Njurstenssjukdom

Allmänläkare

• Smärtlindring och utredning av patienter med akut njurstensanfall, ev remittering till akut/eller specialistklinik enligt nedan
• Behandling av patienter med känd stensjukdom där kliniken är typisk och adekvat smärtlindring uppnås
• Uppföljning

 Remiss till akutmottagning

Vid

• njurstensanfall med samtidig misstanke om urinvägsinfektion - feber och/eller höggradig obstruktion (ta telefon kontakt med urologjour)
• inadekvat resultat av åtgärder för smärtlindring
• misstänkt njurstensanfall hos gravid patient, remiss till gynekologisk akutmottagning

 Remiss till urologspecialist

Vid

• sten som är större än 6 mm
• uretärsten som är mindre än 5 mm men som inte passerat spontant efter 4 veckor
• recidiverande njurstenssjukdom för utredning
• förstagångssten med debut före 25 års ålder för utredning

Återremiss till allmänläkare

 Spesamgruppen för urologi

Typisk klinik med akut påkomna flanksmärtor. Vid distala stenar smärtor ned mot ljumsken och ibland intensiva urinträngningar. Patienten vill helst inte sitta stilla, är gråblek och illamående. Ofta dunköm över flanken. Buken mjuk och oöm.

Njursten är mycket vanligt i befolkningen. Mellan 10-20 procent av männen och 3-5 procent av kvinnorna drabbas under sin livstid. Närmare 50 procent drabbas av ett recidiv inom 10 år.

Den vanligaste stentypen här i Sverige, cirka 80 procent, innehåller kalcium och oxalat. En mindre andel utgörs av infektionsstenar, urinsyrastenar och cystinstenar.

Basal utredning omfattar anamnes, status, temp och CRP, samt U-sticka och P-kreatinin.

Anamnes

• Aktuella symptom. Tidigare njursten? Eller förstagångssten?
• Nuvarande sjukdomar
• Blödningsbenägenhet (med tanke på operation)

Status

• Se avsnittet Symtom
• Urinvägsinfektion? Kontrollera temperatur och CRP.

Bilddiagnostik

CT, urinvägsöversikt för diagnos och uteslutande av differentialdiagnoser. Stenantal, storlek, läge, stas?

Laborationer

Alla patienter med stensjukdom bör kontrolleras med: U-sticka, P-kreatinin, P-kalcium, P- albumin och P-urat.

Åtgärder vid akut njurstensanfall

Akut njurstensanfall med typisk klinik hos patient med känd stensjukdom:

• Smärtlindring med diklofenak 50-75 mg i m (kan upprepas vid otillräcklig effekt till max dos 150 mg)
• OBS Diklofenak får inte ges till gravida. Ge supp Spasmofen eller Ketogan istället. Detta gäller även vid intolerans mot NSAID
• Om adekvat smärtlindring inte uppnås efter upprepad injektion diklofenak och/eller opioid: Remiss akutmottagning för ställningstagande till invasiv avlastning
• Vid Klinik som vid njurstensanfall och samtidig misstanke om urinvägsinfektion och positiv urinsticka och/eller temp >38: Remiss till akutmottagning för ev inläggning med antibiotikabehandling i v och röntgenundersökning för uteslutande av avstängd pyelit

Vid misstänkt njurstensanfall hos gravid ges smärtlindring med supp Spasmofen eller supp/inj Ketogan, därefter: Remiss till gynekologisk akutmottagning för vidare utredning och omhändertagande. Utreds i första hand med ultraljud, röntgenundersökning ska undvikas.

Fortsatt behandling

Majoriteten av patienter med njursten behöver ingen kirurgisk behandling eftersom 80-90 procent av alla njurstenar är mindre än 5 mm och passerar ut spontant. Stenar som är 6 mm eller större avgår oftast inte spontant, varför patienten bör remitteras till urologmottagning.

Läkemedelsbehandling

För att kupera smärtanfall skall njurstenspatienter förses med recept på sup Voltaren 50 mg vid behov (max 150 mg/dygn) eller supp Spasmofen vid behov. För att underlätta stenpassage bör de också ges en alfa-1 receptor antagonist som t ex Tablett Alfuzosin 10 mg x1.

Patienten instrueras att kissa genom en sil och ta vara på stenar som passerar ut för ev senare analys.

Kirurgisk behandling

Tre huvudtyper av kirurgisk behandling förkommer i dag och har i princip helt ersatt den tidigare öppna kirurgiska njurstensbehandlingen.

Stötvågsbehandling (ESVL) - icke invasiv, dagkirurgisk metod.
Indikationer: Lämpar sig för i princip alla njurstenar, njurbäckenstenar och uretärstenar med vissa undantag.
Kontraindikationer: Patienten får inte stå på antikoagulantia, eftersom behandlingen innebär en ökad blödningsrisk.

Uretärolithotripsi - ingrepp i narkos.
Indikationer: Lämpar sig framför allt för stenar i distala uretären där ESVL har sämre resultat

Percutan stenextraktion (PNL) - ingrepp i narkos. Stenen avlägsnas via en percutan kanal in till njuren.
Indikationer: Lämpar sig för riktigt stora njurstenar (>20 mm) och korallstenar (njurbäckenstenar med en eller flera calyxgrenar).

Avlastande åtgärder vid avflödeshinder
Nefrostomi – lägges vanligen primärt av röntgenavdelning
Uretärsplint (pig-tail, dubbel J-stent) – läggs vanligen via cystoskop på urologavdelning

Stenar som är 6 mm eller större avgår oftast inte spontant och remitteras till urologmottagning.

Röntgenkontroll görs efter 4 veckor efter ett njurstensanfall för att kontrollera att patienten blivit stenfri. Remiss till urologmottagning/ njurstensenhet om en uretärsten inte passerat ut inom 4 veckor. Vid samtidig höggradig stas rekommenderas kontakt med urologjour.

När patienten blivit stenfri tillråds han/hon att fortsättningsvis eftersträva en dygnsvolym urin på minst 1500 ml om inget annat medicinskt hinder finns, detta för att minska risken för recidiverande njursten.

Stas: Kontakta urologjour för diskussion om åtgärder.