1. Radikal prostatectomi
Kurativ behandling
Hela prostatan avlägsnas, antingen genom ett nedre medellinjesnitt eller robotassisterad laparoskopisk kirurgi.
Indikationer
Patienten bör ha 10 års förväntad överlevnad. Tumören skall vara lokaliserad till prostatakörteln och inte engagera dess kapsel. Det innebär att den är knappt palpabel för fingret. PSA bör helst ligga under 10. Ingen misstanke på skelettmetastasering får finnas.
Ungefär hälften av de nya fall av prostatacancer som upptäcks idag uppfyller dessa kriterier och kan erbjudas operation i syfte att bota patienten.
Bieffekter
Impotens är en vanlig bieffekt. För patient som har haft god erektionsförmåga före operation, finns goda chanser till bibehållen potens genom nervsparande ingrepp på åtminstone ena sidan av prostata. Erektionen kan, i dessa fall vid behov, förbättras med PGE5-inhibitorer. Om ingen nervfunktion kvarstår, kan alprostadil försökas.
Kontinensen blir också nedsatt post op för ett stort antal patienter, men bättrar sig successivt. Efter ½ år kvarstår viss droppinkontens hos en del patienter. Några få procent har en bestående inkontinens som kan fordra att man opererar in en artificiell sfinkter.
2. Högdos strålbehandling
Kurativ behandling
Dels intern strålning så kallad Brachyterapi då nålar förs in via perineum i narkos och strålkällan vandrar mellan dessa, dels yttre strålbehandling.
Indikationer
Patienter med lite mer avancerat tumörstadium med engagemang av kapseln, men ej lymfkörtelmet. Total stråldos blir 145 Gy.
För att utesluta förekomsten av körtelmetastaser görs ofta en körtelutrymning i lilla bäckenet – som öppet ingrepp eller laparoskopiskt.
Bieffekter
Bieffekterna av strålterapi är urin- och avföringsträngningar, men med ökad precision i den yttre strålbehandlingen kan man nu minska dessa bieffekter. Det finns goda chanser för bibehållen potens, åtminstone under några år efter behandlingen.
3. Seedsbehandling
Små radioaktiva korn deponeras utspridda i prostatakörteln. Kornen strålar under flera månader med kort räckvidd. Totalt blir effekten 145 Gy.
Engångsbehandling med få och milda biverkningar.
Syfte
Kurativ behandling
Indikationer
Vid särskilt gynnsam prostatacancer, icke palpabel, dvs. T1c, Gleason 3+3=6.
Bieffekter
All strålbehandling mot prostata ger en viss reaktiv svullnad av körteln som kan leda till försämrad vattenkastning eller urinstämma, vilket kan fordra kateterbehandling under kortare eller längre tid.
4. Endokrin behandling
Palliativ behandling. Användas för att krympa körteln, underlätta vattenkastningen och bromsa cancerns utveckling.
Sjukdomsförloppet efter endokrin behandling uppvisar ofta en dramatisk förbättring. PSA sjunker tack vare minskad tumöraktivitet, ofta ner till normala eller knappt mätbara värden. Också lymfkörtel- och skelettmetastaser påverkas gynnsamt. Patienten kan bli fri från både lokala och fjärrsymtom och effekten kan kvarstå under flera år, innan tumören blir hormonrefraktär och tillväxt sker.
Terapisvar hos patienter som primärt fått endokrin behandling, kontrolleras vid ett återbesök hos urolog. Är svaret tillfredsställande, kan patienten återremitteras till sin husläkare. Vid bristande terapisvar eller risk för snara komplikationer, bör patienten fortsatt stå under urologisk uppsikt.
En aktuell skandinavisk studie (SPCG 7) visar på förbättrad överlevnad om endokrin behandling kombineras med strålning vid lokalt avancerad cancer, dvs ett tumörstadium där även lymfkörtelmetastasering kan förekomma. Planer finns att introducera denna behandlingsform inom SLL.
Behandlingsalternativen är:
- Kirurgisk kastration
- Farmakologisk kastration med inj. GnRH analoger
- Östrogeninjektioner (Estradurin 240 mg 1 gång/månad djupt im)
- GnRH antagonister (introduceras 2009) och har snabbare anslag än agonisterna
- Anti-androgen behandling med flutamid eller bicalutamid. Kan ges som singelbehandling i förhöjd dos vid lokalt avancerad prostatacancer. Ges annars initialt vid GnRH behandling som flareskydd, eller kontinuerligt tillsammans med injektionspreparaten, s k total androgen blockad, TAB.
Bieffekter
Kastrerande behandling ger en rad bieffekter på sikt. Svettningar och blodvallningar är de mest framträdande och märks redan efter några veckor. Ett sätt att motverka svettningar är tabl cyproteronacetat (Androkur) 50 mg 1-2 per dag.
