Lumbago-ischias - misstänkt lumbalt diskbråck

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

Primärvården utreder så långt kompetensen tillåter.

Allmänläkaren ska i allmänhet primärt handlägga, behandla och utreda lättare till måttliga besvär av lumbago-ischias.

Remiss till MR

  • Primärvården ombesörjer MR av ländrygg. I de fall där förbättring ej skett på 6-8 veckor eller om besvären förändrats med ökad neurologisk påverkan under de första 6-8 veckorna, så kan detta utgöra indikation för tidigare MR-undersökning. Likaså om smärtorna ej är tolererbara och/eller ger kraftig funktionsnedsättning kan tidigare MR-undersökning övervägas.

Remiss till specialist i ortopedi

Generellt gäller att patient inte ska remitteras till annan vårdgivare med det huvudsakliga syftet att där få remiss till MR/röntgen. Remiss bör inte skickas till flera ryggkirurgiska enheter.

Goda levnadsvanor: För att minska risken för komplikationer bör patienten avstå från att röka och dricka alkohol 4 veckor före och efter operationen. Information om vikten av att sluta röka samt hänvisning till hjälp ska återkomma genom hela vårdkedjan.

Remiss till ortoped:

  • Vid tecken på Cauda Equina-påverkan (blåspares/inkontinens, analsfinkterpares/inkontinens, genitoanal sensibilitetspåverkan) ska kontakt tas med akutklinik/ortopedkonsult utan fördröjning.
  • Vid uttalade bortfallssymtom, t.ex. total droppfot, omfattande sensibilitetsstörningar, bör halvakut remiss övervägas.
  • Vid så uttalade smärtbesvär att patienten inte kan skötas i öppenvården. Telefonkontakt rekommenderas.
  • Vid klar neurogen bensmärta och/eller neurologiska symtom >2 månader. Behov av remiss med frågeställning operation beror förstås på graden av besvär och om förbättring skett.

Remissinnehåll

  • Aktuell och eventuell tidigare smärtanamnes och förlopp
  • Eventuella neurologiska bortfall, positiv SLR (Straight Leg Raise) eller Lasegues test
  • Övriga relevanta bakgrundsfakta, mediciner och behandling
  • Röntgen- och MR-fynd

Remiss till paramedicin/rehab

Vid funktions- och/eller aktivitetsnedsättning kan fysioterapi prövas.

Allmän aktivering och tillämplig träning är ofta av godo redan tidigt. Tänk dock på att akut nervsmärta inte kan tränas bort, den måste läka ut!

Om patienten ej bedömts som operationsfall, men besvären inte går över, rekommenderas remiss till ryggrehabiliteringcentrum.

Spesamgruppen för ortopedi

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning
Diskbråck är den vanligaste orsaken till ischiassmärta.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Den kliniska bilden är viktigast. Patientens förmåga att lyfta, böja sig och vrida kroppen kan vara begränsad till följd av smärta, stelhet och neurologiska bortfall. Mycket svåra smärtor påverkar sömnen och framförallt analgetika den kognitiva funktionen (exempelvis koncentrationsförmågan).

Att tänka på utfärdande av sjukintyg
Tänk på att precisera hur smärtan och rörelseinskränkningen begränsar patientens förmåga att klara sina arbetsuppgifter.

Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Lumbago-ischias

Förkom


Specialistutlåtande till Försäkringskassan
Vid besvär i rörelseapparaten där kirurgi är uteslutet kräver Försäkringskassan ibland specialistbedömning av patienten. Husläkaren kan lämpligen vara ansvarig för sådant specialistutlåtande, tillsammans med fysioterapeut.

Symtom

Upp

Ritzopathi (vanligen L5- eller S1-syndrom), med ischiassmärta, eventuella sensibilitetsstörningar och pareser. Vanligt med initial ryggsmärta och sekundär ischiassmärta.

Nervrot L4 L5 S1
Myotom Quadriceps (knäextension) Extensor hallucis longus (stortåextension) Gastrocnemius (Plantarflexion av fot)
Dermatom Lårets framsida, underbenets fram och insida Utsida lår, utsida, framsida underben, fotryggen Lårets och underbenets baksida, utsidan av foten
Reflex Patellar - Achilles

Riskfaktorer

Upp
  • Tunga lyft i kombination med vridning av bålen
  • Helkroppsvibrationer
  • Rökning

Utredning

Upp

Positiv SLR-test är starkt korrelerad till förekomst av diskbråck, särskilt om positiv korsad SLR-test föreligger.

Slätröntgen är sällan indicerad vid primär lumbago-ischiasdiagnostik (diskbråck). Vid remissfall enligt ovan, bör i normalfallet en MR vara gjord via allmänläkarens försorg, om inte annat överenskommits med mottagande ortoped, t.ex. vid akuta fall. Enbart CT bör inte användas vid diskbråcksdiagnostik. CT-myelografi kan vara enda möjligheten för patienter med pacemaker eller andra inopererade stimulatorer. Dock bör dylik remiss utfärdas av sjukhusanknuten ortoped.

Behandling

Upp

Konservativ behandling

Genomföres alltid initialt såvida ej cauda equina-syndrom föreligger. Konservativ behandling innebär fysioterapi med stabilitets- och aktivitetsträning, TNS samt farmakologisk behandling. Eventuellt droppfotsskena efter ortopedkontakt. Paracetamol i kombination med NSAID ger ofta lindring. Om svår nervsmärta kan även preparat mot neuropatisk smärta ges (t.ex. Gabapentin). Opioder bör undvikas.

Kirurgisk behandling

Vid bestående (mer än 2-3 månader) svåra symtom ska kirurgi övervägas.

Allmänna indikationer för kirurgisk behandling:

  • Akut operation: Cauda equina-syndrom
  • Elektiv operation:
    • A. Uttalad smärta i benet och med utbredning enligt nervrotsdistributionen
    • B. Utebliven effekt av icke-kirurgisk behandling
    • C. Radiologisk verifikation med bekräftelse av klinisk nivå och sida

Prognos

Naturalförlopp, farmaka och regimråd medför att cirka 80% av patienterna förbättras inom 8 veckor. Vissa studier har rapporterat att 90–95% av patienterna upplever sig återställda inom ett år utan operation.

Cirka 75% blir bra eller klart förbättrade i bensmärtan efter operation. Ryggsmärtan har något sämre resultat. Domningar och pareser tar ofta lång tid, upp till 1-1½ år att förbättras.

Kirurgi ger snabbare förbättring av smärta och funktion än icke-kirurgisk behandling men efter ett år är resultaten efter kirurgisk behandling jämförbara med icke-kirurgisk behandling (i de studier som finns har det dock funnits en stor överflyttning av patienter från icke-kirurgisk behandling till kirurgisk behandling varför resultaten bör tolkas med försiktighet).

Operationsresultaten är sämre hos patienter med kronisk ryggsmärta och där ryggsmärtan är svårare än bensmärtan.

Psykiska störningar innebär stor risk för sämre resultat vid diskbråckskirurgi. Operationsresultaten är mera beroende av patientselektionen än operationstekniken.

Om dokumentet: Lumbago-ischias - misstänkt lumbalt diskbråck

Författare:
Peter Elkan, överläkare och Ulric Willers, överläkare, Ortopedkliniken, Södersjukhuset
Reviderat:
Hans Möller, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Kadir Kakili, specialist i allmänmedicin, Doktor Kom Hem, 2019
Publicerat:
Januari 1997
Uppdaterat:
Juni 2019