Nedre urinvägssymtom, LUTS, hos män över 40 år

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Primär utredning
  • Ställningstagande till fortsatt handläggning: exspektans, medicinsk behandling eller remiss till specialist i urologi för fortsatt utredning

Remiss till specialist i urologi

Vid LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) och:

  • Urinretention
  • Besvär som inte svarar på farmakologisk behandling
  • Tidigare prostatakirurgi eller annan kirurgi i lilla bäckenet
  • Upprepade UVI
  • Förhöjt S-kreatinin eller hydronefros
  • Prostatapalpation med cancermisstanke (SVF vid välgrundad misstanke om tumör)
  • Avvikande PSA

Remissinnehåll

  • Anamnes (se rubrik "Utredning" nedan)
  • Pågående medicinering (även receptfria läkemedel)
  • Status vid prostatapalpation
  • TM-lista, sänd med hela listan
  • IPSS-formulär, sänd med hela formuläret
  • Svar på labprover
  • Svar på mätning residualurin

Spesamgruppen för urologi

Symtom

Upp

Lagrings/irritativa

  • Trängningar
  • Täta miktioner
  • Täta nattliga miktioner (nykturi)
  • Urininkontinens

Tömnings/obstruktiva

  • Startsvårigheter
  • Svag stråle
  • Avbrott i miktionen

Postmiktionssymtom

  • Känsla av ofullständig blåstömning
  • Postmiktionsdropp

Epidemiologi

Upp

LUTS hos män är vanligt och prevalensen ökar med stigande ålder. Besvären påverkar ofta livskvaliteten negativt. Ungefär var fjärde svensk behandlas någon gång under sin livstid för LUTS orsakad av godartad prostataförstoring.

Differentialdiagnos

Upp

Vid LUTS

  • Blåscancer
  • Prostatacancer
  • Uretrastriktur
  • Prostatit/Chronic Pelvic Pain Symptoms (CPPS)
  • Cystit
  • Neurogen blåsrubbning
  • Uretärsten (distala)
  • Nattlig polyuri

Utredning

Upp

Utredning inom primärvården

  • Anamnes inklusive aktuella mediciner
  • Palpation av prostata
  • TM-lista
  • IPSS-formulär
  • Urinsticka (eventuell urinodling)
  • S-kreatinin
  • S-PSA
  • Kontroll av blåstömningsförmågan

Kompletterande utredning på urologisk enhet

  • Residualurinmätning
  • Uretrocystoskopi
  • TRUL (transrektal ultraljudsundersökning) för storleksbedömning av prostata eller vid misstanke om prostatacancer
  • Urodynamisk utredning med cystometri och tryckflödesmätning

Behandling

Upp

IPSS kan användas vid diagnos och uppföljning av patienter med LUTS. IPSS indelas i tre besvärskategorier efter antal skattade poäng: lindrig (1-7 p), måttlig (8-19 p) och svår (20-35 p). Frågan rörande livskvaliteten räknas inte in i poängsumman, men är av stor vikt. Generellt rekommenderas start av medicinsk behandling vid måttliga till svåra besvär. Vid blandad symtombild av lagring- och tömningsbesvär behandlas den komponent som orsakar störst påverkan på livskvaliteten. Expektans är ett alternativ hos patienter med lindriga-måttliga besvärsskattningar enligt IPSS och som inte upplever påverkan på livskvaliteten.

Medicinsk behandling

Alfa-adrenoceptor-blockerare

  • Kan ges oavsett prostatastorlek. Påverkar i första hand tömningssymtom, men har även effekt på lagringssymtom
  • Verkar genom relaxation av glatt muskulatur i prostata. Ger större subjektiv symtomlindring än flödesförbättring
  • Full behandlingseffekt inom några veckor
  • Vanliga biverkningar är yrsel, illamående och ortostatism, då preparaten kan ge sänkning av blodtrycket. Alfa-adrenoreceptorblockerare påverkar inte libido eller erektionsförmåga negativt men kan påverka ejakulationen

Preparat: Alfuzosin, 10 mg x 1 till kvällen.

5-alfa-reduktashämmare

  • Ges vid verifierad prostataförstoring (>40 ml eller PSA >1,4 µg/l)
  • Verkar genom hämning av 5-alfareduktas vilket minskar mängden DHT. Prostatavolymen förväntas vid behandling minska med 18-28%. Påverkar i första hand tömningssymtom
  • Behandlingseffekt utvärderas tidigast efter 3-6 månader. Maximal effekt uppnås efter 1-2 år
  • Behandling ska halvera PSA inom 6-12 månader. Vid utebliven halvering misstänks förekomst av prostatacancer, varför remiss till urolog ska övervägas. PSA bör följas under behandling med 5-alfa-reduktashämmare
  • 5-alfa-reduktashämmare kan kombineras med alfa-adrenoreceptorblockerare hos patienter med förstorad prostata. Efter cirka 9 månader kan ofta alfa-adrenoreceptorblockeraren sättas ut
  • Vanliga biverkningar är erektil dysfunktion och nedsatt libido

Preparat: Finasterid, 5 mg, 1 x 1.

Fosfodiesteras-5-hämmare (PDE5I)

  • Förbättrar både tömnings- och lagringssymtom
  • PDE5I verkar genom relaxation av glatt muskel i prostata, uretra och urinblåsa
  • Behandlingseffekt efter någon vecka
  • Kan ges även utan samtidig erektil dysfunktion
  • Vanliga biverkningar är ansiktsflush, huvudvärk och nästäppa. Kontraindicerat vid samtidig nitratanvändning

Preparat: Cialis, 5 mg, 1 x 1.

Muskarinreceptorantagonister

  • Ges vid symtombild dominerad av trängningssymtom
  • Verkar genom hämning av parasympatisk blåsinnervation vilket ger detrusoravslappning
  • Påverkar inte volymen av residualurin nämnvärt på kort sikt
  • Försiktighet vid behandling av äldre patienter, då den antikolinerga effekten kan ge kognitiv påverkan. Se Kloka Listan!
  • Vanliga biverkningar är muntorrhet och förstoppning

Preparat: Tolterodin, 1-2 mg, 1 x 2, Tolterodin 4mg, 1 x 1.

Beta 3-agonister

  • Ges vid symtombild dominerad av trängningssymtom
  • Verkar genom stimulering av sympatisk blåsinnervation vilket ger detrusoravslappning
  • Kontraindicerat vid okontrollerad hypertoni. Följ blodtryck under behandling
  • Påverkar inte residualurin nämnvärt
  • Vanliga biverkningar är huvudvärk, hypertoni och urinvägsinfektion. Se Kloka Listan!
  • Enligt beslut från TLV 2013 ska läkemedelssubventionen för Betmiga begränsas till patienter som först provat men inte tolererar antimuskarina läkemedel

Preparat: Betmiga, 50 mg, 1 x 1.

Uppföljning av medicinsk behandling:

  • Kontroll av behandlingseffekt och eventuella biverkningar efter 4-6 veckor
  • Behandlingskontroll efter 6 månader, därefter årligen

Kirurgisk behandling

Indikationer

  • Återkommande eller behandlingsrefraktär urinretention
  • Resurin med njurfunktionspåverkan
  • Resurin med återkommande urinvägsinfektion
  • Uttalade symtom som inte svarat på farmakologisk behandling
  • Blåssten

Exempel på ingrepp

  • TUIP-incision av prostata. Görs vid prostatavolym <30 ml och avsaknad av mellanlob
  • TURP- borthyvling av prostatavävnad
  • Adenomenukleation - öppen operation. Görs vid prostatavolym >80-100 ml
  • TUMT- mikrovågsbehandling av prostatavävnad via behandlingskateter. Orsakar vävnadsreduktion genom upphettning. Kan övervägas när operationsindikation föreligger men andra samtidiga sjukdomar medför risker vid en operation

Kateterbehandling

Ren intermittent kateterisering (RIK)

  • Självtappning. Kräver adekvat mental och fysisk funktion
  • Initieras vid stora eller symtomgivande volymer av residualurin där kirurgisk behandling inte är tillämpbar, eller under väntan på kirurgi
  • Minskad risk för urinvägsinfektion jämfört med kontinuerlig kateterbehandling
  • Uroterapeut eller annan utbildad personal instruerar i användandet

Kvarkateter (KAD)

  • Kan kopplas till ventil för bibehållen blåslagringsfunktion. Öppnas vid känsla av kissnöd eller minst var 3-4 timme och hålls öppen till kateterpåse nattetid
  • Vid längre tids användning sker alltid bakteriekolonisation av urinen
  • Vid grumlig urin kan återkommande spolningar med NaCl ha effekt. Vid symtomatisk UVI under kateterbehandling ska katetern bytas efter 48-72 timmars antibiotikabehandling. Se även STRAMA - vårdprogram primärvård (Janusinfo)

Suprapubisk kateter (SPK)

  • SPK minskar, jämfört med KAD, risken för symtomgivande UVI, uretraskada och irritation i urinblåsan
  • Bör övervägas vid beslut om kronisk kateteravlastning

Kloka Listan 2017

Uppföljning

Upp

Kirurgisk behandling i primärvården

Kirurgisk behandling vid urologklinik

  • Kontroll efter 8 veckor vid behandlande klinik
  • tidsmiktionslista och IPSS-formulär inskickas till operatör för bedömning
  • Trängningsbesvär är vanliga i efterförloppet till operation. Vid behov urinodling + residualurinmätning

Komplikationer

Upp

Bestående avflödeshinder/blåstömningssvårigheter

  • Kronisk urinretention med risk för njurfunktionspåverkan
  • Bestående blåsskada på grund av övertänjning
  • Blåssten
  • Återkommande hematuri
  • Urinvägsinfektioner

Åtgärder

Vid dessa komplikationer bör aktiv avflödesbefrämjande behandling ges. Remiss till urologklinik! Val av behandling beror på diagnosen:

  • Vid benign prostatahyperplasi: operation (TUR-P/TUIP)
  • Vid prostatacancer: TUR-P alternativt endokrin behandling om radikal behandling inte är aktuell
  • Vid uretrastriktur görs i första hand inre uretrotomi

Om dokumentet: Nedre urinvägssymtom, LUTS, hos män över 40 år

Författare:
Mats Hedlund och Ulf Norming, Urologiska kliniken, Södersjukhuset
Reviderat:
Per Nordlund, Urologiska kliniken, Södersjukhuset, januari 2018
Granskat av:
Ledamöterna i specialitetsrådet för urologi, Eva Karlsson Holm, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för urologi:
Elisabeth Farrelly, ordf, januari 2018
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för urologi:
Tareq Alsaody, ordf, januari 2018
Publicerat:
December 1996
Uppdaterat:
Januari 2018