Akut mediaotit

Allmänläkare

Handlägger akut okomplicerad otit avseende diagnos, behandling och kontroll

Remiss till öronspecialist

Vid recidiv och terapisvikt kan remiss till öronspecialist bli aktuell, särskilt i de fall diagnosen är tveksam.

• Recidiv = ny episod inom 30 dagar och med symtomfritt intervall mellan episoderna
• Terapisvikt = oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande inflammation i mellanörat trots minst tre dygns antibiotikabehandling
• Otitbenägna barn = öronbarn - barn som har haft tre eller flera akuta öroninflammationer under sex månaders tid eller minst fyra episoder under ett år, bör remitteras till en ÖNH-specialist. Om det gått minst 6 månader sedan senaste otiten ska en otit betraktas som en sporadisk otit

Akut remiss till sjukhusklinik

• Vid svår allmänpåverkan eller misstanke om komplikation, varav den vanligaste är mastoidit
• Otit med facialispares eller innerörepåverkan med yrsel/nystagmus

Spesamgruppen för öron-näsa-hals och hörsel

• Okomplicerad akut mediaotit visar ofta liten påverkan på allmäntillståndet, symtomen yttrar sig i regel som plötslig öronvärk, debuterar ofta på kvällen eller natten i samband med övre luftvägsinfektion
• Öronflytning kan förekomma som tecken på att det gått hål på trumhinnan
• Andra vanliga symtom är lockkänsla, oro, feber, nedsatt aptit och sömnproblem

Prognos
Vid okomplicerad AOM är prognosen mycket god varför man i vissa kan avvakta behandling. Se behandling nedan.

• Incidensen av AOM är högst mellan 6-15 månaders ålder
• Incidensen är högst under vintermånaderna
• Om ett barn insjuknar med mer än en otit före 1 års ålder finns en ökad risk för upprepade otiter, man räknar med att vid 2 års ålder har 50% av barnen haft minst en otit
• Öronbarn = barn som haft tre eller flera akuta öroninflammationer under sex månaders tid
• Pneumokockerna är vanligast med 40% av odlingsverifierade infektioner och orsakar även mastoiditer och meningiter i högre utsträckning än andra bakterier. De dominerar framförallt infektioner hos mindre barn, den spontana elimineringen från örat är låg
• Andra vanliga bakterier är Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis men där är spontanelimineringen från örat högre
• Grupp A-streptokocker är relativt ovanliga, cirka 5% av odlingsverifierade infektioner, men kan ge upphov till en svår akut öroninflammation och liknar pneumokockerna vad det gäller komplikationer
• Virus som orsak till en akut öroninflammation följer ofta på en övre luftvägsinfektion. Hos 50% av patienterna kan man påvisa virus i mellanörat

• Ärftlighet är en stark riskfaktor för otitbenägenhet. Det rör anatomin i svalget, mellanörat och/eller immunologiska faktorer
• Säsongsvariation. Nära samband med övre luftvägsinfektion som är vanligast under vintermånaderna
• Daghemsvistelse, rökande föräldrar och allergi är inga enskilda riskfaktorer men kan i kombination öka risken för akut otit
• Amning har en viss skyddande effekt

• Simplexotit
• "Skrikröda trumhinnor"
• Extern otit
• Sekretorisk mediaotit (otosalpingit)
• Käkledsbesvär och muskulära spänningstillstånd hos vuxna
• Kronisk mellanöresjukdom, tex cholesteatom

Anamnes
Uppgift om pågående eller nyligen genomgången förkylning kan stödja misstanken om akut öroninflammation. Beakta riskfaktorer enligt ovan. Tid för bedömning av misstänkt öroninflammation bör ges inom ett dygn, Om barnet blir besvärsfritt under väntetiden behöver undersökningen inte göras.

Status

• Inspektion av trumhinnan med tecken på inflammation med buktande trumhinna eller purulent sekret i hörselgången
• Vid färg- och strukturförändring men ej buktande trumhinna måste rörligheten bedömas för att konstatera om sekret finns i mellanörat med tympanometer eller pneumatiskt ototskop
• Vid mycket vax men inte helt tilltäppt hörselgång prova rörligheten med tympanometer. Om vaxpropp och barnets tillstånd medger kan det vara lämpligt med vaxlösande behandling, med fördel Terracortril med polymyxin B och ge tid för ny bedömning efter 24 timmar

Osäker diagnos kan accepteras vid akut öroninflammation om det av praktiska skäl inte går att undersöka patienten, speciellt om barnet är under 2 år.

Undersökningar

• Vid okomplicerad akut öroninflammation är nasofarynxodling ej indicerad
• Vid recidiv eller terapisvikt kan nasofarynxodling tas
• Odling från flytning kan vara informativ och är tillförlitlig om man finner luftvägsbakterier (hudpatogener antyder annan genes än akut mediaotit)
• Laboratorieprover är ej indicerat
• Tympanometri eller pneumatiskt otoskop är värdefullt för att bedöma trumhinnas rörlighet

Smärtstillande behandling exempelvis paracetamol (Alvedon). Högläge och näsdroppar kan lindra nästäppan.

Barn <1 år
PcV (Kåvepenin) i 5 dagar, 25 mg/kg x 3.

Barn >1 år
Perforerad otit, barn med allmänpåverkan eller barn med komplicerande sjukdom (t ex immunbrister, allvarlig grundsjukdom, missbildningar i området, främmande material i örat - gäller inte plaströr) PcV (Kåvepenin) i 5 dagar, 25 mg/kg x 3 (max 2 g x 3).

Övriga barn >1 år-12 år
a) Rekommendera expektans med ny kontakt eventuellt per telefon om besvären kvarstår efter 2 dygn. Vid denna kontakt kan man förskriva antibiotika utan ny undersökning. Men man kan avvakta ytterligare ett dygn, vid kvarstående besvär efter tre dygn bör barnet undersökas på nytt och om diagnosen verifieras. PcV (Kåvepenin) ges i 5 dagar, 25 mg/kg x 3 (max 2 g x 3).

b) Barnet behandlas med PcV.

c) Patienter oavsett ålder med osäker otit utan komplicerande faktorer rekommenderas aktiv exspektans.

Recidiv
Återinsjuknande inom 30 dagar efter ett symtomfritt intervall: ge PcV (Kåvepenin) i 10 dagar, 25 mg/kg x 3 i 5 dygn (max 2 g x 3) alternativt amoxicillin 20 mg/kg x 3 (Amoxicillin Scand Pharm) i 10 dagar.

Terapisvikt
Oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossad inflammation i mellanörat trots minst tre dygns behandling: ge amoxicillin 20 mg/kg x 3 (Amoxicillin Scand Pharm).

Penicillinallergi
Säkerställd: Erytromycin (Ery-Max) under 7 dagar.

Penicillinallergi och terapisvikt
Trimetoprim-sulfa (Bactrim).

OBS! Barn >12 år och vuxna skall också alltid behandlas.

Målsättningen med uppföljning är att hitta barn med hörselnedsättning och erbjuda behandling. Kontrollen består av bedömning av allmäntillstånd, hörsel, trumhinnas utseende och rörlighet. Rörligheten kan bedömas med tympanometer eller pneumatisk tratt, dvs otoskop med ballong eller Siegeltratt. Audiogram för barn över 4 år.

Patienter med kvarvarande symtom såsom värk, kraftig tryck eller lockkänsla, öronflytning eller balanspåverkan bör erbjudas tidigare läkarbedömning.

Generellt drabbas yngre barn oftare av komplikationer.

• Facialispares, perifer, relativt vanlig orsak, toxisk, behandlas ofta med paracentes, god prognos. Remissfall
• Sekretorisk otit (=otosalpingit) är ett vanligt följdtillstånd oavsett antibiotikabehandling eller inte. Långvarig otosalpingit medför hörselförsämring och eventuellt talproblem. Viss risk för grava trumhinneretraktioner och cholesteatom
• Trumhinneperforation som kan bli bestående och kan resultera i upprepade öronflytningar och sämre hörsel
• Mastoidit = subperiostal abscess är vanligast av de allvarliga och akuta komplikationerna med cirka 1/10000 diagnostiserat fall av öroninflammation. Symtom på mastoidit är fluktuerande resistens bakom örat och utstående öra. Mastoidit är vanligast bland barn under 2 år. Ungefär hälften utvecklas trots insatt antibiotikabehandling och kan då bli mer svårupptäckta på grund av mindre tydlig symtomatologi. Snabbt stormande förlopp förekommer också
• Meningit
• Epidural abscess
• Labyrintit, särskilt vid grupp A-streptokocker, otitsymtom och svår yrsel
• Sinustrombos