Migrän

Allmänläkare

• Bekräftelse av diagnosen enligt IHS-kriterier (se "Symtom" - Diagnostiska kriterier)
• Ge information om migrän, dess utlösande faktorer och icke-farmakologisk behandling
• Ordination av farmaka för akutbehandling (receptfria eller ej)
• Ställningstagande till profylax
• Uppföljning av given behandling

Remiss till neurologmottagning

Vid:

• Oklar diagnos - fyller ej IHS-migränkriterier
• Otillfredsställande effekt eller svåra biverkningar av rekommenderad behandling
• Misstänkt analgetikainducerad huvudvärk när medicinomställning eller avgiftning inte lyckats
• Samtidig annan sjukdom eller medicinering som kan komplicera behandlingen

Remiss till akutmottagning

Endast vid oklara, atypiska eller terapiresistenta besvär enligt nedan.

Återremiss/svar till allmänläkare

Flertalet patienter med migrän kan återgå till sin husläkare. De får vid specialistkonsultationen rekommendationer om för dem anpassad behandlingsstrategi som sedan kan skötas av ordinarie läkare.

Spesamgruppen för neurologi

Egenvård
Ett flertal söker aldrig läkare. De har ställt sin egen diagnos och klarar sig med receptfria läkemedel.

Efter diagnos och behandlingsråd kan många återgå i egenvård.

Migrän kännetecknas av återkommande huvudvärk i attacker som varar 4-72 timmar och dessemellan besvärsfrihet. Hos små barn kan attackerna vara kortare, ända ned till 30 minuter.

Typiskt för migränhuvudvärk är unilateral lokalisation, pulserande/bultande värk av måttlig eller svår intensitet, försämring av fysisk aktivitet, illamående/kräkning samt ljus- och ljudkänslighet.

En del migränanfall kräver sängläge och för många hindras arbete och fritid. Hos 10-20% föregås huvudvärksanfallen av aura. Alla komponenter förekommer inte vid alla anfall och en del har lindrigare besvär. Ett fåtal har så kallad migränekvivalent som avser aura med typisk duration, gradvis utveckling och symtomvandring utan efterföljande huvudvärk.

Diagnostiska kriterier för migrän

Modifierade enligt International Headache Society, 2:a upplagan, 2004.

Migrän utan aura

A. Minst 5 attacker enligt B-D.

B. Huvudvärk som varar 4-72 timmar (obehandlad eller efter otillfredsställande behandling).

C. Huvudvärk med åtminstone två av följande karakteristika:

1. Unilateral
2. Pulserande
3. Måttlig eller svår intensitet
4. Förvärras vid gång i trappor eller liknande fysisk aktivitet

D. Minst ett av följande under huvudvärken:

1. Illamående och/eller kräkning
2. Både ljus- och ljudkänslighet

E. Annan neurologisk sjukdom utesluten genom anamnes, somatiskt och neurologiskt status och där så erfordras lämplig kompletterande utredning.

Migrän med aura

A. Minst 2 attacker enligt B.

B. Minst 3 av 4:

1. Ett eller flera helt reversibla aurasymtom som tecken på fokal cerebral dysfunktion:

• Homonyma synstörningar, så kallat flimmerskotom
• Unilaterala parestesier och/eller domningar (särskilt kring munnen och i en hand)
• Unilateral svaghet
• Afasi eller annan talstörning

2. Minst ett av aurasymtomen utvecklas gradvis under loppet av minst 4 minuter. Om det är två eller fler aurasymtom kommer de i tur och ordning - ej samtidigt.

3. Auraduration <60 minuter.

4. Huvudvärk följer inom 60 minuter från det auran upphört (kan vara mild och ospecifik och tom saknas (så kallad migränekvivalent).

C. Annan neurologisk sjukdom utesluts genom anamnes, allmänt somatiskt och neurologisk statusundersökning och där så erfordras lämplig kompletterande undersökning, tex datortomografi av skallen.

