Lumbago-ischias - misstänkt lumbalt diskbråck

Allmänläkare

Primärvården utreder så långt kompetensen tillåter.

Allmänläkaren ska i allmänhet primärt handlägga, behandla och utreda lättare till måttliga besvär av lumbago-ischias.

Remiss till MRT

Primärvården ombesörjer MRT av ländrygg i de fall där förbättring ej skett på 6-8veckor

• om ortoped redan är inkopplad, bör denne kontaktas för att bedöma behovet av eventuell MR

• eller om besvären förändrats med ökande neurologi under de första 6-8 veckorna så kan detta utgöra indikation för tidigare MR undersökning

Remiss till specialistläkare, ortoped

Generellt gäller att patient inte ska inte remitteras till annan vårdgivare med det huvudsakliga syftet att där få remiss till MR/röntgen. Remiss bör inte skickas till flera ryggkirurgiska enheter.

Remiss till ortoped:

1. Vid tecken på Cauda Equina-påverkan (blåspares/inkontinens, analsfinkterpares/inkontinens, genitoanal sensibilitetspåverkan) akut kontakt med akutklinik/ortopedkonsult.
2. Vid uttalade bortfallssymtom, tex total droppfot, omfattande sensibilitetsstörningar, bör halvakut remiss övervägas. Telefonkontakt rekommenderas.
3. Vid så uttalade smärtbesvär att patienten inte kan skötas i öppenvården. Telefonkontakt rekommenderas.
4. Vid klar neurogen bensmärta och/eller neurologiska symtom >2-3 månader. Om uttalade besvär snabbare.

Vid 1-3 ombesörjes MRT enligt överenskommelse med mottagande klinik. För det allra mesta är det underlättande om undersökningen utförs snarast.

Remiss till paramedicin/rehab

Vid funktions- och/eller aktivitetsnedsättning kan fysikalisk terapi prövas.

Allmän aktivering och tillämplig träning är ofta av godo redan tidigt. Tänk dock på att akut nervsmärta inte kan tränas bort, den måste läka ut! OMT-utbildad sjukgymnast (sök via Vårdguiden) har ofta större erfarenhet av denna typ av patienter.

Om patienten ej bedömts som operationsfall, men besvären inte går över, rekommenderas remiss till ryggrehabiliteringcentrum.

Spesamgruppen för ortopedi

Ritzopathi (vanligen L5- eller S1-syndrom), med ischiassmärta , eventuella sensibilitetsstörningar och pareser. Vanligt med initial ryggsmärta och sekundär ischiassmärta.

• Tunga lyft i kombination med vridning av bålen
• Helkroppsvibrationer
• Rökning

Positiv SLR-test är starkt korrelerad till förekomst av diskbråck, särskilt gäller detta så kallad korsad positiv SLR-test.

Slätröntgen är sällan indicerad vid primär lumbago-ischiasdiagnostik (diskbråck). Vid remissfall enligt ovan, skall i normalfallet en MR vara gjord via allmänläkarens försorg, om inte annat överenskommits med mottagande ortoped, tex vid akuta fall. Enbart CT bör inte användas vid dikbråcksdiagnostik. CT-myelografi kan vara enda möjligheten för patienter med pacemaker, eller andra inopererade stimulatorer. Dock bör dylik remiss utfärdas av sjukhusanknuten ortoped.

Konservativ behandling genomföres alltid initialt såvida ej cauda equina-syndrom föreligger. Konservativ behandling innebär sjukgymnastik med stabilitets- och aktivitetsträning (inkl traktion) TNS samt farmakologisk behandling. Eventuellt droppfotsskena efter ortopedkontakt.

Kirurgisk behandling
Vid bestående (mer än 2-3 månader) svåra symtom skall kirurgi övervägas.

Allmänna indikationer för kirurgisk behandling:

• Akut operation: Cauda equina-syndrom
• Elektiv operation:
  
  • A. Uttalad smärta i benet och med utbredning enligt nervrotsdistributionen
  • B. Utebliven effekt av 2-3 månaders konservativ behandling
  • C. Radiologisk verifikation med bekräftelse av klinisk nivå och sida

Prognos
Cirka 75% blir bra eller klart förbättrade i bensmärtan efter operation. Ryggsmärtan har något sämre resultat. Domningar och pareser tar ofta lång tid, upp till 1-1½ år att förbättras.

Efter ett år är resultaten efter kirurgisk behandling bättre än efter konservativ behandling. Efter fyra år ingen skillnad mellan patienter som behandlats konservativt respektive operativt.

Operationsresultaten sämre hos patienter med kronisk ryggsmärta och där ryggsmärtan är svårare än bensmärtan.

Psykiska störningar innebär stor risk för sämre resultat vid diskbråckskirurgi. Operationsresultaten är mera beroende av patientselektionen än operationstekniken.