Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS)

Remiss till privata sömnlaboratorier för primärutredning habituell snarkning, eventuellt OSAS, se vårdguiden.

Om barn eller yngre än 40 år remiss till ÖNH-kliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge.

Spesamgruppen för öron-näsa-hals och hörsel

• Habituell snarkning, obstruktivt andningsmönster, dålig sömnkvalitet med frekventa uppvaknanden
• Dagtrötthet av varierande grad. Dagsömnighet mäts med enkät enligt ESS-score (Epworth Sleepiness Scale), där >10 av 24 poäng är onormalt. Ingår i OSAS-enkät
• Irritabilitet, aggression, depression, nedsatt koncentrationsförmåga/minne, impotens
• Nykturi
• Gastroesofageal reflux
• Huvudvärk

Definition
Tillståndet definieras efter anamnes och labmässiga kriterier där polysomnografi är Golden standard. Polygrafi (sömnapnéregistrering) är tillräcklig för diagnos vid måttlig till svår OSAS. Vid lindrig OSAS eller mer sömnfragmentering än desaturationer krävs polysomnografi för att mäta sömnen. Värdena definieras som:

• AHI (Apné Hypopné Index) antal apnéer och hypopnéer per sömntimme (= luftflödessänkning >50% >10 s) som antingen leder till 3% desaturation eller arousal (mikrouppvaknande)
• RDI (Respiratory Disturbance Index) = AHI + arousalindex (orsakade av minskat luftflöde)
• ODI (Oxygen Desaturation Index) = antal syredesaturationer på 4% per sömntimme

Kriterier för vuxna

Klassifikation

För gradering av sjukdom måste även hänsyn tas till dagsymtom, arbetsoförmåga (förtur om sjukskriven pga OSAS) eller om yrkeschaufför, vikt (BMI) och hjärt-kärlsjukdomar (hypertoni, stroke).

Patofysiologi
Obstruktioner i andningsvägarna kan resultera i sömnfragmentering (arousals), stresspåslag, ökat andningsarbete och vid total obstruktion under inandning och sömn, desaturationer. Osaken kan vara:

• Anatomiska och funktionella avvikelser i övre luftvägar, se nedan - bidrar till ett ökat andningsmotstånd, obstruktiv apné
• Obesitas - förtränger i svalget. 75% av OSAS är överviktiga
• Avslappning under sömn av svalgmuskulatur/"öppnarmuskler" och tunga samt mjuka gommen som obstruerar bakåt. Alkohol och sederande farmaka ger ökad avslappning i svalg
• Neuromuskulär skada i svalget - snarkningar ger vibrationer och sträckningar i svalgvävnad, som kan leda till skada på lokal reflexbåge i svalget
• Mukosaödem/-inflammation pga reflux alt rökning

Anatomiska avvikelser

Prevalens

Habituell snarkning (studie i Canada)

OSAS

Cirka 10-15% av habituella snarkare utvecklar OSAS. Viktuppgång vanlig orsak. Viktigt med information, så att de söker vid ökad dagtrötthet. Remiss till dietist om OSAS och BMI >28, alternativt remiss överviktskirurgi om BMI >35. Barn har samma prevalens som vuxna, 3% OSAS, 15% sömnrelaterad andningsstörning.

Differentialdiagnos görs via anamnes och vid behov polysomnografi med EEG.

1. Ronchopati - snarksjukdom
Socialt störande snarkning utan andningsuppehåll eller dagtrötthet. Intermittent andningsmotstånd i övre luftvägar under sömn - partiell kollaps av övre luftvägen pga trängsel.

2. Upper Airway Resistance Syndrome (UARS)
Patienterna är dagtrötta pga ökat antal mikrouppvaknande (arousals) vilket kan ses på EEG-mätningar.

Diagnosen bör övervägas vid patienter som söker för ljudliga snarkningar och uttalad dagtrötthet och som i huvudsak uppvisar normalvärden vid sömnregistrering (se Kriterier under Symtom) förutom ev hypopnéer med nedsatt luftflöde (mätt med flödesmätare).

3. Obstruktivt Sömn Apné Syndrom (OSAS)
Skilj mellan:

• Obstruktiv apné = inget luftflöde men bevarade andningsrörelser:
  
  • Socialt handikappande snarkning
  • Upper Airway Resistance Syndrome (UARS)
  • Obstruktivt Sömn Apné Syndrom (OSAS)

• Central apné (= inga andningsrörelser)

Andra neurologiska åkommor med uttalad dagtrötthet men ingen misstanke om habituell snarkning, UARS eller OSAS. Remiss till neurolog.

4. Restless Legs Syndrome (RLS)
Sensationer (myrkrypningar) i benen innan insomnandet.

5. Periodic Limb Movement (PLM)
Periodiska benrörelser under sömn.

6. Narkolepsi

Grundutredning

Anamnes
a) Sömnhistoria från patient och anhörig, tex snarkning, uppvaknanden, sömnkvalitet, sömnposition

b) Dagtrötthet (ESS-score)

c) Alkohol, sedativa? Rökning?

d) Reflux vanligt hos OSAS-patienter, generöst med PPI-behandling

e) Nästäppa, bör behandlas med kortisonnässpray

f) Restless legs, diagnostiskt om svarar ja på 4 frågor, även en fråga om hur svåra besvär

g) Självskattad hälsa korrelerar till mortalitet

Alla patienter skall innan läkarbesöket fylla i en OSAS-enkät för bedömning av grad av besvär. Dagtröttheten graderas på en fyrgradig skala, dagsömnigheten värderas med validerad enkät, Epworth Sleepiness Scale, så kallad ESS-score. Poängen från OSAS-enkäten (ESS-värde, BMI och hjärt/kärlkomplikationer) ger tillsammans med sömnregistreringen underlaget för prioritering av hur snabbt patienten får komma på läkarbesök på ÖNH-kliniken, Karolinska Huddinge.

Status

• Näs- och svalgstatus
• Tonsillstorlek 1-4
• Gomposition 1-4
• Käkdeformitet? Nacke, kort/tjock?
• Obesitas, BMI
• Hjärt-/lungstatus
• Blodtryck
• EKG

Lab på VC

• Thyreoideaprover
• Blodstatus
• Blodfetter vid övervikt (BMI >28)
• B-glukos

Sömnapné-registrering
Sker i hemmet alternativt inneliggande på ÖNH-klinik om patienten har svårt att klara det själv i hemmet. Om patienten är yngre än 40 år remiss till ÖNH Karolinska, övriga till privata sömnlaboratorier. Mäter:

• luftflöde genom näsan ger AHI-värdet
• syremättnad under sömn med pulsoximetri, ger ODI-värdet
• lägsta saturationsvärde (nadir)
• andningsrörelser i bröstkorg och buk ger andel periodisk andning
• kroppsposition
• snarkningar

UARS/Lindrig OSAS
Om indikation finns att driva diagnostiken vidare kan man göra polysomnografi i kombination med EEG, inneliggande på ÖNH:s sömnlab. Undersökningen ger svar på antal "arousals", sömnkvalitet med sömnstadier etc. Kan även diagnostisera PLM, dvs Periodic Limb Movement, som kan ge sömnstörningar.

Icke-kirurgisk behandling av vuxna sker via privata sömnlaboratorier.

Körkortsärenden
Anmälan om körkortsindragning till Länsstyrelsen om patient vägrar behandling och/eller trafikincident skett pga trötthet/sömnighet. Besvaras i OSAS- enkäten.

Gentlemen agreement: patienten lovar att inte köra bil om OSAS och obehandlad tills behandling inletts och är lyckosam. Viktigt informera om detta!

1. Konservativ

Viktreduktion: vid övervikt - dietråd. Vid obesitas BMI >30 - remiss dietist.

