Läkemedelsberoende

Epidemiologi

68.000 personer i Sverige beräknas vara läkemedelsberoende enligt Missbruksutredningen. Då många inte söker vård utan beställer via internet så finns ett mörkertal. Läkemedelsberoendet har dock oftast skapats via legal förskrivning.

Det skrivs 3 miljoner recept på bensodiazepiner varje år, varav 70 procent utfärdas av allmänläkare. Kvinnor har högre konsumtion än män. 2,6 procent, eller 192.000 personer i befolkningen år 2009 har minst fyra uttag av sedativa/hypnotika och opioider med en genomsnittlig dos på minst en definierad dygnsdos. Under en tremånadersperiod år 2009 använder kvinnor mer receptbelagda narkotikaklassade sömnmedel (12 procent), lugnande medel (7 procent) och smärtlindrande (17 procent) än män (9 procent, 5 procent respektive 13 procent) (Statens folkhälsoinstitut, 2005-2009).

Vid kontinuerlig behandling med bensodiazepiner i terapeutisk dos beräknas 15–50 procent av patienterna utveckla lågdosberoende. Lågdosberoende kan utvecklas även efter kort tid. Toleransökning som första tecken på beroende kommer ofta vid en månads behandling.

Av patienter med långvarig smärta beräknas 3-18 procent ha beroende.

Opiatanalgetika innehållande kodein, buprenorfin, tramadol, morfin, morfinanaloger och andra syntetiska opiater har beroendepotential.

Bensodiazepiner används ofta av andra än den patient som fått receptet.

Narkotikamissbrukare använder bensodiazepiner för att förstärka narkotikaeffekt och för att minska abstinensbesvär.

Pregabalin används ibland i russyfte av personer med känt missbruk.

Flunitrazepam, alprazolam, diazepam och klonazepam försäljs ibland illegalt och används för ruseffekt.

Riskfaktorer

• Kvinna
  
• Medelålder
  
• God utbildning
  
• Hög yrkesnivå
  
• Ensamstående
  
• Isolering
  
• Passivitet
  
• Långvarig psykisk störningsbild
  
• Vissa personlighetsdrag: fobiskt undvikande personlighetsdrag med negativa förväntningar, hög ångestbenägenhet, personlighetsstörning (till exempel borderline, antisocial), hög grad av somatisering (till exempel somatoformt syndrom)
  
• Hjärnskadeprofil
  
• Hög somatisk sjuklighet
  
• Preparat med snabbt insättande effekt ökar missbruksrisk
  

Symtom

Allmänt

• Läkemedelsberoende kan föreligga hos socialt väl fungerande personer utan symtom
  
• Oklara somatiska eller psykiatriska symtom - kan bero på läkemedelsberoende
  
• Beroende bör övervägas vid önskemål om dosökning, förskrivning på tveksam indikation och "borttappade" recept
  
• Utsättningssymtom - svagare eller mer kortvarig effekt talar för beroende
  
• Abstinensreaktioner vid utsättning av bensodiazepiner kan feltolkas som recidiv av oro och ångest
  
• Huvudvärk - kan vara orsakad av kronisk analgetikakonsumtion
  
• Högkonsumenter får ofta förskrivning från olika läkare
• Läkemedel beställs ibland via internet eller smugglas in

Abstinenssymtom

Opiatabstinens medför inga allvarliga, medicinskt riskfyllda symtom men kan ändå vara så besvärande att enda utvägen för patienten är fortsatt konsumtion.

• Rinnande näsa
  
• Gäspningar
  
• Gåshud
  
• Värk
  
• Diarré
  
• Vida pupiller
  
• Irritabilitet

Bensodiazepinabstinens kan medföra epilepsianfall och delirium vid abrupt utsättning av höga doser.

• Autonom hyperaktivitet, till exempel svettning eller puls över 100
  
• Handtremor
  
• Sömnssvårigheter
  
• Illamående eller kräkningar
  
• Övergående visuella, taktila eller auditiva hallucinationer
  
• Psykomotorisk agitation
  
• Ångest
  
• Epilepsianfall
  

Praktiska frågor ( >2 talar för fortsatt rådgivning)

• Högre dos eller kortare intervall än ordinerat
  
• Tecken på annat missbruk (alkohol, andra droger). Blandmissbruk vanligt vid alkoholproblem
  
• Ökning av endera isolering, nedstämdhet, sömnsvårigheter, personlighetsförändring eller psykosomatiska besvär
  
• Utsättningssymtom om dosen inte tillförts
  
• Flera förskrivare
  
• Tidigare genomgått avgiftning

Handläggning vid utredning

Kartlägg konsumtion och om det finns flera förskrivare samt skäl till förskrivning. Vid kodein- och paracetamolintag kontrolleras S-ASAT och S-ALAT. Vid bensodiazepinintag alkoholanamnes (korstolerans och inte ovanligt med alkoholproblem).

Diagnoskriterier

Diagnos sställs enligt ICD-10 med 3/6 kriterier och DSM IV med 3/7 kriterier.

Diagnoskod: F11.2 för opiatanalgetikaberoende och F13.2 för sedativa-/ hypnotika-/ anxiolytikaberoende.

Läkemedelsbehandling

För framgångsrik behandling i öppenvård ska nedtrappning ske långsamt så att abstinenssymtom inte leder till återfall eller avbruten behandling. Informera patienten om behandlingstiden och ge en kopia på nedtrappningsschemat till patienten. Nedtrappning vid diagnostiserat beroende av terapeutiska doser eller strax däröver bör ske under 7-9 veckor. Ingen dosökning. Gör i stället en veckas uppehåll i nedtrappningen. Vid högdosberoende, konsultation eller remiss till specialiserad beroendevård.

Ordinationsförslag

Vid doser motsvarande T Kodein 250 mg/dag kan T Kodein 25 mg ges enligt nedan: