Höftledsartros

Allmänläkare

Utredning och medicinsk behandling.

Remiss till specialistläkare, kirurg

Remiss till ortoped vid knä- och höftledsartros

Remiss till ortoped vid knä- och höftledsartros

Spesamgruppen för ortopedi

Det typiska är belastningsrelaterad smärta, ofta en startsmärta efter sittande eller stående. Smärtan beskrivs som dov och djup och förstärks vid rörelse. Den lokaliseras i allmänhet till utsidan och framsidan av höftleden med utstrålning in mot ljumsken och därefter mot insidan och framsidan av låret mot knäleden. Mekaniska besvär med upphakningssmärtor och låsningsliknande obehag kan försvåra gångförmågan. Senare spontan vilovärk och tilltagande rörelseinskränkning.

Om standardiserad röntgenundersökning, inklusive Ahlbäckprojektioner, inte visar tecken till broskreduktion utesluts höftartrosdiagnosen.

Primär artros
Har ett varierande förlopp. Omkring 1/3 av alla patienter får så småningom så stora besvär att operation blir nödvändig medan 1/3 under en 10-årsperiod, trots måttlig och bestående funktionsinskränkning endast anger begränsad smärta. En snabb destruktion av leden med inflammatoriska inslag innebär dock en klart sämre prognos liksom bilateralt engagemang.

Sekundär artros
På grund av underutveckling, tidigare skada eller infektion ger oftast mer konstanta symtom när de väl debuterat.

Prevalensen av röntgenologiskt verifierad höftartros i en stadsbefolkning är drygt 3% i åldrarna över 55 år. Könsfördelningen är jämn och sjukdomen är bilateral i 40%.

Förekomsten av höftartros är stationär, dvs risken för denna sjukdom ökar inte.

• Generaliserad artros (tre eller flera leder) har ett hereditärt mönster, vilket dock inte övertygande demonstrerats vid isolerad höftartros
• Övervikt
• Dynamisk exponering såsom tunga lyft, gång i trappor mm
• Statisk exponering där leden låses ofta i en vriden position
• Lantbruksarbete
• Professionell dans

• Lumbal spondylos
• Lumbal spinal stenos
• Högt lumbalt diskbråck
• Prostatacancer med bäckenmetastas
• Coxit
• Arteriell insufficiens

Anamnes
Uppgift om smärta: vilovärk och belastningssmärta, gärna kvantifierat i analgetikakonsumtion, gångsträcka och hjälpmedel, samt i förekommande fall sjukskrivning

Uppgift om andra betydande sjukdomar eller behandlingar som kan innebära ökad operationsrisk

Bedömning av om patienten önskar operation (patientens mentala kapacitet och medverkan påverkar beslut och resultat)

Status
Klinisk undersökning avslöjar ett avvikande gångmönster med förkortad steglängd och belastningsfas, antalgisk hälta. Muskelhypotrofi och strukturell benförkortning är vanliga fynd. Eventuell kontraktur. Rörelseomfånget i höftleden inskränks först i rotation och därefter i frontal- och sagittalplanet (utåtrotations-, adduktions- och flexionskontraktur), men flexionen kan under lång tid vara relativt väl bevarad. Rektalpalpation vid atypisk bild.

Röntgen
Bör genomföras på ett standardiserat sätt med en frontalbild av bäckenet (höftöversikt) och en frontal- och sidobild av aktuell höft. Om dessa undersökningar är normala och misstanken på artros kvarstår bör man komplettera med sidobild i stående (Ahlbäckprojektioner).

Lab
I allmänhet inte av värde för att ställa diagnosen. SR och CRP kan tas för att utesluta vissa andra orsaker till liknande smärtor liksom urinprov.

Det är väsentligt att patienterna alltid vandrar i terapitrappan, dvs erhåller adekvat information, samt långvarig och konsekvent farmakologisk behandling, inklusive fysioterapi innan höftplastikkirurgi övervägs.

Medicinsk behandling

Igångsättningssmärtor
Patienter med enbart igångsättningssmärtor och lätt stelhet är som regel tillräckligt hjälpta av information om diagnos och sjukdomens natur samt eventuellt lätt fysikalisk behandling och rådgivning om lämplig motionsaktivitet. De bör också få ergonomisk rådgivning. Uppföljning ska ske på patientens initiativ vid ökade besvär. Det blir aldrig för sent att göra en primär höftplastik vid diagnos coxartros.

Förstahandspreparat vid farmakologisk behandling är analgetika.

Belastningssmärtor
Patienter med belastningssmärtor bör informeras om nyttan av fysisk aktivitet och betydelsen av avlastning med käpp i motstående hand, tryckabsorberande skor samt i synnerhet viktreduktion. Arbetssituationen bör penetreras för att utvärdera om arbetsbyte kan bli aktuellt. Vid frånvaro av tecken på inflammation kan paracetamol eller annat enkelt analgetikum ordineras.

Vilovärk
Blir belastningssmärtorna mer uttalade och tillkommer vilovärk kan NSAID-terapi provas under 2-4 veckor. Har denna effekt och tolereras, kan medicineringen fortsätta länge. Eljest bör kirurgisk terapi övervägas. Om patienten inte önskar bli opererad eller om medicinska kontraindikationer till operation föreligger kan smärtlindring med TNS eller akupunktur provas. Intraartikulära cortikosteroidinjektioner kan inte rekommenderas då studier visar kortvarig effekt som efter några veckor inte är överlägsen placeboeffekt.

Kirurgisk behandling

Indikationen för höftplastik är oacceptabel smärta/värk och allvarlig funktionsinskränkning med reducerad livskvalité. Diagnosen grundas även på röntgenbilden och en ledspringesänkning med mer än 50% bör krävas.

Patienterna delas in i tre prioriteringsgrupper:

Grupp 1 (15%)

• RA med svår smärta och/eller snabbt progredierande leddestruktion
• Utbytesoperation av tidigare insatt protes med snabbt progredierande bendestruktion, frakturrisk eller infektion
• Invalidiserande smärta på grund av komplikation till höftfraktur
• Patienter med svår och invalidiserande smärta/värk och kraftigt nedsatt rörlighet vid artros och nekroser
• Där förlängd väntetid medför starkt ökat hjälpbehov och försvårad rehabilitering

Grupp 2 (65%)

• Patienter som upplever besvären som oacceptabla och livskvaliteten som starkt försämrad med påverkan på arbetsförmåga eller förmåga till självständigt liv

Grupp 3 (20%)

• Som grupp 2, men där smärtorna kan fördragas med analgetika och där arbetsförmåga och ADL-funktion inte är nämnvärt påverkade

Hos unga patienter bör ledbevarande operation alltid övervägas (bäcken/femur osteotomier).

Efter operation kontrolleras patienterna efter 6 veckor med en klinisk undersökning kompletterad med lab-prover enligt protokoll gemensamt för Stockholmssjukhusen. Efter 1 år - med en röntgenundersökning och patienten ombeds då också besvara ett speciellt frågeformulär.

Revisionsplastiker och ocementerade plastiker kontrolleras ungefär vartannat år.