Akut faryngotonsillit

Allmänläkare

Behandlar akut okomplicerad faryngotonsillit och recidiv.

Remiss till öron-näsa-halsspecialist

Vid upprepade recidiv, halsböld, terapisvikt eller vid atypiskt förlopp, tex ensidig tonsillit som inte svarar på antibiotikabehandling.

Remiss till sjukhusklinik

Om patienten har andningpåverkan och/eller svårigheter att dricka adekvat mängd vätska skall ställningstagande till inläggning på sjukhus göras.

 Spesamgruppen för öron-näsa-hals och hörsel

Etiologi
De flesta faryngotonsilliter är virusorsakade. Det är svårt att kliniskt skilja dessa från de bakteriellt orsakade halsinfektionerna. Den typiska bakteriella faryngotonsilliten (halsfluss) orsakas av betahemolyserande streptokocker grupp A (Streptococcus Pyogenes), ofta förkortat GAS. Även streptokocker grupp B, C eller G kan orsaka faryngotonsillit.

Symtom och undersökningsfynd
Den akuta faryngotonsilliten, eller halsflussen, debuterar plötsligt med sväljningssmärtor och halsont, ofta med utstrålning mot öronen. Feber, allmän sjukdomskänsla och huvudvärk är vanligt. Klassisk halsfluss orsakas av bakterier och är sällan förenad med hosta, snuva eller heshet.

Faryngotonsillit hos vuxna är sällan förenad med hosta, snuva eller heshet, vilket däremot är vanligt hos barn under 4-5 år. Hos dessa förekommer även varig snuva som ett led i den pågående infektionen.

Patienten uppvisar rodnade tonsiller, ofta men inte alltid i kombination med proppar och beläggning. Graden av rodnad har en hög korrelation till förekomst av GAS. Faetor ex ore - dålig andedräkt - kan förekomma men är mer typisk för mononukleos (körtelfeber) än för faryngotonsillit.

Diagnostiska kriterier för äldre barn och vuxna, de så kallade Centor-kriterierna, finns uppställda i Läkemedelsverkets rekkomendation Handläggning av Faryngotonsilliter.

1. Feber >38,5
2. Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna
3. Beläggning på tonsillerna
4. Ingen hosta

Om 1/4 kriterier är positiva och/eller samtidig hosta, snuva eller heshet förekommer rör det sig med hög sannolikhet om en viros.

Om 4/4 kriterier är uppfyllda är sannolikheten för bakteriell faryngotonsillit hög och PcV kan övervägas. Snabbtest kan ytterligare styrka diagnosen.

Om 2-3/4 kriterier uppfylles kan infektionen betraktas som en möjligt bakteriell faryngotonsillit där snabbtest eller svalgodling kan ge stöd för beslut om antibiotika ska ges eller ej.

Hos små barn <5 år kan samtidig förekomst av varig snuva med såriga näsborrar, paronykier, impetigo, scarlatina och smultrontunga ge stärkt misstanke om GAS-orsakad faryngotonsillit.

Diagnosen faryngotonsillit är en av de 20 vanligaste diagnoserna i öppenvården. I Sverige beräknas ungefär 300 000 fall per år. Frekvensen är högst under vinterhalvåret.

Hos skolbarn och unga vuxna (20-25 års ålder) är sannolikheten att en episod med halsont orsakas av GAS större än för barn <5år. Hos äldre vuxna är diagnosen relativt sällsynt och man bör överväga om det kan finnas bakomliggande faktorer, särskilt vid terapisvikt och recidiv.

• Epifaryngit
• Faryngit
• Hypofaryngit
• Herpangina (coxsackievirus)
• Angina Vincentii
• Mononucleos
• Adenovirusinfektion
• Peritonsillit
• HIV/AIDS
• Svalgdifteri
• Tonsillcancer
• Epiglottit

Om klinisk undersökning av svalg ej visar fynd som förklarar patientens besvär måste epiglottis inspekteras. På barn kan man ofta inspektera epiglottistoppen när man pressar ned tungan ordentligt.

