Stroke

Akut tillstånd

Alla patienter med akut stroke eller TIA (inom 2 veckor) ska till akutmottagning snarast, även de som inte kan komma ifråga för akut trombolysbehandling.

Eventuell carotiskirurgi bör utföras snarast och senast inom 2 veckor från symtomdebut.

Allmänläkare

• Utredning och behandling av icke akut stroke/TIA (rådgör eventuellt med telefonkonsult)
• Sekundärprofylax
• Primärprofylax
• Rehabilitering

Remiss till klinisk fysiologi

• För utredning av carotisstenoser med duplex

Remiss till specialist/strokemottagning Karolinska Universitetssjukhuset, Södersjukhuset och Danderyds sjukhus

För ställningstagande till:

• Carotiskirurgi, asymtomatisk carotisstenos
• Bedömning av utredningsbehov mm

Unga strokepatienter <60 år ska alltid utredas på strokemottagning.

Remiss om duplex visar >50% stenos.

Akut konsult om symtomatisk stenos >70% (orsakat embolier senaste halvåret).

Rehabilitering

Vid rehabiliteringsbehov efter stroke används i första hand strokerehabiliteringsteamen där paramedicinsk kompetens finns. Observera att medicinsk kompetens vanligen inte finns att tillgå i stroketeamen.

Arbetsterapeut: Aktiviteter i det dagliga livet (ADL), bostadsanpassning, hjälpmedel, kognitiva funktioner.

Sjukgymnast: Förflyttningsförmåga, motorisk funktion, gånghjälpmedel.

Dietist: Malnutrition, över- och undervikt.

Kurator: Psykosociala problem, råd och stöd.

Logoped: Kommunikationsproblem, nedsatt sväljförmåga.

Psykolog: Neuropsykologisk utredning, samtalsbehandling.

Återremiss till allmänläkare

För uppföljning.

Spesamgruppem för neurologi

Subarachnoidalblödning

Akut insjuknande med kraftig huvudvärk, nackstelhet kan utvecklas efter ett par timmar. Patienten har sällan fokala bortfall. Symtomen domineras vanligen av huvudvärk, vakenhetssänkning, illamående.

Beror på blödning under hjärnhinnan, vanligen orsakad av ett brustet aneurysm. Diagnos ställs med DT hjärna. Om denna är normal krävs lumbalpunktion - tidigast 6-12 timmar efter symtomdebuten - för att utesluta subarachnoidalblödning.

Ischemisk stroke/cerebral infarkt och hemorrhagisk stroke/intracerebral blödning

Akut insjuknande med plötsligt fokalt bortfall, tex motoriskt och/eller sensoriskt bortfall i hela eller delar av ena kroppshalvan, afasi, dysartri, synfältsbortfall, neglect, apraxi, dysfagi. Symtomen kvarstår i >24 timmar, leder till döden eller försvinner efter trombolys/trombektomi.

Det går inte att skilja mellan ischemisk och hemorrhagisk stroke på den kliniska presentationen. För detta krävs DT av hjärnan. Blödning ses vanligen tydligt akut med datortomografi (DT) av hjärnan men infarkter är inte alltid synliga på en tidig DT.

TIA

Samma symtom som för ischemisk/hemorrhagisk stroke men med duration <24 timmar. DT visar ingen lesion.

Malign TIA eller hopade TIA betyder två eller fler TIA inom de närmast föregående två veckorna och är ett hotfullt tillstånd som kräver akut sjukhusvård. Stor risk för manifest stroke.

Ett specialfall av TIA är amaurosis fugax, övergående blindhet. Begreppet används för tillfällig, övergående retinal ischemi. Kan bero på carotisstenos på samma sida som symtomen uppkommer.

Följande är inte typiskt för TIA utan annan orsak till besvären ska sökas:

Medvetslöshet utan andra tecken på cirkulationsrubbning i vertebrobasilarisområdet, toniska och/eller kloniska kramper, symtom som successivt breder ut sig i flera områden av kroppen, flimmerskotom.

