Restless legs (RLS)

Allmänläkare

Diagnostik

Ge information om Restless legs (RLS), symtom och rådgivning

Ordination av farmaka där så behövs

Uppföljning av given behandling

Remiss till neurolog

Vid:

• Oklar diagnos - uppfyller inte kriterier (se nedan)
• Otillfredsställande effekt eller svåra biverkningar av rekommenderad behandling

Återremiss till allmänläkare

Spesamgruppen för neurologi

Obehagliga sensationer såsom krypningar (parestesier/dysestesier) och/eller smärtor djupt inne i benen, framför allt underbenen. I svårare fall kan symtom även förekomma i armarna. Symtomen stör sömnen och lindras av att röra på sig (”night walkers”). Sänkt livskvalitet pga sömnbrist med dagtrötthet och sekundär depression är inte ovanligt i svårare fall och sömnbristen kan vara det symtom som patienten lider av mest.

Ofrivilliga rörelser i benen under sömnen (periodic limb movements during sleep, (PLMS) är associerat till RLS. Dessa bidrar också till sömnstörning.

Diagnostiska kriterier

Ett starkt behov av att röra på benen, vanligen åtföljt eller orsakat av obehagliga känselförnimmelser i benen.

Rörelsebehovet och/eller de obehagliga känselförnimmelserna:

• börjar eller förvärras av vila och inaktivitet
• lindras av rörelser
• är värre på kvällen eller under natten.

Prevalens

Restless legs är ett vanligt tillstånd (prevalens 5-15%) där flertalet fall sannolikt går odiagnostiserade. En orsak till detta är att sjukdomen ofta är så lindrig att patienten inte söker läkare.

Många fall blir troligen också feldiagnostiserade: symtomen är ganska diffusa och kan lätt förväxlas med andra tillstånd.

Sjukdomen startar ofta i 30-40 års ålder och progredierar långsamt och oregelbundet med bättre och sämre perioder.

Prevalensen ökar med stigande ålder och i högre åldrar är de sekundära formerna vanligare.

Patofysiologi

Till största del okänd, men mycket talar för en störd funktion i dopaminerga bansystem i CNS, bland annat den positiva effekten av dopaminerga läkemedel.

Järn kan också vara inblandat. Järn är en kofaktor för tyrosinhydroxylas som är det hastighetsbegränsande enzymet i dopaminsyntesen och järnbrist ökar risken för RLS.

Primär RLS ofta dominant ärftlig.

Sekundär RLS vanligare vid:

• uremi
• järnbrist
• polyneuropati, (t ex på grund av diabetes, alkoholmissbruk, B12-brist)
• Parkinsons sjukdom
• graviditet (trefaldigt ökad risk)

Restless legs kan förstärkas eller utlösas av vissa läkemedel, framförallt:

• neuroleptika (dopaminantagonister)
• antidepressiva
• antihistaminer

Restless legs kan förvärras av:

• rökning
• koffein
• överkonsumtion av alkohol

• Polyneuropati med domningar i benen (mer ytligt lokaliserad, till själva huden) som inte uppfyller diagnoskriterier enligt ovan.
• Claudicatio. OBS! här förvärras symtomen tvärtom av att gå
• Lumbal spinal stenos (Claudicatio spinalis). OBS! här förvärras symtomen tvärtom av att gå
• Akatisi vid neuroleptikabehandling
• Nattliga vadkramper
• Sensoriska obehag av varicer

Vid primär RLS skall neurologiskt status vara normalt. Man kan fokusera på polyneuropatistatus med undersökning av sensoriska och motoriska funktioner (ytlig sensibilitet för beröring och stick, vibrationssinne, gång på tå och hälar för skattning av grov kraft samt reflexstatus, framförallt patellar- och achillesreflexer).

Se också bilaga: Skattningsskala (IRLS) för att gradera symtomens svårighetsgrad.

Laborationer

Basal laboratorieutredning omfattar kreatinin, urinsticka, Hb, ferritin, B12/folsyra, P-glukos och HbA1C. (Vid misstanke om polyneuropati görs en sådan utredning med utvidgat labstatus och ev elektrofysiologi.)

Primär RLS

Information och rådgivning vara tillräckligt i lindriga fall. Nästa steg blir intermittent behandling med L-dopa i lågdos. Vid måttlig till svår RLS prövas dopaminagonister eller gabapentin (se nedan). Se också  Behandlingsrekommendation från Läkemedelsverket.

Sekundär RLS

Grundsjukdomen ska om möjligt behandlas.

Läkemedel

Det finns studier som visat positiv effekt av behandling med järn intravenöst vid primär RLS och järnbrist, men resultaten är inte entydiga.

Dopaminerga läkemedel har symtomatisk effekt vid både primär och sekundär RLS.

En intressant observation är att RLS sekundär till uremi lindras av transplantation men inte av dialys.

 L-dopa

(Madopark, Sinemet samt synonymer) som är prekursor till dopamin används traditionellt. Dessa preparat är inte registrerade på indikationen RLS och dokumentationen i form av kontrollerade studier är sparsam, men behandlingen anses evidensbaserad.

Det finns en påtaglig risk för augmentation (symtomförstärkning med behov av dosintag tidigare på dagen) varför regelbunden behandling inte rekommenderas. Förslagsvis kan man ge 50-100 mg L-dopa en timme före sänggående och vid behov upprepad dos under natten några gånger per vecka.

Dopaminagonister

De nyare agonisterna pramipexol, ropinirol (Requip, Adartrel, 0,25-2 mg till kvällen) samt rotigotin (Neupro, plåster 2 mg) är registrerade för behandling av måttlig till svår RLS. Det finns en signifikant risk för augmentation även för dopaminagonisterna. På senare år har man blivit alltmer uppmärksam på impulskontrollstörningar (ICD) som biverkan till behandling med dopaminagonister. De vanligaste varianterna är spelberoende, shoppingberoende, hypersexualitet och hyperfagi. Sådana biverkningar uppmärksammades först vid behandling av Parkinsons sjukdom, där högre doser används, men är vanliga (cirka 10 %) även vid behandling av RLS. Innan behandling påbörjas bör patienten informeras om risken för de här biverkningarna och helt avstå om anamnes på spelberoende redan finns.

De äldre agonisterna bromokriptin (Pravidel) och kabergolin (Cabaser) är ergotderivat med risk för fibrotiska biverkningar och ska därför inte användas.

Antiepileptika

Gabapentin är effektivt i dosen 800-2400 mg/dygn både för primära symtom och för sömnkvalitet. Vid RLS sekundär till polyneuropati med samtidiga neuropatiska smärtor kan gabapentin användas som förstandsbehandling.

I en jämförande studie mellan ropinirol och gabapentin var effekten likvärdig. Karbamazepin och valproat har också visats ha positiva effekter vid RLS men är sannolikt mindre effektiva än gabapentin.

Opioider

(positiv effekt beskrevs redan av Thomas Willis, 1672!) Kodein har använts traditionellt. Oxycodon var effektivt på primär RLS med en genomsnittlig dos av 11 mg i en kontrollerad studie. En långtidsuppföljning har visat kvarstående effekt med begränsad risk för beroendeutveckling. Opioider räknas dock som tredjehandsbehandling.

Ett flertal andra substanser har prövats men tillräcklig dokumentation saknas.

Vid farmakologisk behandling förutsätts uppföljning av effekt och eventuella biverkningar. Man måste vara observant för tendenser till dosökning utöver ordinerad. Beakta sömnbrist, impulskontrollstörningar och depression.