Långvarig icke-malign smärta

Definition

Med ”långvarig smärta” menas smärttillstånd som pågår i >3 månader, alternativt längre än normal läkningstid efter en skada.

Symtom

Medicinska, psykologiska, sociala, omgivnings- och personlighetsmässiga förhållanden bidrar på ett komplext sätt till smärtupplevelse och beteende. Smärtbeskrivningar i ord och kroppsspråk formas av tid, samhälle och personliga sociokulturella omständigheter. Patienter med skiftande socio-kulturell bakgrund beskriver sin värk och smärta och dess konsekvenser på så olika sätt trots att de har liknande åkommor. I mångkulturell vård bör man använda professionell tolk men även då kan missas i överföringen av innebörden av ord och icke-verbal kommunikation.

Psykisk ohälsa, sömnstörning, låg tilltro till egen förmåga och katastroftänkande kan försvåra smärtupplevelsen. Arbetsmiljö/livssituation kan vara en riskfaktor: till exempel otillfredsställelse, stress, bristande möjlighet att påverka arbetet. Rädsla för allvarlig malign smärta.

Undvikande av fritidsaktiviteter, socialt umgänge och arbete på grund av smärta kan leda till en negativ spiral av sociala konsekvenser som endast delvis kan förklaras av smärtan i sig.

Patienter med långvariga smärttillstånd rapporterar ofta mycket låg livskvalitet. Patienternas förväntningar på åtgärder och läkarnas fokus på somatik och/eller psykologi till utredningar och behandlingar som skapar ytterligare oro och ängslan.

Handläggning vid behandling

• Syftar till förbättrad funktion och livskvalitet, samt om möjligt minskad smärtintensitet. Smärtfrihet är sällan ett realistiskt behandlingsmål.
• Uppmana till fysisk aktivitet och försök upprätthålla arbetsgraden.
• Farmakologisk behandling har oftast begränsat värde. Sätt upp konkreta behandlingsmål som följs upp. Avsluta behandling om målen inte nås.
• Behandling och uppföljning av sömnstörning och/eller samsjuklighet i form psykisk ohälsa (alternativt på specialiserad psykiatri) och drog/alkoholberoende.

Långvarig smärta kräver helhetssyn i bedömning, utredning och behandling. Framgång förutsätter regelmässigt att flera professioner samverkar. Teamarbete har naturlig del i vården.

Att utreda eventuell bakomliggande sjukdom, göra en smärtanalys och inte minst det pedagogiskt mycket viktiga i att informera patienten om tillståndet och lämplig behandling görs till stor del av läkare.

Både behandling och rehabilitering i övrigt utförs till dominerande del av andra vårdprofessioner.

Egenvård

Fysisk aktivitet är centralt i behandlingen, se FaR nedan. Även andra komplementära metoder (såsom TENS och akupunktur) har vetenskapligt stöd. Så kallat ”passiva” behandlingar bör inte användas annat än genomtänkt i ett sammanhang som även innehåller delar där patienten är aktiv.

FaR vid Smärta (generellt)

Indikation

Fysisk aktivitet kan ge direkt smärtlindrande effekt både under och efter arbete. Fysisk aktivitet kan även ge förbättrad prestationsförmåga, förbättra stämningsläge, minska stresskänslighet och förbättra sömn vilket ger positiva effekter på smärtsituationen.

Kontraindikation

Akut smärta. Försiktighet vid högintensiv träning vid vissa smärttillstånd, till exempel fibromyalgi.

Ordination

Regelbunden konditions- och uthållighetsträning minst 10 minuter/dag, gärna betydligt längre. Starta på låg intensitet och öka både tid och intensitet långsamt. Målsättningen bör vara 30 minuter av måttlig intensitet 3-5 ggr/vecka.

Typ av aktivitet beror på underliggande smärttillstånd och fysisk prestationsförmåga. Lämpliga aktiviteter är promenad, stavgång, joggning, cykling, simning, gympa, vattengympa.

FYSS: Långvarig smärta (pdf)

FYSS: Whiplash (pdf)

eFyss: Långvariga rygg- och nackbesvär

FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare

Läkemedelsbehandling

Läkemedel utgör en mindre del av behandlingen vid långvarig icke cancerrelaterad smärta. Effekten är ofta begränsad och biverkningar är vanliga. All läkemedelsbehandling av smärta ska utvärderas. Behandlingen ska avslutas om man efter tillräcklig prövotid och dosjustering inte uppnått meningsfulla mål i form av minskad smärta/ökad funktion, eller om effekten avtar.

Vid vissa muskuloskeletala degenerativa tillstånd kan långvarig analgetikabehandling vara indicerad. Ibland kan COX-hämmare ge en minskad smärtupplevelse och förbättrad funktion. Kombination med paracetamol kan övervägas. Vid utebliven positiv effekt bör läkemedelsbehandling avslutas. Låg dos, behandling under kortare perioder och läkemedel vid behov snarare en regelbundet, kan minsk mängden läkemedel och därmed risken för biverkningar.

Opioider har endast undantagsvis en plats vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta. Bestående smärtlindrande effekt av opioider är ovanlig och risken för biverkningar är stor.

Vid artrossmärta

• Fysisk aktivitet är basbehandling vid artros
• Hälsosamma levnadsvanor
• Anpassad handledd träning i kombination med utbildning. Rekommendation enligt Fyss. Överväg FaR.
• Viktreduktion vid behov eftersom övervikt förvärrar smärta vid artros
• Rökstopp

I första hand och vid behov under korta perioder COX-hämmare:

• Naproxen 250-500 mg per dygn
• Ibuprofen 400-1200 mg per dygn
• Vid ökad risk för gastrointestinala biverkningar: Celecoxib max 200 mg per dygn
• Vid ökad risk för systembiverkningar av perorala COX-hämmare: ketoprofen gel (Orudis, Siduro)

Försiktighet vid behandling med COX-hämmare hos äldre, som ofta har nedsatt njurfunktion och hjärt-kärlsjukdomar.

Obs: Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra (ASA). Vid lågdos-ASA-behandling, kombinera med annan COX-hämmare.

Försiktighet vid behandling med COX-hämmare hos äldre, som ofta har nedsatt njurfunktion och hjärt-kärlsjukdomar. Smärta hos äldre i Kloka listan.

Ulkusprofylax vid medicinering med COX-hämmare/ASA bör endast ges till patienter med tidigare ulkussjukdom Ulkusprofylax vid medicinering med COX-hämmare/ASA bör endast ges till patienter med tidigare ulkussjukdom - Janusinfo.

I andra hand, under korta perioder, kan vid behov kombineras med COX-hämmare enligt ovan:

• Paracetamol max 4 g/dygn till yngre och max 3 g/dygn hos äldre
  

Om behandling enligt ovan under cirka två veckor inte medför någon positiv effekt kan behandlingsförsöket avslutas.

Vid nociplastisk smärta

Hälsosamma levnadsvanor

Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt eFyss: Rygg- och nackbesvär (långvariga). Överväg FaR. Konditions- och styrketräning kan minska smärtan och öka funktionen.

Nociplastisk smärta beskriver ett tillstånd med förändrad nociception utan vare sig pågående vävnadsskada, eller skada eller sjukdom i nervsystemet. Läkemedelsbehandling är sällan framgångsrik vid nociplastisk smärta och evidens för specifik läkemedelsbehandling saknas i stort. Den evidens som finns avser fibromyalgi

Fibromyalgi

Amitriptylin. Stor klinisk erfarenhet finns för behandling med lågdos TCA vid långvarigt smärttillstånd av okänd orsak. Kan förbättra sömnkvaliteten.

Se vårdprogram Långvarig neuropatisk smärta

Opioider

Opioider utgör undantagsbehandling vid långvarig icke cancerrelaterad smärta. Behandlingen har betydande risker och är sällan varaktigt framgångsrik. Samtliga opioidpreparat inklusive kodein medför risk för beroende.

Se vårdprogram Opioidbehandling vid långvarig icke cancerrelaterad smärta

För klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ), se Janusinfo: Smärtlindring

Att tänka på vid sjukskrivning

Passiv sjukskrivning och icke medicinskt motiverade (förnyade) utredningar kan förstärka smärttillståndet.

Patient, sjukvård, arbetsgivare och Försäkringskassan bör samverka kring arbetsåtergång, anpassade arbetsuppgifter eller beslut om avslutande av anställning.

Längre sjukskrivning bör kopplas till aktiva åtgärder i form av rehabiliteringsutredning, arbetsplatsbesök, ergonomisk anpassning och/eller arbetsträning.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Arbetsförmågan skall värderas efter sex månaders sjukskrivning i förhållande till den reguljära arbetsmarknaden. Tiden kan förlängas om det finns en plan för återgång till ordinarie heltidsarbete inom ytterligare sex månader. För arbetssökande gäller bedömning av arbetsförmåga i förhållande till den reguljära arbetsmarknaden från första sjukskrivningsdagen.

Mall för bedömning av aktivitetsförmåga (pdf) Pdf, 33 kB. är tänkt som ett hjälpmedel för läkaren i sin bedömning. Lika viktig är en noggrann smärtanalys med smärtanamnes, smärtskattning/-teckning och klinisk undersökning.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Sjukskrivning bör alltid vara kopplad till aktiva arbetsgivaråtgärder i form av funktionsutredning, funktionshöjande åtgärder, regelbundna arbetsplatsbesök, arbetsanpassning, arbetsträning eller utbildning.

Rekommenderad tid för sjukskrivning

Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Långvarig smärta i rörelseorganen inklusive fibromyalgi

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för smärta och reumatiska sjukdomar (Janusinfo)

Läkemedel vid långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlings­rekommendation (Läkemedelsverket)

Vårdförlopp Smärta – långvarig, hos vuxna (Nationellt kliniskt kunskapsstod)

Utbildning: Långvarig smärta - för all vårdpersonal utanför VGR (vgregion.se)