I västvärlden utgör stroke den tredje vanligaste dödsorsaken och den vanligaste orsaken till funktionsnedsättning hos vuxna. I Sverige beräknas cirka 30 000 personer årligen insjukna i stroke och cirka 8 000 i TIA.

Runt 10% av alla stroke är intracerebrala blödningar, 5% subarachnoidalblödningar och resterande 85% ischemisk stroke. Cirka 25% av ischemiska stroke beror på storkärlsjuka (kärl till kärl-emboli), 20% på kardiella embolier (vanligen förmaksflimmer), 20% på småkärlsjuka, 5% på specifika ovanliga orsaker (tex dissektioner, vaskuliter, protrombotiska tillstånd) och 30% anses vara kryptogena.

• Ålder
• Hypertoni
• Hyperlipidemi
• Diabetes mellitus
• Förmaksflimmer
• Andra hjärtsjukdomar
• Tidigare stroke eller TIA
• Rökning
• Kognitiv svikt

Andra riskfaktorer är:

• Ärftlighet
• P-piller och annan hormonbehandling
• Högt alkoholintag
• Snarkning/sömnapné
• Koagulationsrubbningar
• Hemoreologiska faktorer

• Hypoglykemi
• Subduralhematom
• Intrakraniella tumörer
• Partiell epilepsi
• MS
• Migrän mm

Oftast kan man ställa diagnosen stroke genom anamnes och klinisk neurologisk undersökning. Orsaken (infarkt/blödning) kan sedan i de flesta fall säkerställas med datortomografi (CT/DT). En intracerebral blödning syns direkt, medan hjärninfarkter ofta inte syns lika tidigt. Observera att vid misstanke om subarachnoidalblödning och normal CT måste lumbalpunktion göras för att säkert utesluta diagnosen.

Icke akut stroke/TIA

Primär utredning: CT-skalle, duplex (ultraljud) av halskärlen och EKG.

Långtids-EKG (24-72 timmar) kan vara värdefullt om kardiell embolikälla i form av förmaksflimmer misstänks. Paroxysmala förmaksflimmer kan vara asymtomatiska.

Transthorakalt eko (TTE) kan göras om kardiell embolikälla misstänkt (men kan undvikas hos patient som ändå ska ha livslång antikoagulantia, som tex förmaksflimmer+TIA (stroke), eller av "kardiella" skäl (EF?).

Lab: Hb, LPK, TPK, SR, B-glukos, triglycerider och kolesterol + eventuellt annat vid behov.

Utvidgad utredning inom specialistvård, inklusive koagulationsutredning.

Trombolys
Trombolysbehandling med rtPA vid ischemisk stroke tillämpas i ökande utsträckning för de patienter som kommer under vård inom 4,5 timmar. För mer information, se Farmakologisk behandling av intracerebral blödning, cerebral infarkt och transitorisk ischemisk attack (TIA) (www.janusinfo.se).

Sekundärprolylax

ASA + dipyridamol eller Clopdiogrel
Om ingen uppenbar embolikälla finns, vilket är fallet för majoriteten av patienter, är antitrombotisk behandling förstahandsval. God evidens finns för att sätta in acetylsalicylsyra (ASA) så snart som möjligt efter symtomdebut och blödning uteslutits neuroradiologiskt. Patienter som fått trombolys ska dock inte börja med ASA förrän efter neuroradiologisk kontroll 24 timmar efter trombolysen uteslutit intracerebral blödning. För långtidsprofylax har kombinationen acetylsalicylsyra och depotberedning av dipyridamol visat sig vara något effektivare (i ITT-gruppen) än monoterapi med ASA. Dipyridamol bör fasas in eftersom huvudvärk, i synnerhet initialt, är en vanlig biverkan. Kombinationsbehandling med ASA+dipyridamol har i studier visat sig jämbördig med monoterapi clopidogrel som således är ett alternativ.

• Akut: 300-500 mg ASA, därefter
• Trombyl 75 mg, 1 x 1 + Persantin Depot 200 mg, 1 x 2, alternativt
• Clopidogrel 75 mg 1 x 1

Inga skillnader i effekt har kunnat påvisas för ASA i doser mellan 75 mg och 1500 mg, men frekvensen biverkningar (framförallt gastrointestinala) ökar vid högre doser. I Sverige används därför 75 mg x 1.

Kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel hos patienter med TIA eller stroke har inte visat sig vara bättre än monoterapi med klopidogrel eller ASA när det gäller risk att drabbas av hjärtinfarkt, stroke eller död av kardiovaskulära orsaker. Risken för blödning ökar dock och denna kombination används endast i särskilda fall, tex efter inläggning av stent i ett förträngt kärl och då under begränsad tid. Kombinationen klopidogrel och persantin saknar evidensunderlag.

Waran
Rekommenderat INR-intervall: 2,0-3,0.

Patienter med kardiell embolikälla bör behandlas med antikoagulantia om inga kontraindikationer finns. Hög ålder är inte i sig en kontraindikation för antikoagulantia. Det är väl känt att risken för tromboembolisk komplikation av förmaksflimmer ökar med ökande ålder. Kvinnor har lägre förekomst av förmaksflimmer men högre risk att drabbas av komplikationer i form av stroke sekundärt till detta. Vid små cerebrala infarkter eller TIA kan antikoagulantia (Waran) sättas in direkt efter att DT uteslutit blödning, om risken för hemorrhagisk omvandling av en stor cerebral infarkt inte bedöms som för stor i akutfasen (första 1-2 veckorna). Detta innebär att warfarin-inställning ofta sker inom primärvården.

Undvik Waran vid blödning, dålig compliance (demens, etylism), graviditet. Försiktighet vid ulcus, okontrollerad hypertoni, njur/lever/blodsjukdom. Se också Antikoagulantiabehandling.

För mer information, se Förmaksflimmer och antitrombotisk behandling (www.janusinfo.se).

Fragmin kan ges i stället för Heparin till patienten med behov av snabb antikoagulation, möjliggör att patienten kan ställas in på terapeutisk peroral AK (Waran) polikliniskt.

• Fragmin 200 E/kg, sc 1 x 1 eller
• 100 E/kg, sc 1 x 2

Maxdos 18 000 enheter.

Primärprofylax

• Identifiera och behandla personer med hypertoni
• Identifiera och behandla personer med förmaksflimmer
• Påverka till livsstilsförändring, tex rökstopp, se tobaksberoende, alkoholöverkonsumtion

De flesta patienter med stroke kommer hem igen. Patienter med lätta symtom skickas ofta hem direkt från strokeenheten, andra "mellanlandar" på rehabiliteringskliniker.

Om det finns eller finns misstanke om funktionsnedsättning efter stroke bör patienter i arbetsför ålder remitteras till Hjärnskaderehabilitering, Rehabiliteringsmedicin på Danderyds sjukhus (finns på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Danderyds sjukhus för södra respektive norra delen av länet).

Patienterna följs upp årligen i primärvård:

• Har patienten adekvat sekundärprofylax? Compliance?
• Har patient/närstående fått/tagit till sig information kring sjukdom, behandling, riskfaktorer mm?
• Är riskfaktorutredningen till fyllest?
• Är den planerade utredningen klar? Vad visade den?
• Hur är patientens kognitiva funktion? MoCA (Montreal Cognitive Assessment), MMT (Mini Mental Test)
• Är patienten nedstämd/deprimerad? Behövs medicinering?
• Har patienten fått adekvat rehabilitering eller behövs remiss till planerad rehabilitering, logoped, sjukgymnast, arbetsterapi?
• Behövs socialkurativa insatser?
• Har patienten uppföljning planerad någon annanstans?

Tänk på att upp till en tredjedel av patienter med tidigare stroke har kognitiv svikt och kan behöva extra stöd, tex svårighet att själv komma ihåg/orka boka återbesök etc.