Nedre urinvägssymtom - utredning LUTS och behandling BHP

Flödesschema för utredning och behandlig vid LUTS

Allmänläkare

• Primär utredning.
• Ställningstagande till fortsatt handläggning: exspektans, medicinsk behandling eller remiss till specialist för fortsatt utredning.
• Initiering av medicinsk behandling.

Remiss till urologmottagning

vid:

• Urinretention
• Tidigare genomgången prostatakirurgi (som kan tänkas ha givit striktur)
• Upprepad UVI
• Förhöjt S-kreatinin
• Uttalade symtom
• Övervägande lagringssymtom
• Palpatorisk cancermisstanke
• Avvikande PSA/PSA kvot
• Hematuri, alltid vid makroskopisk hematuri. Mikroskopisk hematuri utan andra symtom från urinvägarna utreds inte.

 Spesamgruppen för urologi

Lagrings/ irritativa

• trängningar (urgency)
• täta miktioner (frequency)
• täta nattliga miktioner (nykturi)
• urininkontinens

Tömnings/ obstruktiva

• startsvårigheter
• svag stråle
• ofullständig tömning
• avbrott i miktionen

Av svenska män får 30% symtomgivande BPH som fordrar behandling i någon form.

I landet utförs 8000 turp/ prostataincisioner  per år medan ett stigande antal patienter erhåller medicinering.

Vid LUTS

• blåscancer
• prostatacancer
• strikturer i urethra
• infektioner i prostata/urinblåsa
• neurogen blåsrubbning
• uretärsten (distala)

Primär utredning

• Anamnes inkl aktuella mediciner
• Rektalstatus
• TM-lista
• IPSS-formulär
• Urinsticka
• S-kreatinin
• S-PSA + PSA Kvot
• Om det finns anledning misstänka retention kontrolleras residualurin
• Vid makroskopisk hematuri CT urinvägar med kontrast alternativt fortfarande på men på väg att ersättas med CT,urografi med ultraljud.

Kompletterande utredning

Vid urologisk klinik/urologisk öppenvårdsmottagning:

• Residualurinmätning.Om tillgängligt med doppler (om ej gjorts primärutredning)
• Urethrocystoskopi (alltid vid makrohematuri)
• TRUL (transrektal ultraljudsundersökning) för storleksbestämning av prostata eller vid misstanke om prostatacancer
• Urodynamisk utredning med cystometri och tryckflödesmätning.Framför allt vid misstanke bakomliggande neurologisk sjukdom

Behandlingen vid LUTS är beroende på BHP:
För män där BPH endast orsakar ringa - lätta symtom, är information lämplig behandling.
Vid aktiva åtgärder är medicinsk behandling 1:a handsalternativet.

Medicinsk behandling

Alfa-adrenoceptor- blockerare

• Utgör en symtomatisk behandling hos män med måttliga besvär, särskilt där lagringssymtomen dominerar.
• Ger större subjektiv symtomlindring än flödesförbättring.
• Effekt bör ses inom 6 veckor, annars bör behandlingen avbrytas.

Preparat: Alfuzosin.

5alfa-reduktas- hämmare

• Långsamt insättande effekt under 3 - 6 mån, maximal effekt efter 1-2 år.
• Körteln krymper c:a 20% under förutsättning att prostata är förstorad. Långtidsstudier har visat att effekten är bestående och någon tillväxt sker inte under pågående behandling. PSA minskar till häften vid denna behandling.
• Liksom med alfa-receptroblockerare ses symtomlindring, men enbart marginell förbättring av flödet. Kombinationsbehov av alfa-receptroblockerare och alfa-reduktionshämmare kan förekomma.

Preparat: Finasterid

Till biverkningarna hör minskad libido, erektionsstörningar (4%) och minskad ejakulatvolym.

Kirurgisk behandling

Standardbehandlingar

• TURP = transuretralresektion
• AE = adenomenuklation
• TUIP = blåshalsincition
• TUMT = termoterapi.
  Prostatakörteln värms med mikrovågor till >50 grader C under lokalanestesi. Ger ofta irritativa symtom efteråt och kräver ibland kateterbehandling 1-2 veckor. Tekniken har utvecklats så att resultaten närmar sig de vi ser vid TUR-P.

Kateterbehandling

(om stor resturin, vanligen > 300 ml.)

RIK = Ren Intermittent Kateterisering. Kan vara ett alternativ till KAD vid tendens till stor retention där operation ej är indicerad. Instruktion sker genom uroterapeut eller särskilt utbildad personal.

KAD En bra regim är stängd kateter dagtid som öppnas var 3-4:e tim för tömning och är kopplad till uribag nattetid. Alternativt sätts katetern suprapubiskt och målet då är att ha en kuffbar kateter av 14 Ch storlek så att den lätt kan bytas i öppen vård. Vid akut retention med stor blåsvolym bör katetern vara öppen och kopplad till påse första veckan. Om problem med grumlig urin/stopp i KAD kan sköljningar ske med koksalt.

Kirurgisk behandling

• Kontroll efter 8 veckor
• Tids-miktionslista + IPSS-formulär inskickas till operatör för bedömning
• Irritativa besvär vanliga efter operation. Vid behov urinodling + resturin

OBS! ökat antal vita och röda blodkroppar förekommer i urinen under åtskilliga månader efter TUR-P.

Medicinsk behandling

• Kontroll efter 2 - 6 mån

Kroniskt avflödeshinder

• kronisk retention med risk för kvarstående njurfunktionspåverkan
• bestående blåsskada p g a övertänjning
• blåssten
• återkommande hematuri
• urinvägsinfektioner

Åtgärder
Vid dessa komplikationer bör aktiv avflödesbefrämjande behandling ges. Val av behandling beror på diagnosen:

• Vid benign prostatahyperplasi; operation (TUR-P/TUIP).
• Vid prostatacancer; TUR-P alternativt, endokrinbehandling om radikal behandling inte är aktuell.
• Vid urethra-striktur görs i första hand inre urethrotomi.