Patofysiologi

Migrän beskrivs numera som neurovaskulär huvudvärk. Under huvudvärksfasen aktiveras det så kallade trigeminovaskulära systemet vilket ger en vidgning av meningeala och andra extracerebrala blodkärl och en sensitisering av smärtreceptorerna i kärlväggen. Frisättning av den vasoaktiva peptiden calcitonin gene-related peptide (CGRP) från trigeminusnerven bidrar både till vasodilatation och sensitisering av smärtreceptorer, därav den pulserande smärtan.

Man vet inte vad som orsakar aktiveringen av det trigeminovskulära systemet, tex hur fasta, sömnbrist eller alkohol kan provocera migränanfall. Studier med PET (positronemissionstomografi) under migrän har visat att det finns ett område i hjärnstammen nära locus coeruleus som är aktiverat under migränanfall. Man tror idag att det är från detta område som migränanfall triggas och att området skulle kunna vara en ‘migrängenerator’. Just detta område är involverat i kontrollen av blodkärlstonus i hjärnan.

Det finns också andra centralnervösa komponenter vid migrän. Under auran sker en nedsättning av cirkulation och metabolism i synbark, känselbark m fl områden i hjärnan.

Det finns en genetisk predisposition för migrän men ärftlighetsgången är ännu inte klarlagd varken för migrän med aura eller migrän utan aura. Vid en ovanlig variant av migrän - familjär hemiplegisk migrän - har ett par genlokus, bla CACNA1A-genen som styr funktionen av en Ca-kanal i hjärnan, upptäckts.

Migränprovocerande faktorer

• För lite/för mycket sömn
• Oregelbundna måltider/fasta
• Alkohol
• Sjunkande östrogennivåer (vid menstruation, ovulation, tablettfria dagar vid p-piller-användning)
• Stress (efteråt)
• Vissa födoämnen (choklad, grönmögelost)

Prognos

• Ofta god
• 1/3 av pojkar med barnmigrän läker ut i vuxen ålder
• 2/3 av kvinnorna har ökade besvär vid mens. Kan förvärras under klimakteriet. Läker oftast ut efter klimakteriet
• Migrän utan aura förbättras i allmänhet under graviditet. Migrän med aura kan debutera under graviditet

Kan debutera i småbarnsåren. Lika vanligt hos pojkar som flickor till puberteten, därefter är migrän vanligare hos flickor och vuxna kvinnor. Hos flertalet debuterar migränen i tonåren upp till 40-årsåldern. Migrändebut efter 50 år är ovanlig. Migränen går ofta över efter klimakteriet.

Ettårsprevalensen för migrän är 8% för män och 16% för kvinnor.

Se migränprovocerande faktorer under "Symtom".

• Spänningshuvudvärk
• Hortons huvudvärk
• Läkemedelsrelaterad huvudvärk (överanvändning av analgetika speciellt kombinationsmedel och ergotamin vid migrän, biverkan av andra läkemedel)
• TIA/tromboembolisk stroke / intrakraniellt hematom / subarachnoidalblödning / subduralhematom / kärldissektion / temporalisarterit
• Idiopatisk intrakraniell hypertension
• Postpunktionell huvudvärk
• Intrakraniella infektioner och andra icke-infektiösa inflammatoriska sjukdomar
• Tumor cerebri
• Hypoxi, kolsyreretention, hypoglykemi, njurdialys
• Cervikogen huvudvärk, akut glaukom

Anamnes
Låt patienten först beskriva sina besvär och komplettera sedan med lämpliga frågor så att de uppgifter som behövs för diagnos samlas in.

• När började huvudvärken, hur många gånger har den kommit, hur ofta kommer den och hur länge pågår den?
• Finns det några utlösande eller försämrande faktorer?
• Finns det några associerade symtom (illamående/kräkning, ljus-/ljudskygghet)?
• Hur påverkas värken av vanlig fysisk aktivitet som att gå i trappor?
• Vad är det för tidsförlopp (stationära besvär, progress, periodicitet)?
• Var sitter den (i halva huvudet, växlar sida)?
• Vilken smärtkaraktär (molande, bultande, skärande)?
• Hur svår är värken (mild, måttlig, svår)?
• Hur påverkas arbete/fritid av migränen?
• Förekommer aura?

