Willis-Ekbom Disease - restless legs

Vårdnivå/remiss

Upp

Allmänläkare

  • Diagnostik
  • Ge information om Restless legs (RLS), symtom och rådgivning
  • Åtgärda förvärrande/utlösande faktorer
  • Ordination av farmaka (levodopa, dopaminagonist eller alpha-2-deltaligander) där så behövs
  • Uppföljning av behandlingseffekt och biverkningar

Remiss till neurolog

Vid:

  • Oklar diagnos - uppfyller inte kriterier (se nedan)
  • Otillfredsställande effekt av att åtgärda förvärrande faktorer, icke-farmakologiska åtgärder och dopaminerga medel eller alpha-2-delta-ligander eller svåra biverkningar av dessa
  • Misstanke om augmentation

Remissinnehåll

  • Anamnes
  • Genomförd utredning med resultat
  • Genomförda behandlingsförsök, utfall

Återremiss till allmänläkare

Remissinnehåll

  • Nuvarande behandling
  • Behov av speciella kontroller, se under rubrik Uppföljning
  • Åtgärder vid behandlingssvikt
Spesamgruppen för neurologi

Symtom

Upp

Samtliga fyra nedanstående kriterier krävs för diagnosen primär RLS enligt diagnoskriterierna:

  1. Ett starkt behov av att röra på benen, vanligen men inte alltid, associerat med – eller upplevt orsakat av – obehagliga känselförnimmelser i benen.
  2. Rörelsebehovet och/eller de obehagliga känselförnimmelserna börjar vid eller förvärras av vila och inaktivitet såsom att sitta eller ligga.
  3. Rörelsebehovet och/eller associerat sensoriskt obehag lindras delvis eller helt av rörelser såsom att gå eller stretcha, åtminstone så länge aktiviteten pågår.
  4. Rörelsebehovet och/eller de obehagliga känselförnimmelserna som uppkommer i vila eller inaktivitet är värre på kvällen eller under natten (eller förekommer bara kvälls- och nattetid).

Ovanstående symtom är inte enbart en följd av någon annan medicinsk eller beteendemässig orsak, såsom venös stas, muskelvärk, artrit, benkramper, obehag i vissa kroppsställningar eller vanemässigt vickande på fötterna.

Fyra kliniska karakteristika stödjer diagnosen när de finns, men krävs ej för diagnos:

  • Positiv familjehistoria
  • God lindring av dopaminerga läkemedel (åtminstone initialt)
  • Ökad förekomst av periodiska benrörelser
  • Avsaknad av uttalad dagtrötthet

Ibland kan symtom även förekomma i armarna. Sänkt livskvalitet på grund av sömnbrist och sekundär depression är inte ovanligt i svårare fall.

Epidemiologi

Upp

Primär RLS förekommer hos 1,9-4,6% av befolkningen, men symtom förenliga med RLS finns hos upp till 15%. RLS beskrevs nog första gången av Thomas Willis på 1600-talet, men mer systematiskt av neurologen Karl-Axel Ekbom som 1945 skrev sin avhandling om sjukdomen. Den kallas även Willis-Ekboms sjukdom.

RLS kan dels vara primär och är då ofta dominant ärftlig, dels sekundär till andra sjukdomar eller läkemedelsbiverkan.

Primär RLS startar ofta i 30-40-årsåldern och progredierar långsamt och oregelbundet med bättre och sämre perioder. Prevalensen ökar med stigande ålder. I högre åldrar är de sekundära formerna vanligare.

Patofysiologi

Till största del okänd, men mycket talar för en störd funktion i dopaminerga bansystem i CNS, bland annat den positiva effekten av dopaminerga läkemedel.

Järn kan också vara inblandat. Järn är en kofaktor för tyrosinhydroxylas som är det hastighetsbegränsande enzymet i dopaminsyntesen och järnbrist ökar risken för RLS. Det finns också behandlingsstudier som talar för positiv effekt av järn, dock inte konklusiva.

Riskfaktorer

Upp

Primär RLS ofta dominant ärftlig.

Orsaker till sekundär RLS/förvärrande faktorer

Exponering för läkemedel såsom:

  • Neuroleptika (dopaminantagonister)
  • Antidepressiva
  • Antihistaminer
  • Litium

Andra faktorer

  • Rökning
  • Koffein
  • Överkonsumtion av alkohol
  • Graviditet (trefaldigt ökad risk)
  • Uremi
  • Järnbrist
  • Polyneuropati (t.ex. på grund av diabetes, alkoholmissbruk, B12-brist)
  • Parkinsons sjukdom

Differentialdiagnos

Upp
  • Polyneuropati med domningar i benen (mer ytligt lokaliserad till själva huden) som inte uppfyller diagnoskriterier för RLS
  • Cirkulatorisk insufficiens i benen. OBS! här förvärras symtomen tvärtom av att gå
  • Lumbal spinal stenos (Claudicatio spinalis). OBS! här förvärras symtomen tvärtom av att gå
  • Myelopati
  • Radikulopati
  • Akatisi vid neuroleptikabehandling
  • Nattliga vadkramper
  • Sensoriska obehag av varicer

Utredning

Upp

Anamnes baserad på diagnoskriterier och inriktad mot andra symtom talande för differentialdiagnoser samt förvärrande faktorer ovan. Vid primär RLS ska neurologiskt status vara normalt. Man kan fokusera på undersökning av sensoriska och motoriska funktioner (ytlig sensibilitet för beröring, stick, temperatur och vibrationssinne, gång på tå och hälar för skattning av grov kraft, senreflexer och Babinskis tecken.

