Opioidbehandling

Epidemiologi

Epidemiologiska studier visar att liberal förskrivning till många patientgrupper har betydande risker inkluderande beroendeutveckling och dödsfall.

Stödet för en bibehållen smärtlindrande effekt vid långtidsbehandling med opioider vid icke malign smärta är svagt.

Riskfaktorer

Långtidsbehandling med opioid av patient yngre än 50 år med icke cancerrelaterad smärta betraktas som problematisk och bör ske endast efter bedömning av smärtspecialist.

Psykisk ohälsa, exempelvis depression,ångestsjukdom och ADHD, är vanligt vid långvarig smärta och utgör en ökad risk både för opiodförskrivning och problem relaterade till denna. Vid förekomst av sådan samsjuklighet betraktas opioidanvändning som problematisk. Optimal farmakologisk och ickefarmakologisk behandling av aktuell psykiatrisk samsjuklighet är sannolikt en mycket viktig faktor för möjlighet till framgångsrik smärtbehandling. Samtidig behandling med opioid och bensodiazepiner bör undvikas. Behandlingen av den psykiatriska samsjukligheten sköts i regel inte av smärtspecialist.

Beroendeproblematik (aktiv, tidigare eller i herediteten) utgör en ökad risk både för opioidförskrivning i sig och för utveckling av problematisk opioidanvändning. Smärtspecialist bör konsulteras vid långtidsbehandling med opioid i denna situation.

Vid hög dosering (motsvarande 90 mg morfinekvivalenter per dygn eller mer) betraktas opioidanvändningen som problematisk vilket motiverar bedömning av smärtspecialist.

Användningen bör även betraktas som problematisk om något inträffar som inte ligger inom överenskomna ramar. Problem avseende effekt, biverkningar, compliance, eller nytillkomna symtom ska leda till ny bedömning av ändamålsenligheten i en pågående opioidbehandling.

Symtom

Behandlingsförsök med opioider vid långvarig icke cancerrelaterad smärta kan övervägas vid lokaliserad smärta med rimligt underlag i form av objektivt påvisbar somatisk sjukdom i selekterade fall när övrig rimlig etiologiskt riktad och symtomatisk behandling prövats.

Handläggning vid behandling

Den läkare som ordinerar en opioidbehandling har (oavsett behandlingstidens längd) det fortsatta behandlingsansvaret tills detta överlämnats till en kollega. En behandlingsplan ska finnas (ref LMV). Man bör alltid informera patienten om hur långvarig en opioidbehandling avses vara och även dokumentera denna plan i journalföring.

Den absoluta majoriteten av alla opioidbehandlingar utgörs av kortvarig behandling vid akut smärta/akuta skador. Det är viktigt att både patient och eventuella senare vårdgivare har information om vilken bedömning och behandlingsplan som fanns vid en tidigare opioidförskrivning.

Lägsta möjliga dos eftersträvas. Tilläggsbehandling med laxantia för att motverka gastrointestinala biverkningar är regel.

Långtidsbehandling med motsvarande upp till 40 mg morfinekvivalenter per dygn betraktas som låg dos, >40 mg <90 mg betraktas som medelhög dos, och dosering från 90 mg per dygn och uppåt anses som hög dos. Ingen skillnad görs mellan ”svaga” och ”starka” opioider. En okomplicerad användning av låga och medelhöga doser bör i sin helhet kunna hanteras inom primärvården eller av organspecialist.

Börja med korta förskrivningsintervall på maximalt en månad. Förskrivning ska endast ske i anslutning till ett läkarbesök under tiden då dosen titreras. Vid stabil behandling kan recept skrivas efter dokumenterad direktkontakt per telefon med läkare eller sjuksköterska. All förskrivning av opioider till en patient ska ske från en och samma vårdenhet. Parallell förskrivning från annan vårdgivare får inte förekomma. Vid stabil långtidsbehandling ska återbesök hos behandlande läkare ske minst en gång om året. Kortare återbesöksintervall är oftast lämpligt.

Dosökning under perioder av ökad smärtintensitet rekommenderas inte. Ett sådant förfarande medför lätt dosökning över tid. Utebliven effekt eller toleransutveckling (ökad dos för bibehållen effekt eller minskad effekt av bibehållen dos) motiverar att behandlingen avslutas. Dosökning eller preparatbyte leder sällan till varaktig framgång.

Akut smärta och dess förlängning

En problematisk opioidanvändning är sannolikt ofta följden av en behandling av akut, eller till synes akut smärta. Vid akut smärta, exempelvis postoperativt, kan opioidbehandling i flertalet fall avslutas inom tre till fem dygn.

Efter större vävnadstrauma, såsom stor kirurgi eller omfattande frakturer, kan det efter specifikt övervägande vara rimligt med opioidbehandling under högst 6 veckor i syfte att underlätta rehabilitering. Man ska då vara medveten om att det redan efter ett par veckors behandling förefaller ske en ökning av sannolikheten att opioidbehandlingen blir varaktig trots att den skada som orsakade smärtan läkt, något som sannolikt är kopplat till opioiders beroendeskapande egenskaper.

Vid adekvat behandling av akut smärta behövs ingen nedtrappning för att undvika abstinens. Nedtrappningen styrs naturligt av den minskade smärtan som följer med läkningsprocessen av den aktuella skadan.

Ökad fysisk aktivitetsnivå, exempelvis mobilisering efter en operation gynnar endogen smärthämning vilket kan bidra till minskad smärta. Den akuta skadediagnosen motiverar inte i sig långtidsbehandling med opioid.

Målet för långtidsbehandling med opioid vid icke cancerrelaterad smärta är att uppnå förbättrad funktion och livskvalitet. Inför långtidsbehandling ska konkreta och mätbara mål avseende önskad funktionsvinst anges och dokumenteras i samråd med patienten. Fortsatt behandling är motiverad endast om patienten når dessa funktionsmål. Sänkt smärtintensitet utan effekt på funktion är kopplat till långsiktigt dåligt behandlingsresultat. Behandlingen ska utvärderas avseende måluppfyllelse, smärtintensitet, biverkningar samt följsamhet avseende läkemedelsförbrukning.

Om behandlingsmålen inte nås ska behandlingen avslutas. Dossänkning med 10-20 procent en eller två gånger per vecka är en lämplig takt. Tillfälligt ökad smärta under nedtrappning är vanligt och utgör i sig inte skäl att avbryta en befogad nedtrappning.

Nedtrappning och utsättning av opioider kräver i regel inte specialistinsats. Vid behov kan smärtspecialist eller beroendespecialist konsulteras.

Överväg eventuell påverkan på hormonspegel (huvudsakligen sänkta nivåer av könshormoner) vid långtidsbehandling. Risken ökar sannolikt vid högre doser.

Vid väl inställd behandling med långverkande opioid utan subjektiv kognitiv påverkan är uppmärksamhet och reaktionsförmåga vid bilkörning inte påverkat av behandlingen. Information gällande detta åligger behandlande läkare men bilkörning sker på patientens ansvar.