Hematuri

Allmänläkare

• Utredning
• Eventuell uppföljning efter utredning som inte lett till någon diagnos eller åtgärd

Remiss till urologmottagning

För cystoskopi. Skall prioriteras med dubbel förtur vid urologmottagningen, dvs patienten bör få en tid för cystoskopi inom 2 veckor.

Remiss till bilddiagnostisk enhet

För CT-urografi.

OBS! Ut- och insättning av Metformin sköts av inremitterande.

Remiss till akutmottagning

• Vid pågående blödning
• Vid urinstopp
• Vid uttalade vattenkastningsbesvär och hematuri, både mikro- och makroskopisk
• Vid nedsatt allmäntillstånd, antikogulantia eller samtidig infektion bör patienten remitteras för inläggning

Remissinnehåll

• Hematurianamnes

• Status. Vid pågående blödning inklusive blodtryck, puls och saturation
• Aktuell medicinlista
• Resultat av utförda undersökningar och prover

Spesamgruppen för urologi

Orsaker till makroskopisk hematuri

Urinvägsinfektion
Vanligaste orsaken. Makroskopisk hematuri måste utredas även vid konstaterad urinvägsinfektion.

Urinblåsecancer
Makroskopisk hematuri vanligt debutsymtom. Diagnos ställs med cystoskopi. Större tumörer ses ibland på CT. Cirka 2000 nya fall per år i Sverige. Rökning stark riskfaktor, typpatienten har ofta andra rökningsrelaterade sjukdomar som KOL och hjärt-kärlsjukdom och står därför ofta på NSAID eller antikoagulantia.

Njurcancer
Den klassiska triaden: makroskopisk hematuri, flanksmärtor och palpabel tumör. Diagnos ställs med röntgenundersökning.

Njurbäckentumör och uretärcancer
Vanliga tumörformer. Diagnos ställs med röntgenundersökning och/eller uretäroskopi.

Prostatacancer
Debuterar hos cirka 15% av patienterna med makroskopisk hematuri. Diagnos ställs med prostatabiopsier. Prostatapalpation och PSA kan väcka misstanken (PSA ska inte tas akut vid makroskopisk hematuri, eller vid samtidig urinvägsinfektion). Cirka 9000 nya fall av prostatacancer diagnostiseras i Sverige varje år.

BPH
En stor körtel blöder lättare och kan leda till urinretention med ökad risk för infektion och stenbildning som orsak till makroskopisk hematuri. Diagnos ställs med palpation eller ultraljud.

Urinvägskonkrement - njursten och blåssten
Diagnos ställs med röntgenundersökning.

Iatrogena orsaker
(Exempelvis katetersättning, cystoskopi, prostatabiopsi, ESVL) och trauma.

Mindre vanliga orsaker
IgA-nefrit, fysisk ansträngning och kärlmissbildningar.

Mikroskopisk hematuri

• Asymtomatisk mikroskopisk hematuri som upptäcks vid till exempel hälsoundersökning, behöver som regel inte utredas.
• Patienter som genomgått utredning, till exempel på grund av LUTS, behöver inte genomgå förnyad utredning vid persisterande mikroskopisk hematuri.
• Symtomatisk mikroskopisk hematuri utreds som LUTS. Endast vid uttalade vattenkastningsbesvär remitteras patienten till specialist.

Makroskopisk hematuri

Alla patienter med makroskopisk hematuri skall utredas med CT-urografi och cystoskopi. Skicka båda remisserna omgående. Utredningen får inte fördröjas och bör vara avslutad inom 1 månad. Risken för bakomliggande malignitet i urinvägarna är mycket stor.

• Vid pågående blödning remitteras patienten till akutmottagning. Grundutredningen kompletteras då med blodtryck, puls och saturation enligt nedan.
  
  Finns stor vana vid att sätta hematurikateter på den egna mottagningen görs detta (hematurikateter Ch 18-20). Blåsan spolas upprepade gånger tills klara returer erhållits. Om returerna förblir blodfärgade trots upprepad spolning med minst 1000 ml NaCl, remitteras patienten till närmaste akutmottagning för inläggning med spoldropp.
• Om blödningen upphört och patientens allmäntillstånd är opåverkat kan denne skickas hem och fortsatt utredning skötas polikliniskt. Patienten får rådet att undvika ansträngning och att dricka mycket för att hålla igång diuresen, så att risken för koagelbildning och stopp minskas.
  
  Tillstöter feber eller urinstopp ska patienten söka akutvård.

Hematurianamnes

• Debut? Utlösande orsak? Förekomst av koagler? LUTS?
• Flanksmärtor. Stensjukdom?
• Rökning? (kraftigt ökad risk för urinblåsecancer hos rökare)
• Blodförtunnande mediciner

Status
Hos män: prostatapalpation.

Vid pågående blödning - bedöm allmäntillståndet och kontrollera blodtryck, puls och saturation.

Eventuell blåssköljning via hematurikateter på vårdcenral, se ovan.

Lab

• Temp
• U-sticka, U-odling
• Blodstatus, kreatinin, CRP

PSA tas vid misstanke om prostatacancer.

OBS! PSA bör inte tas akut vid makroskopisk hematuri - särskilt inte om samtidig urinvägsinfektion.

Bilddiagnostik

• Cystoskopi
• CT-urografi (vid kontrastmedelsallergi görs CT utan kontrast)

Makroskopisk hematuri
Har en patient genomgått en fullständig utredning för makroskopisk hematuri utan att någon orsak har hittats bör man ofta överväga en förnyad utredning om patienten återigen får makroskopisk hematuri. Framgår det inte av remissvar från urologkliniken hur man skall förfara vid en förnyad epsiod i det aktuella fallet, kontaktas urologmottagningen för råd.