Laborationer

Basal laboratorieutredning omfattar kreatinin, urinsticka, Hb, ferritin, B12/folsyra, P-glukos och HbA1C. Vid misstanke om polyneuropati görs en utredning avseende detta med utvidgat labstatus och eventuell elektrofysiologi.

Behandling

Upp

Första steget är att om möjligt åtgärda/behandla utlösande/förvärrande faktorer, se ovan.

Icke-farmakologiska åtgärder som kompressionsstrumpor, regelbundna sömnvanor och lagom grad av fysisk träning rekommenderas, baserat på erfarenhet och låg risk för bieffekter snarare än stark evidens.

Dopaminerga läkemedel har symtomatisk effekt både vid primär och vid sekundär RLS. Den symtomatiska nyttan ska vägas mot riskerna för augmentation och andra bieffekter på kort och lång sikt. Alpha-2-deltaligander är ett alternativ. Augmentation är ett vanligt fenomen som innebär att behandlingen förvärrar tillståndet så att det återkommer kraftigare och tidigare när medicineffekten går ur. Augmentation är mest känt vid dopaminerg behandling. Om man har fått effekt på en dosnivå men senare behöver öka eller ta dosen tidigare på dagen ska man misstänka augmentation.

Läkemedel

L-dopa som är prekursor till dopamin används traditionellt. Dessa preparat är inte registrerade på indikationen RLS och dokumentation i form av kontrollerade studier är sparsam, men den beprövade erfarenheten är stor. Det finns en påtaglig risk för augmentation, upp till 70%, varför regelbunden behandling inte rekommenderas. Förslagsvis kan 50-100 mg L-dopa ges till kvällen och vid behov upprepad dos under natten några gånger per vecka.

Dopaminagonister: Pramipexol (0,18-0,54 mg till natten), ropinirol (0,25-2 mg till natten) samt rotigotin (plåster 2 mg, utanför förmånen på indikationen RLS) är registrerade för behandling av måttlig till svår RLS. De kliniska prövningar som låg till grund för registrering av dessa agonister utgörs i huvudsak av korttidsstudier. Biverkningar är illamående, kräkningar, sedation och för plåsterberedning även hudreaktioner. På lång sikt finns vid dopaminerg behandling betydande risk för augmentation och impulskontrollstörningar. Impulskontrollstörningar innefattar spelberoende, shoppingberoende, sexmissbruk, och hyperfagi och uppmärksammades först hos patienter med Parkinsons sjukdom, där högre doser används, men är vanliga (cirka 10%) även vid RLS. Innan behandling med dopaminagonist påbörjas bör patienten informeras om risken för dessa biverkningar och om det redan föreligger impulskontrollstörning bör man avstå. De äldre agonisterna bromokriptin (Pravidel) och kabergolin (Cabaser) är ergotderivat med risk för fibrotiska biverkningar och ska därför inte användas.

Alpha-2-deltaligander: Gabapentin (800–2400 mg/dygn) kan också vara effektivt både för primära symtom och för sömnkvalitet. Gabapentin är inte registrerade på indikationen RLS.

Järn: Enstaka studier har visat lindring av RLS med järnbehandling vid lågt till normalt ferritin, men i meta-analyser dras slutsatsen att det finns otillräckligt stöd för att avgöra om järnbehandling är gynnsam vid RLS. Vid ferritin <75 mikrogram/l finns visst stöd för ökad risk för augmentation av dopaminerga medel. Baserat på detta svaga stöd kan i enskilda fall med lågt till normalt ferritin (<50 mikrogram/l) järnbehandling övervägas. Man ska inte behandla med järn utan att kontrollera järnstatus och om järnbehandling väljs bör S-ferritin kontrolleras igen efter 3-4 månaders peroral behandling. Om s-ferritin då är över cirka 75 mikrogram/l ska man sluta med järnsubstitution om man inte har en påvisad pågående orsak till järnbrist. Om symtomen återkommer kan det bli aktuellt med återinsättning, men fortsatta kontroller under behandlingen är nödvändiga. Järn kan vara toxiskt och behandling är associerad med obstipation och buksmärtor.

Se också Rekommendationer för behandling av restless legs på Janusinfo.

Kloka Listan 2018

Uppföljning

Upp

Vid farmakologisk behandling ska effekt och eventuella biverkningar följas upp. Man måste vara observant för tendenser till dosökning utöver ordinerad dos, som kan vara uttryck för läkemedelsutlöst förvärring av tillståndet. Beakta sömnbrist, impulskontrollstörningar och depression. Impulskontrollstörningar och andra biverkningar behöver inte uppkomma tidigt efter insättning av läkemedel, därför behöver man fortsätta följa även de patienter som rapporterar god effekt.

Om dokumentet: Willis-Ekbom Disease - restless legs

Författare:
Olof Sydow, docent, överläkare, Neurologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
Reviderat:
Anders C Johansson, överläkare, Tema Neuro, Karolinska Universitetssjukhuset, 2018
Granskat av:
Esbjörn Bergman, specialist i allmänmedicin, Boo vårdcentral, Karin Lodin, specialist i allmänmedicin, Älvsjö vårdcentral, Hedda Aguero Eklund, specialist i allmänmedicin, Aleris Husläkarmottagning Stureplan
Kloka Listan 2018:
Se under rubrik Behandling i vårdprogrammet
Publicerat:
Maj 2010
Uppdaterat:
September 2018