Migrändagbok är ett viktigt hjälpmedel både vid första besök och uppföljning.

Tidigare sjukhistoria, medicinering (p-piller) och socialt är också mycket viktigt.

Status
Somatiskt och neurologiskt status.

Specialistbedömning
I atypiska fall rekommenderas specialistbedömning och utredning.

Behandlingen anges här i form av en terapitrappa, där
steg 1-2 är icke-farmakologiska,
steg 3-7 akut behandling av migränanfall
steg 8 farmakologisk profylax.

För all behandling av migrän gäller att betingelserna i miljön skall vara så goda som möjligt enligt steg 1 och steg 2 nedan.

Farmakologisk behandling

Vid farmakologisk behandling rekommenderas i första hand att effektivast möjliga akutbehandling provas ut och att läkemedlen tas så tidigt som möjligt under anfallet. A och O vid medicinering är att den skall sättas in vid första säkra tecken på migrän. Dosen skall också vara tillräckligt stor.

Terapistegen kan användas vid enskilda anfall, så att man alltid börjar med enklast tänkbara läkemedel, eftersom de flesta migränanfall är milda till en början (så kallad step-wise care). Om en akutbehandling ger dålig effekt prövas nästa behandlingssteg.

Terapistegen kan också användas så att man testar vilken behandling som är lämpligast för en viss individ. Man provar varje behandlingssteg på minst 2 anfall (så kallad stratified care).

Profylax

Om patienten har frekventa anfall (minst 3 handikappande migrändagar per månad) och om effekten av akutbehandling är otillfredsställande kan profylax övervägas. Profylax kan ges parallellt med steg 4-7, se nedan. ß-blockerare kan sättas in och följas upp i primärvården.

Se också "Rekommendationer för behandling av migrän" på Janusinfo.

Terapitrappa

Steg 1: Undvika migränutlösande faktorer
Detta steg är ofta underskattat. Grunden är en djupintervju där patientens situation hemma och på arbetet/i skolan kartläggs samt möjliga migränframkallande faktorer. Arbetsmiljön, arbetsställning och muskelspänningar behöver belysas. Övergången mellan intensivt arbete och vila utlöser ofta migrän. Anamnesen är här det första steget i behandlingen.

Steg 2: Vila i mörkt tyst och svalt rum
2/3 bättras av sömn.

Steg 3: Lätta anfall (receptfria läkemedel)

• acetylsalicylsyra (ASA) (Magnecyl 750-1000 mg) eller paracetamol (Alvedon 750-1000 mg) med eller utan koffein
• ibuprofen (200-400 mg), andra receptfria NSAID

Steg 4: Medelsvåra anfall (receptbelagda NSAID-preparat)

• naproxen (Naproxen) 750 mg + vid behov ytterligare 250-500 mg peroralt eller rektalt
• diklofenak 50-100 mg peroralt, rektalt eller intramuskulärt

Steg 5: Medelsvåra eller svåra anfall/anfall med illamående

• metoklopramid (Primperan) 10-20 mg peroralt eller rektalt i kombination med ASA, paracetamol eller annan NSAID
• ASA eller paracetamol i kombination med dextropropoxifen eller kodein (bör ej användas vid mer än ett migränanfall per vecka)

Steg 6: Svåra anfall (när NSAIDs och metoklopramid ej är tillräckligt)

• Triptaner (finns även receptfria alternativ i liten förpackning som tablett eller nässpray)
• Ergotamin/dihydroergotamin

Triptaner

Triptaner verkar i huvudsak perifert på 5-HT_1B/1D-receptorer på trigeminusnervens ändslut intill blodkärlen och direkt på blodkärlen. De verkar kärlsammandragande postsynaptiskt och hämmar neurogen inflammation presynaptiskt genom att blockera frisättning av tachykininer i trigeminusnervens nervändslut vid blodkärlen.

Naratriptan, rizatriptan och zolmitriptan når också in i centrala nervsystemet, vilket också kan ha betydelse för deras effekt på migrän. Imigran givet med subkutan injektion har snabbast effekt.