Eftersom det är svårt att enbart vid inspektion av svalget ställa diagnosen bakteriell faryngotonsillit bör man använda sig av Centor-kriterierna och vara generös med snabbtest eller konventionell odling enligt riktlinjerna som ges under rubriken "Symtom" ovan.

Snabbtest
Hur bra är snabbtest? Allmänt för de testkits som finns på marknaden är att de har en hög specificitet men en något lägre sensitivitet. Testet påvisar inte heller grupp C- eller G-streptokocker som svarar för ungefär 10% av alla streptokockorsakade faryngotonsilliter. De är heller inte känsliga för att påvisa bärarskap eftersom bakterieantalet då är lågt.

Snabbtesten kan vara positiv flera veckor efter avslutad antibiotikabehandling. Vid terapisvikt och vid recidiv skall konventionell svalgodling utföras. Vid andra eller tredje recidivet övervägs testning av övriga familjemedlemmar.

SR och CRP torde ha begränsat värde i diagnostiken av faryngotonsillit.

LPK och monospot kan vara vägledande vid mononukleosmisstanke.

Behandling/uppföljning

De flesta faryngotonsilliter spontanläker utan behandling även om de orsakas av GAS. Behandling minskar dock smittsamheten vilket ofta är en fördel och troligen förebyggs även en del allvarliga komplikationer. GAS är alltid känsliga mot PcV!

PcV (Kåvepenin) 12,5 mg/kg x 3 i 10 dagar är därför alltid förstahandsval när antibiotikabehandling anses nödvändig.

Vid penicillinallergi typ I ges makrolider Erytromycin (Erymax).

Vid typ II-allergi är cephalosporiner ett alternativ (Cefadroxil Sandoz) .

Terapisvikt
Försämring under pågående behandling med PcV är ovanlig vid odlingsverifierad faryngotonsillit orsakad av GAS eller andra streptokocker. Om terapisvikt uppträder finns det i första hand anledning att ompröva diagnosen.

OBS! Att det förekommer resistens hos GAS mot makrolider, doxycyklin och klindamycin.

Recidiv
Nytt insjuknande inom 2 veckor efter avslutad behandling inträffar hos upp till 15-20% av patienterna som behandlas för streptokock-orsakad faryngotonsillit.

Vid upprepade recidiv bör svalgprov tas från såväl patienten som från hans/hennes närmaste omgivning. Både patienten och odlingspositiva bärare ska behandlas.

Cephalosporinpreparat och klindamycin ger färre recidiv än upprepad behandling med PcV, vilket troligen beror på att dessa antibiotika anrikas i högre koncentrationer i tonsillvävnad och i tonsillernas ytsekret.

Indikation för tonsillektomi

• 3-4 akuta faryngotonsilliter per år oberoende av etiologi.
  OBS! Prova behandla med klindamycin (Dalacin) innan remiss till ÖNH-specialist utfärdas
• Mer än en halsböld under loppet av ett år
• Exacerbation av psoriasis, reumatisk feber, reumatoid artrit, glomeronefrit, myocardit i samband med faryngotonsillit
• Vid symtomgivande detritusproppar kan tonsillektomi diskuteras
• Obstruktiva besvär, dvs sömnapnésyndrom

GAS är en extremt aggressiv patogen i vissa sammanhang men antalet allvarliga komplikationer till GAS-orsakad tonsillit har minskat sedan penicillinbehandling infördes. Peritonsillit är relativt vanligt förekommande men föregås inte alltid av faryngotonsillit. Man måste behandla många tonsilliter (cirka 120 st) för att förebygga en peritonsillit. Allvarliga komplikationer till GAS-orsakad faryngotonsillit, såsom myocardit och reumatisk feber, var för 15-20 år sedan en realitet i Sverige. Idag är incidensen mycket lägre. Glomeronefrit förekommer, men har god prognos utan åtgärd. Den tidigare rekommenderade rutinmässiga urinkontrollen efter odlingsverifierad streptokocktonsillit är därför inte motiverad.