Migrän hos vuxna

Definition

Migrän

• Migrän är en primär, episodisk huvudvärksform som karaktäriseras av olika kombinationer av neurologiska, gastrointestinala och autonoma symtom.
  
• Delas in i migrän med och utan aura.
  

Många migränpatienter har även spänningshuvudvärk.

Kronisk migrän

• Huvudvärk mer än 15 dagar per månad varav minst 8 dagar med typisk migrän i mer än 3 månader. Huvudvärksdagbok rekommenderas.
  
• Detta tillstånd utvecklas över lång tid, oftast flera år.
  

Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk orsakat av högfrekvent analgetikabruk måste alltid övervägas och behandlas i dessa fall.

Epidemiologi

• Kan debutera i småbarnsåren
  
• Lika vanligt hos pojkar som flickor till puberteten, därefter är migrän vanligare hos flickor och vuxna kvinnor
  
• Hos flertalet debuterar migränen i tonåren upp till 40-årsåldern
  
• Migrändebut efter 50 år är ovanlig
  
• Migränen mildras och kan även försvinna efter klimakteriet
  
• Ettårsprevalensen för migrän är 8 % för män och 16 % för kvinnor
  
• Migrän med aura utgör 10–20 %

Etiologi

• Över 50 % av migränpatienterna har förstagradssläktingar med migrän
  
• Migrän påverkas av förändringar i östrogennivåerna vid menstruation och ägglossning, förändras under graviditet, mildras ofta efter klimakteriet
  
• Några sällsynta former av monogenetiska migränsyndrom finns identifierade idag
  

Patofysiologi:

• Migrän är en neurovaskulär huvudvärk.
  
• Blodkärlen både i hjärnhinnor och extracerebralt påverkas under ett migränanfall med aktivering av den trigeminovaskulära reflexen vilket leder till frisättning av CGRP (calcitonin gene-related peptide) från trigeminusnerven. Resultatet blir vasodilatation och sensitisering av smärtreceptorerna, därav den pulserande smärtan.
• Man vet inte vad som orsakar aktiveringen av det trigeminovaskulära systemet, till exempel hur fasta, sömnbrist eller alkohol kan provocera migränanfall. Studier har visat att ett område i hypothalamus och övre hjärnstammen (nära locus coeruleus) är aktiverat under ett migränanfall.

Utlösande faktorer

• För lite/för mycket sömn
  
• Oregelbundna måltider/fasta
  
• Alkohol
  
• Svängningarna av östrogennivåer (vid menstruation, ovulation)
  
• Preventivmedel som innehåller östrogen kan förvärra migrän
  
• Stress (efteråt)
  
• Vissa födoämnen (choklad, grönmögelost)
  

Symtom

Migrän kännetecknas av:

• återkommande huvudvärk i attacker som varar 4-72 timmar och däremellan besvärsfrihet.
  
• prodromalfas som ofta föregår huvudvärksfasen
  
• återhämtningsfas med bland annat uttalad trötthet efterföljer huvudvärksfasen.

Typiskt för migränhuvudvärk:

• Unilateral lokalisation
  
• Pulserande/bultande värk av måttlig till svår intensitet
  
• Försämring av fysisk aktivitet
  
• Illamående/kräkning samt ljus- och ljudkänslighet
  
• En del migränanfall kräver sängläge och för många hindras arbete och fritid
  
• Hos 10-20 procent föregås huvudvärksanfallen av aura
  
• Alla komponenter förekommer inte vid alla anfall och en del har lindrigare besvär
  
• Ett fåtal har så kallad migränekvivalent med enbart aura med typisk duration, gradvis utveckling och symtomvandring utan efterföljande huvudvärk

Anamnes

Låt patienten först beskriva sina besvär och komplettera sedan med lämpliga frågor så att de uppgifter som behövs för diagnos samlas in.

• När började huvudvärken, hur många gånger har den kommit, hur ofta kommer den och hur länge pågår den?
  
• Finns det några utlösande eller försämrande faktorer?
  
• Kommer den främst på eftermiddag/kväll, natt, eller vid ledigheter/helg?
  
• Finns det några associerade symtom (illamående/kräkning, ljus-/ljud skygghet)?
  
• Hur påverkas värken av vanlig fysisk aktivitet som att gå i trappor?
  
