Tinnitus

Allmänläkare

Patienter med öronsus = tinnitus utreds primärt av husläkare, privatpraktiserande ÖNH-specialist,  ÖNH-kliniken eller av Hörsel- och Balanskliniken.

Remiss till hörsel- och balanskliniken

Personer  med oliksidig hörsel, ensidig tinnitus och alla patienter med tinnitus av sådan grad att den medför nedsättning av livskvaliteten (frånsett om hörselnedsättning föreligger eller ej).

OBS! För patienter med svår tinnitus och psykiska besvär (tex ångest och depression) tar Hörsel- och Balanskliniken hand om de hörselrelaterade tinnitusbesvären, men inte de psykiska besvären.

För att kunna göra en bra medicinsk bedömning ska remissen innehålla följande:

Spesamgruppen för öron-näsa-hals och hörsel

Definition
Tinnitus är en ljudupplevelse hos patienten som uppstår utan yttre ljudstimuli. Ljudet kan variera alltifrån svaga pipljud till en högfrekvent ton, ringande, brummande, tjutande ljud etc.Pulssynkrona ljud är också vanliga och i enstaka fall kan en kärlmissbildning ligga till grund för tinnitus.

Beskrivning
Tinnitus är ett symtom, inte en sjukdom. Mekanismerna bakom tinnitus uppkomst är fortfarande inte helt kända. Tinnitus kan vara ensidig eller bilateralt. Tinnitus kan variera över tiden i sin karaktär och intensitet hos samma patient. Symtomet är oftast kombinerat med någon typ av hörselnedsättning, men frånvaro av hörselnedsättning utesluter på inget vis tinnitus. Även normalhörande kan drabbas av detta tillstånd.

Orsaker
Tinnitus kan bero på många olika faktorer, såsom förändringar i hörselsystemet, i snäckan (cochlean), hörselnerven och i olika delar av hjärnan. Tinnitus är oftast kombinerad med någon typ av hörselnedsättning, men frånvaro av hörselnedsättning utesluter på inget vis tinnitus. Den vanligaste orsaken till tinnitus är sensorineural hörselnedsättning, tex bullerskada och/eller åldersrelaterad hörselnedsättning. Mellanöresjukdom med ledningshinder kan också utlösa tinnitus, liksom retrokokleär påverkan, tex vestibularisschwannom.

Psykologiska och psykosociala faktorer har betydelse för hur en person upplever sin tinnitus. Relation mellan tinnitus och ångest/depressionssjukdom är påvisad. Personer med tinnitus upplever ofta att tinnitusbesvären ökar i samband med tilltagande stress.

Somatiska faktorer såsom bett- och/eller käkproblem, spänningar i nacke och axlar kan vara bidragande orsaker till besvär med tinnitus. Riskfaktorer kan vara blod- och kärlsjukdomar, höga blodfetter, högt blodtryck eller hormonella rubbningar.

Tinnitus och normal hörsel enligt tonaudiogram kan ha samband med ovanstående orsaker.

Svårighetsgraden kan variera mycket. Vid lindriga besvär märker patienten av symtomen endast i tyst miljö och tinnitus kan lätt avledas. I svårare fall inträder koncentrationssvårigheter i arbetet.

Sömnrelaterade besvär är också vanligt, framförallt insomningssvårigheter. Hos patienter med mycket svår tinnitus är livskvaliteten påtagligt försämrad.

Ungefär 3% av befolkningen uppges lida av konstant/ständig tinnitus.

Exempel på riskfaktorer är bullriga yrken och fritidssyselsättningar med risk för bullerskador. Riskaktiviteter som kan bidra till bullerskada, där tinnitus kan förekomma som symtom är tex  besök på rockkonserter och disco med hög volym, skytte, användning av snickeri- och trädgårdsmaskiner, musicerande i grupp, osv.

Anamnes
Utförlig anamnes med hänsyn till tinnitusdebut, lokalisation, duration, tinnitus intensitet och karaktär, samt eventuellt sekundära symtom (sömnbesvär etc). Man bör också efterhöra om det finns några internmedicinska sjukdomar samt vilka farmaka patienten behandlas med. Många mediciner har tinnitus som biverkan (tex NSAID, ASA, immunosupprimerande medel).

Det är viktigt att fråga efter eventuell benägenhet för ångest, oro och/eller depression samt andra psykosociala faktorer som kan vara stressutlösande. Av stor vikt är också att fråga efter tand- och käkledsrelaterade besvär, liksom även sjukdomstillstånd i halsrygg och nackmuskulatur.

Status
Klinisk undersökning bör innefatta noggrant öron-, näs- och halsstatus, auskultation av halskärl och regionen runt ytteröronen, bedömning av nacke halsrygg.

Undersökningar
Hörselprov är obligat och man bör eftersträva ett fullständigt tonaudiogram. Vid Hörsel- och Balanskliniken utförs hjärnstamsaudiometri som ofta är av värde framförallt vid utredning av oliksidig hörsel och ensidig tinnitus. För fortsatt retrokokleärutredning kan en remiss till MR-huvud med inriktning på ponsvinkelregion bli aktuell. Impedansaudiometri för utredning av hörselnedsättning görs vid ledningshinder. Vid behov utförs kompletterande utredning med DT av temporalben.  För närvarande finns det tyvärr  ingen metod  i klinisk praxis att objektivisera tinnitus.

OBS! Det är viktigt att undvika negativ rådgivning i samtal med en person som söker på grund av tinnitus. Det finns idag mycket som kan göras för att hjälpa tinnituspatienter. Undvik att säga till patienter med tinnitus att det inte finns någon behandling.

Behandlingen av patienter med tinnitus inriktas att på olika sätt få patienten hantera sin tinnitus, så kallad "coping". Först och främst måste patienten få god information om sitt tillstånd och kunskaper om tinnitus. Läkarkonsultationen bör ske i lugn och ro med gott om tid för frågor. Det bör skiljas på tinnitus debut och de orsaker/faktorer som gjort att tinnitus utvecklas till ett lidande.Vid lindrig tinnitus kan lugnande besked och god kunskap om symtomen vara tillräckligt för att patienten skall ha situationen under kontroll. När detta inte räcker får rehabiliteringsinsatser insättas via hörselvården.

Personer med hörapparatkrävande hörselnedsättning som uppger sig ha tinnitus enbart i tyst miljö remitteras till hörapparatutprovning inom den så kallade basala/ primära hörselvården. För personer med mer uttalade besvär av tinnitus rekommenderas utvidgad tinnitus- och/eller hörselrehabilitering vid enheten för hörselrehabilitering vuxna vid Hörsel- och Balanskliniken som innefattar olika moment såsom patientutbildning, Tinnitus Retraining Therapy (TRT), utprovning av ljudstimulatorer och/eller hörapparater, avspänningsträning, psykolog- och kuratorsinsatser.

Tinnitus Retraining Therapy (TRT) är en behandlingsmetod som används i en modifierad form vid Hörsel- och Balanskliniken, Karolinska. Denna metod baseras på så kallad neurofysiologiska modellen. Huvudsyftet med TRT är att minska reaktionerna i det limbiska (som har med känslor att göra) och autonoma nervsystemet som är av stor betydelse vad gäller besvärsgrad av tinnitus. TRT består av rådgivning och ljudstimulering. Rådgivning syftar till att med hjälp av information och kunskaper om tinnitus avmystifiera tinnitus. Ljudstimulering på låg nivå (bibehålla möjligheten att höra tinnitus) syftar till att kunna påverka och omträna de neuronala nätverken som är involverade i processandet av tinnitussignalen. Ljudet som används i TRT kan vara av olika slag från behagligt naturljud till svagt, bredbandigt brus (vitt brus) som genereras av apparater (ljudstimulatorer) vilka bärs bakom eller i örat. Ljudstimulatorerna bör helst användas i båda öronen (även vid ensidig tinnitus) 6-8 timmar per dygn.

Patienten vänjer sig med tiden vid bruset och störs då inte lika mycket av sin tinnitus. Detta kan dels tillskrivas en inlärningseffekt på central nivå som leder till att det störande tinnitusljudet nedregleras.

Hörapparatanvändning i ljudrik miljö på låg nivå kan verka tinnitusdämpande och i princip alla patienter med hörselnedsättning och tinnitus bör erbjudas att prova hörapparat.

Remiss till bettfysiolog eller tandläkare bör utfärdas i de fall där käk-/tandrelaterade besvär kan misstänkas. Vid nackbesvär av betydelse ordnas med ortopedkontakt .

Till sjukgymnast remitteras patienter med problem med spänningar i nacke och axlar.

En remiss till psykolog, vid uttalade problem med sömn, ångest, oro eller nedstämdhet Vid förekomst av svår depression bör remiss till psykiater övervägas. Kognitiv beteendeterapi (KBT) vid tinnitus tillhör en av de yngre formerna av psykoterapi. KBT syftar till att minska obehaget av och uppmärksamheten på tinnitus. Alla patienter med tinnitus bör rekommenderas att använda hörselskydd vid riskaktiviteter för att inte förvärra situationen.

Patienter med annat än mycket lindrig tinnitus bör alltid följas upp på något sätt med återbesök eller telefonkontakt. Tinnituspatienten tar alltid ganska lång tid i anspråk på mottagningen och om tiden inte räcker till vid första besöket gör man klokt i att ge en återbesökstid. Sjukskrivning för enbart tinnitus bör i princip undvikas. I de fall där detta blir nödvändigt måste snar kontakt med hörselklinik för utvidgad rehabilitering initieras.

Vårdprogram tinnitus har tagits fram av Hörsel- och Balanskliniken på Karolinska Universitetssjukhuset.