Triptanerna har sinsemellan likartad effekt- och biverkningsprofil men det finns smärre skillnader. Naramig har längre halveringtid och ger därmed något lägre risk för migränåterfall inom 24 timmar men maximal effekt kommer först efter cirka 4 timmar. Rizatriptan (Maxalt) interagerar med propranolol men ej med övriga ß-blockerare. Halverad dos (5 mg) rekommenderas vid samtidig propranololbehandling.

Triptaner ska ej ges

• vid hjärtkärlsjukdom:
• under pågående aura
• vid osäker diagnos
• i kombination med ergotamin eller andra triptaner

Begränsad läkemedelsförmån

Förstahandsval av triptaner för vuxna är generiskt sumatriptan som tablett 50 mg eller 100 mg (Kloka Listan). Generiskt sumatriptan berättigar i regel till full läkemedelsförmån. Vissa generika är uteslutna från förmån på grund av högre pris (mer än 10 kronor per tablett). Framgår i receptmodulen.

Övriga triptaner och andra beredningsformer (subkutan injektion, suppositorier, nässprej) för vuxna har begränsad läkemedelsförmån och är andrahandsval. Först när generiskt sumatriptan inte haft tillräcklig effekt, givit biverkningar eller av andra skäl är olämpligt berättigar övriga triptaner och beredningar till full förmån. Imigran Novum är inte förmånsberättigat ens som andrahandsval.

För barn och ungdomar under 18 år är Imigran nässpray förstahandsval (Kloka Listan) om inte analgetika eller NSAID-preparat hjälper och berättigar till full läkemedelsförmån.

Steg 7 Svåra anfall med illamående/otillräcklig effekt/återfall

• Triptan + naproxen
• Triptan + metoklopramid

Ergotamin (Cafergot, Anervan) har längre biologisk tillgänglighet än triptanerna och kan vara aktuellt för patienter med glesa men långdragna anfall (>1 dygn). Risk för beroende och abstinenshuvudvärk vid bruk två eller fler gånger per vecka.

Profylax

Övervägs vid tre eller fler anfall per månad, särskilt om anfallen trots behandling blir långdragna och inkräktar på arbete och socialt liv

ß-blockerare (förstahandsmedel)

Kan skötas via primärvården.

1. propranolol (Inderal Retard 80-160 mg på morgonen eller Propranolol
   40 mg x 3)
2. metoprolol (Metoprolol Hexal Retard, Seloken ZOC) 100-200 mg/d

Behandlingen trappas upp, bibehålls i åtminstone 3 månader och trappas sedan ut.
Kontraindicerat vid astma. Risk för impotens, minskad fysisk prestationsförmåga och sömnstörningar. Målet med profylax är att uppnå minst 50% reduktion av antalet anfall. Migrändagbok krävs för att följa effekten.

Om inte ß-blockare fungerar, rekommenderas neurologkontakt för diskussion om annan profylax, tex pizotifen (Sandomigrin) eller topiramat (Topimax).

Alternativa metoder

Akupunktur, lära sig avslappningsteknik hos sjukgymnast att använda regelbundet i vardagen. Kognitiv beteendeterapi kan också prövas men är mindre väl dokumenterat i studier.

• Återbesök för uppföljning av akutbehandling och profylax
• Kontroll av hjärta, perifer cirkulation, puls samt blodtryck
• Genomgång av förd huvudvärkskalender:
  • anfallsregistrering, svårighetsgrad (0-4, där 4 är mycket svår intensitet)
  • läkemedelsintag
  • effekt av medicin
  • eventuell påverkan på arbete, hemsysslor eller sociala aktiviteter

Migränrelaterat stroke är mycket ovanligt. Viss ökad risk hos unga kvinnor med migrän med aura särskilt om de röker och använder p-piller.

Täta migränanfall kan leda till överanvändning av analgetika och som komplikation orsaka kronisk daglig huvudvärk ("tabletthuvudvärk").

Negativa konsekvenser för arbete, familj och socialt umgänge.