Vitamin B12-brist

Allmänläkare

De flesta fall av misstänkt och påvisad B12-brist handläggs i primärvården.

Remiss till specialistläkare

Vid oklarhet om hur långt utredning skall drivas.

Vidare handläggning av nydiagnostiserad gastroenterologisk sjukdom.

Återremiss till allmänläkare

Spesamgruppen för gastroenterologi

Vitamin B12 bör endast analyseras med specifik frågeställning. Vitamin B12 i serum är ett dåligt test för screening vid allmänna symtom som tex trötthet, buksmärtor, diarréer eftersom många värden hamnar i gråzon, vilket inbjuder till mer eller mindre omfattande utredningar där ofta vare sig säkerställd B12-brist eller bakomliggande sjukdom kan påvisas.

Tillstånd där vitamin B12-brist är vanlig eller kan förväntas uppstå och där behandling kan sättas in direkt

• Atrofisk gastrit
• Ventrikelresektion
• Ileumresektion/op bäckenreservoir
• Mb Crohn i terminala ileum
• Exokrin pankreasinsufficiens

Tillstånd där vitamin B12-brist ska övervägas

• Anemi särskilt makrocytär
• Polyneuropati, ataxi
• Demens
• Glossit
• Strålenterit och bakteriell tunntarmsöverväxt
• Celiaki (OBS B12-brist dock sällsynt - oftare tex folatbrist)
• Strikta veganer

1. Fastställa vitamin B12-brist

Anm. s-MMA = metylmalonat

s-Hcy = homocystein

”kliniskt tillstånd med risk för B12-brist” = autoimmun atrofisk gastrit dominerar

2. Fastställa orsaken till verifierad vitamin B12-brist

Den vanligaste orsaken är autoimmun atrofisk gastrit. Individuell bedömning av indikation för vidare utredning beroende på klinisk situation och ålder.

Hos åldrade patienter är det sällan motiverat med vidare utredning.

Hos yngre patienter är det däremot indicerat att fastställa orsak till B12-brist, då tillståndet och dess behandling oftast är livslångt.

Atrofisk gastritit

• S-pepsinogen I (lågt) och s-gastrin (högt) fastställer atrofisk korpusgastrit med hög säkerhet - kan ersätta skopi hos äldre patienter
• Gastroskopi med PAD duodenum + antrum + korpus för att fastställa atrofisk gastrit - indicerat hos yngre

Celiaki

• S-transglutaminasantikroppar (screeningprov) eller gastroskopi med tunntarmsbiopsi (fastställa starkt misstänkt celiaki)

Misstanke om Crohn eller strålenterokolit

• Ileokoloskopi

Misstanke om pankreasinsufficiens

• Pankreasamylas
• Ultraljud, datortomografi

Grav anemi

• Benmärgspunktion vid Hb <100

Schillingtest används inte längre.

Hos yngre patient, där utredning enligt ovan ej kunnat påvisa orsak till B12-brist ska diagnosen omprövas; substitutionen utsätts och s-B12 och MMA kontrolleras tex efter 1 respektive 3 år.

Intensivbehandling
Initial intensivbehandling (1mg im 3 dagar per vecka i 2-3 veckor) parenteralt indicerat vid neurologiska symtom eller s-B12 <100.

Vid anemi kan initialt substitution även med järn och folsyra behövas.

Underhållssubstitution
Substitution i första hand med tabletter (T Behepan 1 mg 1 x 1), vilket är lika säkert som injektioner. Vid utbredd tarmskada som genes, liksom vid neurologiska symtom, kan dock injektionsbehandling varje till var tredje månad vara ett alternativ.

Bedömning och kontroll av underliggande gastroenterologiskt tillstånd.

Vid autoimmun atrofisk gastrit är observans på andra autoimmuna sjukdomar - framförallt tyreoideafunktionsrubbningar - indicerat. Då föreligger även en något ökad risk för ventrikelmalignitet (adenocarcinom, carcinoid). Det kliniska värdet av endoskopisk övervakning är inte vetenskapligt dokumenterat, men kan vara aktuellt i yngre åldersgrupper och i så fall med gastroskopi cirka vart tredje år.

Obehandlad vitamin B12-brist kan leda till irreversibla psykiska och neurologiska symtom.