter. I cirka 50% av HCV-positivitet påvisas ingen riskfaktor/smittväg
• Alkohol: kvinnor >9 standardglas/vecka, män >14 standardglas/vecka
  
  • Standardglas = 1 glas vin (12-15 cl) = 33 cl starköl = 4 cl starksprit = cirka 12 g ren alkohol

• Övervikt/diabetes (metabola syndromet) steatos/steatohepatit (NAFLD - Non Alcoholic Fatty Liver Disease)
• Hereditet vid hereditär hemokromatos, autoimmun leversjukdom, alfa-1-antitrypsinbrist (AAT-brist)
• Läkemedel, hälsokostpreparat

Isolerad bilirubinstegring

ASAT, ALAT, ALP, GT normalt.

Utredning

• Okonjugerat bilirubin
• Hb
• Retikulocyter eller haptoglobin, eventuellt LD

Annan leversjukdom i lugnt skede - mycket ovanlig orsak till isolerad bilirubinstegring.

ASAT- ALAT-stegring

ASAT-ALAT <2-3 - ALP normalt.

Utredning

• Leverstatus (ASAT, ALAT, ALP, GT, bilirubin)
• Ferritin, järnmättnad (p-järn + transferrin)
• Virusserologi hepatit B+C
• S-proteinanalys (Ig-stegring? Alfa-1-antitrypsinbrist, AAT-brist?)
• B-glukos
• Blodfetter (kol + TG)
• Längd, vikt
• Autoantikroppar: antinukleära (ANA) + glattmuskel (SMA) + mitokondrie (AMA)

ALP- GT-stegring

Huvudsakligen ALP-GT-stegring. ASAT-ALAT - bilirubin normalt eller lätt förhöjt.

Utredning

• Leverstatus (fullständigt: ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, GT, PK, albumin)
• Ultraljud lever-gallvägar-pankreas
• Blodstatus
• Virusserologi hepatit B+C
• S-proteinanayls (Ig-stegring? AAT-brist?)
• Autoantikroppar: antinukleära (ANA) + glattmuskel (SMA) + mitokondrireak (AMA)
• Eventuellt MRCP/ERCP (specialistfall)

Isolerad GT-stegring

Behöver ej vara uttryck för leversjukdom utan endast för enzyminduktion.

• Alkoholöverkonsumtion (relativt sensitivt men låg specificitet)
• Övervikt
• Farmaka (antiepileptika, Warfarin, dextropropoxifen) och hälsokostpreparat
• Hypertyreos, RA
• Efter hjärtinfarkt och stroke

Isolerad ALP-stegring

Utan samtidig GT-stegring - skelettursprung!

• Växande individ
• Fraktur i läkning
• Malignitet i skelett
• Osteomalaci

Leverpåverkan kan även föreligga vid inflammatorisk tarmsjukdom, celiaki, reumatisk sjukdom, porfyri samt vid tyreoideasjukdom.

Utredning

Generellt föreligger indikation för snabbare och mer komplett utredning vid ALP-stegring. Hos äldre ska ALP-GT-stegring väcka metastasmisstanke.

Vid låggradig transaminasstegring utan ALP-stegring och utan signifikanta symtom bör lab omkontrolleras efter 6-8 veckor och utredas vidare vid stigande värden, annars först när störningen visat sig kvarstå >6 månader.

Anamnes

Hereditet, alkohol, övriga sjukdomar, läkemedel, hälsokostpreparat, viktförändring, epidemiologi/blodtransfusioner/riskbeteende, ikterisk episod?

Blodlab

Se nyckel ovan.

Ultraljud

• Alltid vid förhöjt ALP för att påvisa fokal process i lever-pankreas eller koledokussten
• Sällan indicerat vid lätt till måttlig ASAT-ALAT-stegring men normalt ALP
• Ultraljud med kontrast – kan ofta fastställa genes till funnen fokal leverförändring

Datortomografi

• Övervägs vid inkonklusivt ultraljud

Leverbiopsi

• För gradering av diagnostiserad leversjukdom i vissa fall (PBC, AIH, PSC). Vid oklar diagnos trots labutredning om utfallet påverkar handläggningen

Fortsatt utredning

• Remiss till specialist

Steatos, ej alkoholorsakad (primärvård)

• Viktnedgång – ofta räcker 5-10 kg viktreduktion, eventuellt dietistremiss
• Optimera metabol diabeteskontroll, använd metformin vid typ 2-diabetes (dock ej vid dekompenserad cirros)
• Vid hypertriglyceridemi. Sänk blodfetter om det är indicerat ur hjärt-kärlsynpunkt. Statiner kan användas även vid måttlig transaminasstegring
• Ökad fysisk aktivitet (>30min/dag) har visats minska fettinlagring i levern även vid utebliven vikminskning och ska alltid rekommenderas
• Undvik sackaros som hämmar fettförbränning i levern

Kronisk hepatit B/C (infektions-/gastroenterologspecialist alternativt primärvård)

Kontakt med infektionsklinik Karolinska Huddinge Universitetssjukhuset med frågeställning antiviral behandling.

Alkoholleversjukdom (primärvård)

Avstå från alkohol!

Hereditär hemokromatos (specialist)

Venesectio med intensivtappning cirka 500 ml veckovis i 3-12 månader tills ferritin är cirka 30-100, därefter livslång tappning 2-6 ggr/år. Släktscreening.

Autoimmun hepatit (specialist)

Kortikossteroider/eventuellt tillägg av azathioprin.

Primär biliär cirrhos (specialist)

Eventuellt ursodeoxycholsyra. Symtomatisk behandling mot klåda (Atarax, Questran). Behandling mot osteoporos (kalk, vitamin D3).

Primär skleroserande kolangit (specialist)

Ingen specifik terapi.

a1-AT-brist - AAT-brist (specialist)

Ingen specifik terapi. Rökstopp/prevention pga ofta samtidigt förekommande lungsjukdom, även vid heterozygoti. Släktutredning.

Gilbert (primärvård)

Utgör ingen sjukdom utan en metabol rubbning utan klinisk relevans. Ingen behandling. Ingen risk för komplikationer. Inga symtom som trötthet ska förknippas med tillståndet. Lugnande besked!

NASH - Non Alcoholic SteatoHepatitis

Icke alkoholorsakad steatos kan i en liten andel (cirka 5%) progrediera till fibros-cirros. Riskpatienter är ålder >50 år, BMI >28, diabetes, hypertriglyceridemi – metabol dysfunktion.

Specifik behandling saknas. Viktnedgång, optimering av diabetes.

För diagnos krävs leverbiopsi som i dagsläget görs i utvalda fall där NASH kan misstänkas (flera riskfaktorer enligt ovan samt ASAT/ALAT >3).

Cirros

Senstadium gemensam för många kroniskt förlöpande leversjukdomar, cirros kan i sin tur kompliceras av ascites, blödningsbenägenhet pga lågt PK och trombocytopeni, encefalopati, esofagusvaricer med eventuell blödning, hepatocellulär cancer (HCC) samt portatrombos.