Impotens följer av att testosteronproduktionen minimeras. Testosteronvärdet ska minska från normala 12-30 Ng/ml ner till 0,6-0,7. Om PSA-värdet plötsligt stiger under hormonbehandling bör testosteronvärdet kontrolleras.
Andra biverkningar efter längre tids behandling är nedsatt kraft i muskulatur och minskad bentäthet, anemi, metabolt syndrom med bukfetma och diabetes mellitus, nedsatt kognitiv funktion och allmän trötthet och brist på initiativkraft.
5. Expektans
Kan vara fullgott alternativ för patienter utan symtom, där kurativt syftande behandling inte är aktuell eller patienten vill avvakta.
Kontroll av PSA bör ske minst halvårsvis. Ny punktion av prostata kan vara aktuell inom 1-2 år.
Denna mer aktiva strategi vid exspektans är numera accepterad som fullgott behandlingsalternativ, även internationellt. Såväl kurativ som palliativ behandling kan bli aktuell senare, men patenten bör upplysas om att inte vänta för länge om han är intresserad av kurativ behandling.
Progredierande sjukdom
Metastaserande prostatacancer
Vid metastaserande prostatacancer ges endokrin behandling (som ovan). Snabbast effekt uppnås med orkidectomi eller med GnRH-antagonister. Flareskydd skall alltid ges när endokrin behandling initieras med GnRH-analoger eftersom det annars kan uppstå smärtor i skelettmetastaserna.
Behandlingen ger ofta goda resultat under avsevärd period, men förr eller senare sker en långsam ökning av serum-PSA . Ökningen föregår ofta en klinisk progress av sjukdomen. En så kallad hormonrefraktär prostatacancer utvecklas.
Uppföljningen efter primär endokrin behandling syftar till att diagnosticera de komplikationer som denna sjukdomsprogress medför.
All behandling och diagnostik skall vara symtomstyrd, och enbart stigande PSA-värden utgör alltså i sig inte indikation för ändrad behandling.
Behandling vid progress
Cytostatika
Docetaxel, idegransextrakt (Taxotere) har använts vid andra cancerformer och är sedan ett par år tillbaka förstahandsval vid tilläggsbehandling av hormonrefraktär prostatacancer.
Injektion ges var tredje vecka i kombination med kortison.
Antiandrogen
Flutamid, bicalutamid som kombination till annan endokrin behandling kan ge viss remission. Paradoxalt nog kan det ge ytterligare en positiv effekt om preparatet sedan byts mot annan liknande substans eller sätts ut.
Östrogen
(Estradurin) Oftast som second line behandling när annan behandling sviktat. 240 mg ges 1 ggr/månad inj im i sätesmuskulaturen.
Kortison
Kan ge en god smärtstillande effekt i kombination med analgetika vid avancerad sjukdom. Ökar dessutom aptiten och det allmänna välbefinnandet.
Metastron och samarium
Radioaktiva substanser som anrikas i skelettet, främst i metastaser med hög ämnesomsättning.
1 inj iv var tredje månad. Sköts på Onkologen. Används sparsamt i Stockholm, men i betydligt större utsträckning i södra Sverige.
Strålbehandling
Vid smärtande metastaser av begränsad storlek och antal och med lämplig lokalisation finns alternativet traditionell extern strålbehandling i 1-3 fraktioner.
Bifosfonater
Hämmar osteoklasterns nedbrytande effekt på skelettet. Fungerar bäst på lytiska metastaser, men kan även ge smärtlindring på sklerotiska metastaser.
Erytropoietin
Alternativ till blodtransfusioner vid anemi. Parallellt med behandlingen ges järntabletter, lämpligen 30 000 - 40 000 E en gång/vecka under 6-12 veckor, vilket kan ge en kraftig blodnybildning
FaR vid Cancer (generellt)
Indikation
Fysisk aktivitet kan vara värdefull både under cancerbehandling och i rehabiliteringsfasen för att förbättra hälsa, fysisk prestationsförmåga, funktion och livskvalitet.
Kontraindikation
- Undvik kontaktidrotter vid ökad frakturrisk eller ökad blödningsrisk: trombocyter <50 x 109
- Undvik aktivitet av hög intensitet vid låga blodvärden: hemoglobin nivå <8,0 g/dl
- Undvik aktivitet med ökad risk för bakterieinfektion i de fall patienten har lågt antal vita blodkroppar: <0,5 x 109/μl
Ordination
Konditionsträning av måttlig till hög intensitet 15–60 minuter dagligen, exempelvis gång, cykling, bassängträning, simning.
Vid uttalad trötthet – planera för dagliga aktiviteter på lätt till måttlig nivå, gärna utomhus, balanserat med vila.
Den fysiska aktiviteten bör anpassas och diskuteras med behandlingsansvarig läkare, gärna i samarbete med sjukgymnast.
Läs om cancer i FYSS
FaR-metoden: Att tänka på vid förskrivning
Författare
Ing-Mari Dohrn, projektledare FaR i SLL, februari 2012. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS