Allmänläkare, diabetesläkare, psykiater, privatpraktiserande läkare m fl

Merparten av patienter med erektil dysfunktion kan skötas på denna vårdnivå. I och med introduktionen av nya enkla och effektiva behandlingsmetoder för erektil dysfunktion - med peroral respektive intrauretral administration - är det nu motiverat att såväl utredning som behandling sköts av de kollegor som tar hand om de sjukdomar som oftast ligger till grund för erektionsstörningen.

Remiss till specialistläkare, urologisk mottagning, privatpraktiserande urologer

De patienter där peroral eller uretral behandling ej fungerar kan remitteras för intracavernös behandling, eventuellt vidare utredning eller andra behandlingsalternativ. Intracavernös behandling kan även skötas av specialintresserade kollegor inom öppenvården. Uroterapeuter kan instruera själva injektionstekniken.

Remiss till sexualterapeutisk enhet

De fall där psykogent betingad ED och ej sällan därtill kopplade relationsstörningar mellan makarna dominerar bilden. Till denna kategori hör även ejakulationsstörningar som ejaculatio praecox, ejaculatio tarda.

Remiss till Andrologcentrum, Karolinska Universitetssjukhuset

Specialenhet med möjlighet att utreda och behandla avancerade fall av ED, främst primär erektionssvikt, dvs unga män som aldrig kunnat ha en fullgod erektion.

Remiss till alla (ovan)

Spesamgruppen för urologi

Erektil dysfunktion definieras som oförmåga att erhålla och/eller bibehålla en erektion tillräcklig för att kunna genomföra samlag på ett för bägge parter tillfredsställande sätt.

Genes

Diabetes, kardiovaskulära sjukdomar och antihypertensiv behandling är de vanligaste enskilda somatiska orsakerna till erektil dysfunktion. Psykogena faktorer kan bidra eller utgöra en dominerande faktor - då framförallt depression och dess behandling liksom prestationsångest hos yngre. Kirurgiska ingrepp i lilla bäckenet, neurologiska sjukdomar och ryggmärgsskador, liksom endokrina sjukdomar kan också orsaka ED. Rökning är en bidragande faktor vid dessa tillstånd, då det ger kärlkontraktion och kan förorsaka kardiovaskulär sjukdom.

En mycket sällsynt form är den primära erektionssvikten. Dessa ynglingar, som oftast söker vid sena tonåren, har aldrig någonsin haft en riktig erektion mer än högst 1/2 minut beroende på en medfödd missbildning med venös shuntning eller läckage i svällkroppen. Ska remitteras till specialenhet. Sekundärt venöst läckage är vanligt men har annan etiologi och är ej tillämpligt för kirurgisk korrektion.

Trots en noggrann anamnesupptagning är det ofta så att vi inte fångar någon direkt orsak till den nedsatta erektionsförmågan. Det gäller särskilt yngre personer med en relativ erektionssvikt, ofta med psykogen komponent som delförklaring.

Lågt testosteronvärde är sällan den enda orsaken till erektionssvikt men kan ge nedsatt lust (libido). Vid en specialistenhet för behandling av ED uppges att upp till 10% av patienterna har lågt testosteronvärde. Detta gäller främst äldre män (andropaus). Upprepade mätningar, helst morgonvärden, bör ligga till grund för eventuell substitution.

Man bör ha uteslutit samtidig prostatacancer innan hormonsubstitution påbörjas.

5% av 40-åringar och 15% av 70-åringar har totalt bortfall av erektil förmåga, men siffrorna för relativ ED är avsevärt högre, ungefär som åldern i procent. Vanligaste orsaken är diabetes mellitus och hjärt-kärlsjukdomar, därnäst psykogent betingad erektionsinsufficiens. Man beräkanr att cirka 500 000 män i Sverige har en viss grad av erektil dysfunktion, varav cirka 50 000 använder någon form av behandling för detta. Det kan jämföras med uppskattningsvis 200 000 kvinnor i vårt land som lider av dyspareuni, dvs smärtor och obehag vid samlag, där få ännu så länge åtnjuter någon form av behandling.

Vad är då att betrakta som "normalt" nedsatt erektil dysfunktion vid högre ålder? Bland 70-åringarnar i Sverige har cirka 50% alltjämt ett regelbundet samliv, ytterligare 10-20% har samlag sporadiskt några gånger per år.

Anamnes
Anamnesen är den viktigaste informationskällan vid utredning av erektil dysfunktion:

• Vilka är de aktuella sexuella besvären?
• Hur var sexuallivet innan de aktuella besvären började?
• När/hur startade de? Hur har de utvecklats?
• Förekommer natt-/morgonerektion?
• Hur är den sexuella lusten?
• Ejakulation (även utan erektion)
• Har paret gjort försök att förbättra sexuallivet?
• Familjeförhållanden
• Tidigare/pågående sjukdomar av vikt
• Aktuell medicinering
• Rökning, alkoholvanor
• Miktionsbesvär

Status
En relativt enkel med viktig del i utredningen:

• Allmäntillstånd. Manligt habitus? Övervikt eller bukfetma?
• Hjärta, blodtryck
• Inspektion och undersökning av genitalia: Testisstorlek? Phimosis? Induration i penis svällkropp? Sensibilitet i perineum/genitala?
• Palpation per rektum, särskilt om patienten uppger miktionsbesvär

Lab

• Blodsocker (ED kan vara första symtom på en latent diabetes mellitus)
• Testosteron, LH, prolaktin och TSH tas om det föreligger misstanke på endokrin rubbning, tex minskad sexuell lust, små testiklar, avvikande habitus
• PSA tages för att spåra eventuell prostatacancer innan eventuell hormonsubstitution påbörjas

Peroral behandling

Viagra, Cialis, Levitra

Phosfodiesterashämmare utgör första behandlingsalternativet vid ED. Det finns tre preparat på marknaden: Viagra (sildenafil), Cialis (tadalafil) och Levitra (vardenafil).

Preparaten förstärker den erektila förmågan genom att hindra nerbrytning av cykliskt GMP och därmed förlängs och förstärks muskelavslappningen av glatt muskulatur i kärlväggar och lacuner i penis svällkropp.

Dosering
Rekommenderad startdos för Viagra är 50-100 mg och för Cialis och Levitra 10-20 mg.

Tabletterna tas i allmänhet en halv till en timme före planerad sexuell aktivitet. För Cialis får man räkna med längre tid innan full effekt uppnås (2-3 timmar). Viagra och Levitra har full effekt under 4-6 timmar, medan för Cialis är verkningstiden 36 timmar eller mer.

Biverkningar
Vanligaste biverkan är ansiktsrodnad och huvudvärk, mindre vanliga är nästäppa och illamående. Vid Cialisbehandling kan ryggvärk förekomma. Om biverkningarna blir för svåra kan man prova att reducera dosen genom att dela tabletten.

Kontraindikation
Den enda absoluta kontraindikationen är samtidig medicinering med nitroglycerinpreparat, eftersom detta kan leda till kraftigt blodtrycksfall och hjärtinfarkt. Patienten måste noggrant informeras om detta. Kortvarig nitro- behandling kan tas tidigast 1 dygn efter intag av Viagra och Levitra, och 2 dygn efter Cialis. Man bör också vänta ett halvt år efter genomgången hjärnblödning. Patienten bör vara i skick för att klara sexuell aktivitet. Test: gå två trappor utan att stanna.

Uretral behandling

Uretral administrering av alprostadil, prostaglandin E 1.

Bondil

Alprostadil finns i fyra styrkor, där man bör starta med 500 µg och öka till 1000 µg vid otillräcklig effekt. Bondil ger hos cirka 30-40% av patienterna en erektion som är tillräcklig för att kunna genomföra samlag, detta nästan oavsett etiologi. Bondil ger erektion även om patienten inte har intakta nervbanor.

Dosering
Läkemedlet införes med hjälp av en liten plastpipett i urinröret. Det är viktigt att patienten har kastat vatten före införandet av pipetten så att uretra är fuktad alternativt sköljs pipetten i vatten. Då är det lättare att föra in pipetten och läkemedel absorberas bättre. Man ska sedan noga masserar över ollonet och distala penis i 15-20 sekunder för att ytterligare öka absorptionen. Erektion uppstår inom 10-15 minuter.

Biverkningar
Penisvärk är en relativt vanlig biverkan (cirka 30% av administreringarna) och är som regel ej dosberoende. Denna smärta kan lindras om man masserar penis ytterligare.

PGE1 metaboliseras snabbt i lungan och preparatet ger därför inga systemeffekter på övriga kroppen. Vid förlängd erektion - över 4 timmar - se nedan.

Injektionsbehandling

Prostaglandin E1.

Caverject

Alprostadil var det första registrerade preparatet i Sverige för så kallad intracavernös behandling 1994. Finns i styrkorna 5, 10, 20 och 30 µg. Vätska och pulver blandas före injektionen. I en ny form av injektionsspruta, Caverject DUAL, (finns bara i styrka 10 och 20 µg), blandas samtidigt läkemedel och vätska genom att vrida kolven till sprutan. Man ställer sedan via ett fönster på sprutan in önskad mängd som ska ges.

Dosering
Till flertalet äldre patienter med dålig spontan erektion ges lämpligen 10 µg som testdos. Till yngre patienter med viss egen erektion ges lämpligen 2,5-5 µg. Lämplig dosering får patienten sedan successivt prova sig fram till beroende på hur länge erektionen varar, helst ej över 1 timme.

Papaverin

Alternativ till prostaglandin E1. Ger framförallt mindre smärtor i penis. Andra fördelar med Papaverin är att det är färdigblandat 40 mg/ml, ej temperaturkänsligt vid förvaring och dessutom det klart billigaste av alla alternativ. Papaverininjektion medför dock en något större risk för priapism, dvs bestående erektion, se nedan. Papaverin kan också successivt åstadkomma fibros i svällkropparna, varför dosen successivt måste höjas, för att till slut inte fungera alls.

Dosering
Man kan börja med 1/4-1/2 ml och successivt öka till 1 ml eller mer om så erfordras.

Priapism

Vid prolongerad erektion över 4 timmar (ischemisk, smärtsam, ofta ofrivillig, lågflödespriapism) ska patienten uppsöka mottagningen, som regel blir det akutmottagningen. Man ger då antidot i form av Efedrin enligt följande: 1 ampull Efedrin=50 mg/ml blandas i 9 ml koksalt. Blanda noga. Ge 1-2 ml av denna blandning i endera corpora cavernosa och massera lite. Upprepa om ej resultat inom 10 minuter. Alternativt ges Citanest-adrenalin (10 mg/ml + 5 µg/ml) 5 ml vilket motsvarar 25 µg adrenalin intracavernöst. Om det ej lyckas, utförs rotblockad av penis med 1% Citanest och därefter töms corpora genom att aspirera blodet med en uppdragninsspets (rosa) gärna via glans penis. Man spolar genom corpora med Heparin 1000 E/10 ml NaCl och kan sedan ge ytterligare Efedrin.

Högflödespriapism är en ovanlig form av bestående erektion som beror på utvecklandet av en arteriovenös fistel i svällkropparna. Detta i sin tur orsakas som regel av trauma mot penis vid gränslingen av bjälke eller staket/liknande. Högflödespriapism är inte smärtsam och heller inte skadlig för svällkropparna. Oftast kommer denna form av priapism klinga av med tiden spontant, vilket kan dröja flera månader upp till ett halvår. En konservativ handläggning förordas. På visa röntgenkliniker finns möjlighet till coiling för att hejda blodströmmen. Remitteras till specialist.

Övrig behandling

Testosteron

Behandling med testosteron kan ha viss indikation om hormonvärdet är lågt, libido är nedsatt och det finns viss egen erektion. Vid testosteronsubstitution kan man lämpligen börja med kutan administrering med plåster eller gel för att utvärdera effekten. Testogel, Testim och Tostrex är lämpliga alternativ. Då man önskar en långvarig substitution är Nebido injektion 1000 mg var tredje månad ett förstahandsval. De första två injektionerna ges med 6 veckors mellanrum. PSA-prov och rektalpalpation bör ske årligen under hormonbehandling.

Libidohöjande medel som Yohimbinhydroklorid (afrikansk bark) har sannolikt begränsad användning men kan förskrivas och specialtillverkas på apotek i kapslar om 5 mg.

Ejakulatio precox (för tidig utlösning)

Ejakulatio precox är den vanligaste sexuella dysfunktionen efter ED. Mellan 20-30% av männen lider av detta. Det finns ett läkemedel för behandling av för tidig utlösning. Tabletten heter Priligy och är ett snabbverkande SSRI-preparat som tas 1-3 timmar före planerad sexuell aktivitiet. Startdosen är 30 mg. Risk för ortostatisk reaktion föreligger vid behandling. En rad läkemedelsinteraktioner och kontraindikationer föreligger. Se FASS för mera information.

Sexualterapi

Aktuellt vid psykogent betingad ED, för tidig utlösning, (SSRI-preparat, Seroxat, bör först prövas) utebliven utlösning eller vid relationsproblematik som dominerande eller bidragande moment. Sexualmedicinskt Centrum, Andrologen, Karolinska Universitetssjkuhuset Huddinge, Karolinska Universitetssjkuhuset Solna (SESAM-mottagningen), Karolinska Universitetssjkuhuset Huddinge (psyk klin), Danderyds sjukhus (hudmottagningen), Södersjukhuset (hudmottagningen) samt RFSU har denna resurs. Det finns också privatpraktiserande sexologer.

Pubisring med eller utan vaccumpump

Fungerar bäst för de lite äldre männen som har svårt att hantera sprutor eller där andra alternativ inte fungerar eller är kontraindicerade. Ger ej riktigt fysiologisk erektion, penis blir lite blå och kall och instabil efter en stund. Får användas högst 30 minuter. En pump kostar cirka 1 400 kr, pubisringar cirka 200 kr. Finns att tillgå genom RFSU.

Penisimplantat

Är sistahandsalternativ. Indicerad då inget annat fungerar eller hos patienter som ej kan ta PDE5-hämmare och ej klarar injektionsteknik. Finns som hydrauliska implantat. Indicerad hos någorlunda unga och vitala patienter.