Råd att undvika alkohol och sedativa, positionsträning, dvs undvika ryggläge med tex "boll i ryggen", nasala steroider, Nozoil, koksalt i näsan. Om BMI >35 och OSAS - remiss till överviktskirurgi.

Cave sömntabletter av typ benzodiazepin!

2. Antiapnéskena (AAS)

Kräver egna sanerade tänder. Går även om man har molarer i kvadranterna att fästa skenan i. Behandlingen är i regel livslång, se "Antiapnéskena".

Bör erbjudas innan kirurgi till:

• patienter med socialt störande snarkning (ej rabatterad, ca 7000 SEK)
• UARS-patienter – om AHI/RDI >10 diagnos med polysomnografi, och trötthetssymtom eller hypertoni
• mild till måttlig OSAS - bra resultat (75%)

Ej primärt vid gravt OSAS (ODI >30) och obesitas (BMI >30), välj CPAP istället. Kan dock fungera vid CPAP failure, behöver ibland korrigera skenan för att få effekt. AAS går bra att kombinera med svalgkirurgi.

Biverkningar
Kan ge käkledsproblem, viktigt med käkledskunniga tandläkare.

3. CPAP

Övertrycksventilering med konstant blås via näsmask. 100% effekt, compliance cirka 60% på fem års tid, pga besvär från näsan (torra slemhinnor) eller fobier. Utprovning görs oftast ambulant via privata sömnlaboratorier men kan göras inneliggande på Lungkliniken, Karolinska Huddinge. Kontrollreg efter 6-8 veckor.

Förstahandsalternativ vid:

• måttligt/gravt OSAS
• OSAS/obesa (BMI >30)
• OSAS och hjärt-kärlsjukdom

4. Svalgkirurgi via ÖNH-kliniker

Erbjuds primärt till yngre patient med stora tonsiller; sekundärt om försök med ovan metoder inte fungerat. Bör helst ha tonsillhyperplasi och gynnsam tungposition för lyckat resultat. Försök med viktreduktion, helst innan kirurgi. På barn görs adenotonsillektomi inneliggande om vikt <15 kg eller komorbiditet, övriga dagkirurgi.

UPP (Uvulo Palato Plastik) gomplastik, med kalla instrument

• Gomplastik enbart - vid enbart habituell snarkning och normalt svalgstatus (små tonsiller)

UPPP (Uvulo Palato Pharyngo Plastik) gomplastik och tonsillektomi

• Vid OSAS oavsett svalgstatus

Sjukskrivning UPPP: 10-14 dagar.

Komplikationer

Risk för ödem eller blödning postoperativt. För obesa med gravt OSAS viktigt med postoperativ övervakning, helst med egen CPAP.

Effektivitet: RCT visar signifikanta förbättringar av OSAS 6 månader efter UPPP jämfört med exspektans, publikation sker hösten 2012. Uppföljning efter 15 år visar stabil effekt, publicerat 2012.

Vid otillräcklig effekt: Komplettera eventuellt med antiapnéskena eller CPAP.

Biverkningar: Hos cirka 5-7%: kvarstående skavnings-/klumpkänsla i svalget.

Bimaxillär kirurgi vuxna

• Vid tungbashyperplasi, retrognati. Ej obesa eller hjärt-kärlsjuka

Trakeotomi med kanylvård via Nationellt respirationscentrum, DS

• Vid grava OSAS, hjärt-kärlsjuka, obesa och extremt dagtrötta

Uppföljning av vuxna sker via privata sömnlaboratorier.

• Ökad risk för hypertoni (cirka 75%), även hos de med enbart habituell snarkning
• Flerfaldigt ökad risk för stroke, hjärtinfarkt och diabetes mellitus
• 4 gånger ökad mortalitet om måttligt till svår OSAS, AHI>15
• Ökad risk för olyckor, framförallt trafikolyckor
• Sociala med skilsmässor, arbetsoförmåga
• Försämrad koncentrationsförmåga, irritation, depression, impotens