• Vad är det för tidsförlopp (stationära besvär, progress, periodicitet)?
  
• Var sitter den (i halva huvudet, växlar sida, eller sitter hjässan, occipitalt)?
  
• Vilken smärtkaraktär (molande, bultande, skärande)?
  
• Hur svår är värken (mild, måttlig, svår)?
  
• Hur påverkas arbete/fritid av huvudvärken?
  
• Förekommer aura?

Migrändagbok/huvudvärkdagbok är ett viktigt hjälpmedel för kartläggning och uppföljning.

Tidigare sjukhistoria, medicinering (p-piller) och socialt är också mycket viktigt.

Status

• Neurologstatus
  
• Hjärtauskultation, blodtryck
  
• Palpömhet över muskler i nacken eller nackstelhet
  
• Palpömhet över käkleder, gapförmåga
  
• Palpömhet över temporalisartärer
  
• Eventuell synkontroll (eller föreslå kontroll hos optikern)
  

Handläggning vid utredning

• Om symtomen är typiska och neurologiskt status är normalt behövs i regel ingen neurologisk specialistbedömning.
  
• I atypiska fall rekommenderas specialistbedömning och utredning.

Laboratorieprover

Vid typisk anamnes och normalt status krävs inga labbprover.

Vid försämring med ökad anfallsfrekvens överväg:
Hb, SR, CRP, TSH, HbA1c för uteslutande av samsjuklighet

Bilddiagnostik

• Om symtomen är typiska och neurologiskt status är normalt behövs i regel ingen neuroradiologisk undersökning

Undersökningar

• Avgörs av vilken huvudvärksform som misstänks

Diagnoskriterier

Modifierade enligt International Headache Society, 3 edition, Cephalalgia 2018 volym 38(1):1-211 DOI: 10.1177/0333102417738202

Migrän utan aura

1. Minst 5 attacker enligt B-D
   
2. Huvudvärk som varar 4-72 timmar (obehandlad eller efter otillfredsställande behandling)
   
3. Huvudvärk med åtminstone två av följande karakteristika:
   • Unilateral
     
   • Pulserande
     
   • Måttlig eller svår intensitet
     
   • Förvärras vid gång i trappor eller liknande lätt fysisk aktivitet
     
4. Minst ett av följande under huvudvärken:
   
   • Illamående och/eller kräkning
     
   • Både ljus- och ljudkänslighet
     
5. Annan neurologisk sjukdom utesluten genom anamnes, somatiskt och neurologiskt status och där så erfordras lämplig kompletterande utredning

Migrän med aura

1. Minst 2 attacker enligt B
   
2. Minst 3 av 4:
   1. Ett eller flera helt reversibla aurasymtom som tecken på fokal cerebral dysfunktion:
      
      • Auran kan vara visuell, sensorisk eller motorisk och kan involvera tal.
        
      • En och samma patient kan ha flera aura typer.
        
      • Vanligast är visuella aura särskilt flimmerskotom. Det typiska är att patienten ser blinkande ljus och/eller lysande sicksacklinjer och/eller svarta fläckar i ett eller båda synfälten, som gradvis ökar.
        
      • Unilaterala parestesier och/eller domningar (särskilt kring munnen och i en hand).
        
      • Afasi eller annan talstörning.
        
      • Andra neurologiska symtom förekommer men kräver närmare neurologisk utredning.
        
   2. Minst ett av aurasymtomen utvecklas gradvis under loppet av minst 5 minuter. Om det är två eller fler aurasymtom så kommer de i tur och ordning - inte samtidigt.
      
   3. Auraduration < 60 minuter.
      
   4. Huvudvärk följer inom 60 minuter från det auran upphört, kan vara mild och ospecifik och till och med saknas (så kallad migränekvivalent).
      
3. Annan neurologisk sjukdom utesluts genom anamnes, allmänt somatiskt och neurologisk statusundersökning och där så erfordras lämplig kompletterande undersökning, till exempel datortomografi av skallen.

Kronisk migrän

• Tidigare känd migrän med eller utan aura
  
• Mer än 15 huvudvärksdagar per månad
  
• Varav minst 8 med typisk migränhuvudvärk (med eller utan aura)
• Under minst 3 månader enligt Huvudvärksdagboken
  

Differentialdiagnoser

• Spänningshuvudvärk
  
• Cervikogen huvudvärk
  
• Läkemedelsrelaterad huvudvärk (överanvändning av analgetika speciellt kombinationsmedel och dagligt intag av triptaner vid migrän, biverkan av andra läkemedel)
  
• Käkpressning/tandgnissling
  
• Ansträngningshuvudvärk
  
• Kluster (Hortons) huvudvärk
  
• TIA/tromboembolisk stroke / intrakraniellt hematom / subarachnoidalblödning / subduralhematom / kärldissektion / temporalisarterit
  
• Idiopatisk intrakraniell hypertension
  
• Postpunktionell huvudvärk
  
• Intrakraniella infektioner och andra icke-infektiösa inflammatoriska sjukdomar
  
• Tumor cerebri
  
• Internmedicinska sjukdomar som ger hypoxi, kolsyreretention, hypoglykemi, njurdialys
  
• Akut glaukom

Spänningshuvudvärk och/eller migrän?

• Det är vanligt att samma patient lider av både spänningshuvudvärk och migrän.
  
• Det är extra viktigt att patienten lär sig särskilja dessa olika anfall då migränbehandling med triptan är ineffektiv för spänningshuvudvärk. Här är en huvudvärksdagbok bra.
  
• Spänningshuvudvärk har egna behandlingsstrategier.

Handläggning vid behandling

Huvudvärksdagbok kan hjälpa för att:

• klargöra typ av samtidig annan huvudvärksform
  
• kartlägga utlösande faktorer (undvik uppenbara migränframkallande faktorer), livsstilråd
  
• utvärdera behandling.

Behandlingsmål

• En informerad patient, information kring triggerfaktorer, livsstilsanpassning
  
• Anfallskupering, behövs byte av administrationsform
  
• Behövs tillägg av förebyggande icke-farmakologisk och farmakologisk behandling

Misstänkt kronisk migrän enligt huvudvärksdagbok

• Remiss till neurolog
  

Egenvård

• Undvik utlösande faktorer.
  
• Ibland kan vila, mörker och tystnad räcka som anfallskuperande åtgärd.
  
• Ett flertal söker sällan läkare. De har ställt sin egen diagnos och klarar sig med receptfria läkemedel.
  
• Efter diagnosbekräftelse och behandlingsråd hos läkare kan många återgå i egenvård.
  

Levnadsvanor

• Regelbundna sömnvanor och födointag, samt träning
  
• Undvik rökning speciellt vid migrän med aura och samtidigt p-piller

Rehabilitering

Fysioterapeut: Tilläggseffekter kan uppnås genom att kombinera farmakologisk och icke-farmakologisk behandling. Val av behandling görs utifrån anamnes, undersökningsfynd och resonemang mellan behandlare och patient.

• Genomgång av copingstrategier. Lära sig avslappningsteknik att använda regelbundet i vardagen.
  
• Motivera till regelbunden pulshöjande (aerob) fysisk träning. Det finns ett linjärt samband mellan låg fysisk aktivitetsnivå och högre huvudvärksfrekvens.
• Akupunktur, har i några studier visat profylaktisk effekt mot migrän. Dock låg studiekvalitet. I en Cochranerapport (2016) anges att äkta akupunktur är något mer effektivt än shamakupunktur. RCT visade minskat antal dagar med migrän på 3,9 vs 2,2 (sham), och antal anfall med 2,3 vs 1,6 (sham) 17–20 veckor efter påbörjad akupunkturbehandling hos patienter med migrän utan aura.

Behandling med mindfulnessbaserad stressreduktion:

• Minskade ej förekomst av huvudvärk
  
• Minskade handikapp, ökade livskvaliteten och medförde mindre depressiva symtom efter 36 veckor

Läkemedelsbehandling

Anfallsbehandling/terapitrappa

• I första hand provas effektivast möjliga anfallsbehandling ut.
  
• Läkemedlen ska tas så tidigt som möjligt under anfallet vid första säkra tecken på migrän. Dosen ska också vara tillräckligt stor.
  
• Man börjar alltid med enklast tänkbara läkemedel eftersom de flesta migränanfall är milda till en början (så kallad step-wise care). Om en akutbehandling ger dålig effekt prövas nästa behandlingssteg.
  
• Terapistegen kan också användas så att man testar vilken behandling som är lämpligast för en viss individ. Man provar varje behandlingssteg på minst 2 anfall (så kallad stratified care).

Steg 1: Undvik migränutlösande faktorer

Detta steg är ofta underskattat.

Grunden är en djupintervju av patientens situation hemma och på arbetet/i skolan:

• Kartlägg möjliga migränframkallande faktorer
  
• Arbetsmiljön, arbetsställning och muskelspänningar behöver belysas
  
• Övergången från anspänning och stress till vila utlöser ofta migrän
  
• Anamnesen är här det första steget i behandlingen
  
• Ta hjälp av huvudvärksdagbok

Steg 2: Behandling av lätta medelsvåra anfall

• ASA, paracetamol, NSAID och eventuell kombination med metoklopramid vid illamående

Steg 3: Svåra anfall (när NSAID och metoklopramid inte är tillräckligt)

• Triptaner
  

Triptaner verkar i huvudsak perifert på 5-HT1B/1D-receptorer på trigeminusnervens ändslut intill blodkärlen och direkt på blodkärlen. De verkar kärlsammandragande och hämmar neurogen inflammation.

Vanligaste biverkningar är bröstsmärtor, tryck över bröstet, tyngdkänsla i olika delar av kroppen, yrsel, domningar och dåsighet.

Det finns flera olika triptaner. I första hand använd Sumatriptan men vid utebliven effekt kan annan triptan förskrivs då det finns individuella skillnader.

Profylax

• Övervägs vid tre eller fler behandlingskrävande anfall per månad, särskilt om anfallen trots behandling blir långdragna och inkräktar på arbete och socialt liv.
  Den anfallsförebyggande effekten för nedanstående alternativ är väsentligen likvärdig men kan variera från individ till individ.
  

Den anfallsförebyggande effekten för nedanstående alternativ är väsentligen likvärdig men kan variera från individ till individ.

Att tänka på vid sjukskrivning

Observera samsjuklighet.

Rekommendera patienten (där man förvänta > 10 korta sjukperioder under ett år) att söka särskilt högriskskydd för befrielse från karensdag vid upprepad korttidsfrånvaro och arbetsgivare får ersättning för hela sjuklönekostnaden från Försäkringskassan. Personen med migrän bör ha dokumenterat hög korttidsfrånvaro hos sin arbetsgivare p.g.a. migrän.

Särskilt högriskskydd (Försäkringskassan)

Att tänka på utfärdande av sjukintyg

Överväg rehabilitering, byte av arbetsuppgifter eller omskolning till annat arbete.
Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Migrän

• Återbesök för uppföljning av akutbehandling och/eller profylaxbehandling.
  
• Vid profylaxbehandling: kontroll av hjärta, puls samt blodtryck.
  
• Genomgång av förd huvudvärksdagbok:
  • Anfallsregistrering, svårighetsgrad
    
  • Läkemedelsintag
    
  • Effekt av medicin
    
  • Eventuell påverkan på arbete, hemsysslor eller sociala aktiviteter
    
• Om inte förstahandsprofylaktiskt medel (Kloka Listan) fungerar, testa minst 2 andra förebyggande preparat i adekvat dos och adekvat tidsperiod (se Janusinfo). Överväg icke-farmakologisk hjälp. Därefter kan remiss till neurolog för övervägas. Vid kronisk migrän kan onabotulinumtoxin A (Botox) alternativt CGRP- antikroppar (finns flera olika preparat att välja) via neurolog bli aktuellt.
  

• Återkommande huvudvärk
  Huvudvärk dagligen (eller nästan) beror ofta på migrän och samtidig spänningshuvudvärk. Återkommande anfall kan leda till överanvändning av analgetika och som komplikation orsaka kronisk daglig huvudvärk = läkemedelsöveranvändningshuvudvärk (enkla analgetika liksom triptan).
• Risk för stroke
  Migränrelaterat hjärninfarkt är sällsynt.
  Störst ökad risk hos unga kvinnor med migrän med aura i kombination med rökning och p-piller. Därför bör kombinationen undvikas.
• Negativa konsekvenser för arbete, familj och socialt umgänge.