Suicidnära patienter

Vårdnivå/remiss

Upp

Akuta insatser

Vid suicidrisk, sök direktkontakt med psykiatrin, se Telefonkonsulter för kontaktinfo till:

  • Beslutsstöd i form av telefonkonsultation från specialistläkare
  • Lokalt mobilt akutteam eller jour- och öppenvårdsmottagning

Specialist i allmänmedicin

Bedömning av suicidrisk vid olika tillstånd i initial kontakt och återkommande riskbedömning om patienten kvarstår i behandling i primärvård. Eventuell uppföljning i primärvård efter psykiatrisk slutenvård.

Remiss till specialist i psykiatri

  • Vid hög/svårbedömd suicidrisk eller suicidrisk hos deprimerad patient, samråd och remiss för akut bedömning i enlighet med lokalt samverkansavtal med psykiatriklinik, se under rubrik Behandling
  • Vid misstanke om bipolär sjukdom bör samråd med specialistpsykiatriker ske och remiss till specialistpsykiatrin eventuellt utfärdas
  • Vid akut risk för suicid ska patienten skickas till psykiatrisk klinik med särskilda försiktighetsåtgärder som att personal eller närstående följer med. Om personal eller anhörig medföljer ska mottagande enhet uppmärksammas på att risken bedömts vara hög

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Remissinnehåll

  • Meddelande muntligt och skriftligt om de bedömningar som gjorts och om den rekommenderade behandlingen

Spesamgruppen för psykiatri

Symtom

Upp

Definition

Skilj på suicidnära patient och patient med självskadebeteende. Med suicidnära patient menas en person som

  • nyligen (under det senaste året) har gjort suicidförsök
  • har allvarliga suicidtankar och där suicidrisk bedöms föreligga under den närmaste tiden
  • på grund av omständigheterna bedöms vara i farozonen för suicid, utan att ha angett allvarliga suicidtankar

Epidemiologi

Upp

Incidens

I Stockholms län sker omkring 300 suicid per år, vilket motsvarar genomsnittet för landet som helhet. Antalet suicid är omkring 1.500 per år i Sverige.

Genomförda suicid är dubbelt så vanliga hos män jämfört med kvinnor i de flesta av världens länder, medan suicidförsök och självskadande beteende är vanligare bland kvinnor. I Sverige var det under åren 2000-2007 skett en påtaglig ökning av antalet unga kvinnor som vårdats i psykiatrisk sluten vård efter suicidförsök. Denna ökning stagnerade men ligger kvar på en högre nivå än i övriga åldersgrupper.

Riskfaktorer

Upp

Bland mycket unga är suicidrisken låg men i senare tonåren ökar risken kraftigt, ännu mer så om andra familjemedlemmar visar suicidalt beteende. Bland äldre är suicid vanligt.

Kända riskfaktorer är:

  • Kön (att vara man)
  • Hereditet
  • Ålder (att vara äldre)
  • Depressionssymtom, personlighetssyndrom eller annan psykisk sjuklighet som emotionellt instabil personlighetssyndrom, bipolär sjukdom eller schizofreni
  • Svårighetsgraden av symtom vid depression och/eller ångest
  • Beroendeproblematik
  • Sjukdom i CNS, HIV, cancersjukdom och smärttillstånd
  • Svåra personliga problem, akuta livshändelser/kriser
  • Ensamhet och hopplöshet

Generellt bör alltid anamnes av substansbruk gås igenom som en naturlig del av anamnesupptagandet. Suicidrisken mångfaldigas av samvariation mellan substansbruk och bristande impulskontroll.

Riskgrupp

Uppmärksamma alla som söker för psykiatriska symtom genom noggrann anamnes. Använd gärna någon skattningsskala som stöd i bedömningen. Både unga, medelålders och äldre med psykiska symtom innebär ökad risk även vid lindriga symtom och kräver en fördjupad anamnes och tät kontakt mellan behandlare och patient.

Risksituationer i relation till psykiatrisk vård

  • Stark rädsla för eller fördomar mot psykisk sjukdom
  • Brist på bärande kontakt med behandlare eller konflikt mellan personal och patient
  • Förstagångsinlägging/tvångsinläggning
  • Avbrott/avslutande i kontakt med viktig personal/behandlare, överflyttning mellan enheter
  • Första tiden efter utskrivning

Risk för fullbordat suicid ökar med:

  • Upprepade suicidförsök
  • Högre suicidal intention
  • Suicidförsök med hög förväntad dödlighet

Utredning

Upp

Suicidrisken bör alltid beaktas och bedömas vid förekomst av riskfaktorer enligt ovan.

Dokumentation

Suicidrisken ska dokumenteras i den medicinska journalen under en egen rubrik.

Följande information bör finnas med

  • Aktuellt suicidalt beteende:
    • dödstankar och/eller dödsönskan
    • suicidtankar och/eller suicidplaner
    • avskedsbrev och/eller muntlig suicidal kommunikation
    • praktiska förberedelser för suicid och/eller suicidförsök
    • tidigare suicidförsök, metod för tidigare suicidförsök
    • suicid inom familj eller närkrets
    • bedömarens värdering av aktuell risk för suicidförsök


Riskbedömning - använd exempelvis screeningversionen av C-SSRS

Självmordstankar

Senaste månaden
Ställ fråga 1 och 2. Ja Nej
1. Önskan att vara död:
Har du någon gång önskat att du vore död eller önskat att du kunde somna och inte vakna igen?
   
2. Icke-specifika aktiva självmordstankar:
Har du haft några som helst tankar på att ta livet av dig?
   
 Om svaret på fråga 2 är ja, ställ frågorna 3, 4, 5 och 6. Om svaret på fråga 2 är nej, ställ fråga 6 .
3. Aktiva självmordstankar med någon typ av metod (ingen plan) utan avsikt att agera:
Har du funderat över hur du skulle kunna genomföra detta?
   
4. Aktiva självmordstankar med en viss avsikt att agera, utan en specifik plan:
Har du haft dessa tankar och haft någon avsikt att agera efter dem?
   
5. Aktiva självmordstankar med en specifik plan och avsikt:
Har du börjat planera eller har du planerat detaljerna kring hur du skall ta livet av dig? Har du för avsikt att genomföra planen?
   

Självmordsbeteende

6. Gjort förberedelser, påbörjat eller genomfört självmordsförsök:
Har du gjort något, börjat göra något, eller förberett något för att ta ditt liv?
   
Obs! Om fråga 6 bejakas, utred omständigheter och motiv.  

Se Columbia självmordsbenägenhetsbedömningsskala (C-SSRS) i sin helhet.

Behandling

Upp

Riktlinjer för handläggning av patienter med suicidrisk inom primärvård

Primärvårdens breda kontaktytor mot befolkningen ger, liksom tillkomsten av psykosocial kompetens på vårdcentralerna, ökade möjligheter till förbättrad upptäckt och behandling av suicidnära tillstånd. Samtidigt finns en underdiagnostik av tillstånd som medför ökad risk för suicid som depression, alkoholproblem, ångest, personlighetssyndrom och annan psykisk sjuklighet.

Bemötande av suicidnära patienter

Ett empatiskt bemötande är förutsättningen för att patienten ska våga berätta om sina tankar och problem. Bemötande utan engagemang kan leda till att patienten bryter kontakten med vården och/eller gör ett nytt suicidförsök. Starka känslor av skam, hopplöshet, förtvivlan, besvikelse och ilska hos patienten kan leda till att patienten drar sig undan eller uppvisar en aggressiv attityd, vilket också är faktorer förknippade med en högre suicidrisk.

Starka känsloyttringar hos patienten kan leda till osäkerhet hos behandlare, vilket kan leda till att mötet läggs på en ytlig nivå. Det är viktigt att behandlare tänker på att

  • söka kontakt med patienten med täta samtal som fokuserar på hopp
  • samla sig före samtal och tänka igenom samtalets syfte
  • lyssna aktivt och försök förstå
  • visa omsorg och medkänsla
  • visa att man tar patientens upplevelse på allvar
  • visa en ickedömande attityd
  • undvika att argumentera och avbryta med goda råd
  • våga finnas kvar vid starka känsloyttringar

Hög eller svårbedömd suicidrisk

Vid hög eller svårbedömd suicidrisk bör psykiatrin kontaktas för samråd och remiss för akut bedömning. Det ska finnas ett lokalt samverkansavtal med psykiatrikliniken hur övertagande går till och hur information ska överföras med patientens medgivande. Om patienten går hos flera vårdgivare samtidigt ska samverkansavtalet även innehålla riktlinjer för hur informationen ska ske mellan vårdgivare och vem som har huvudansvaret.

Bedöms risken för suicid vara överhängande - se "Vårdnivå/remiss".

Personer som är i färd med att utföra suicidala handlingar får hindras av vem som helst, inkluderande sjukvårdspersonal, enligt bestämmelserna i Brottsbalken 24 kap 4§ angående nödrätt. Principen ”inte mera våld än nöden kräver” gäller här.

I vissa fall kan tvångsvård bli nödvändigt för att förhindra suicid. Ställningstagande om tvångsvård är psykiatriskt och juridiskt indicerat bör alltid göras med suicidnära patienter som motsätter sig psykiatriskt motiverad slutenvård, se bilagor - länk i vänstermenyn. Är tvångsvård indicerat, ska detta dokumenteras i journalen.

Jourhavande med psykiatriskt konsultansvar för somatiska enheter, kallas ofta att bedöma suicidrisk för en patient, och kan därvid rekommendera att vårdintyg ska utfärdas av den somatiske kollegan. Likaså kan vårdintyg utfärdas av legitimerad läkare inom primärvården.


Särskilda rekommendationer

Vid depression
God behandling av depression kan förebygga suicid (se Depression). Patienter med depression ska följas med upprepade suicidriskbedömningar eftersom depression kan fördjupas under inledning av behandlingen eller senare under pågående behandling.

Äldre patienter
Mer än hälften av de äldre som tar sitt liv har varit i kontakt med en allmänläkare månaden före självmordet.

Depression är en stark riskfaktor för suicid hos äldre, liksom allvarlig somatisk sjukdom. Depression hos äldre ska behandlas, främst med antidepressiva läkemedel. För äldre och ensamma patienter med svagt socialt nätverk, bör psykosociala stödinsatser ingå som en del av behandlingen.

Äldre människor är oftast inte benägna att tala om suicidtankar, så känslor av hopplöshet, nedstämdhet och ångest ska uppmärksammas och leda till fördjupning av patientintervjun.

Om en äldre deprimerad patient visar tecken till suicidrisk, ska kontakt med specialistpsykiatri övervägas. I sådana fall föreligger stärkt indikation för behandling med ECT.

Unga vuxna
Sena tonår och ung vuxen ålder är en kritisk period i livet med stora omvälvningar och kraftigt ökad risk för suicid. Risken ska alltid värderas vid de första kontakterna när en ung människa kommer till psykiatrisk vård och alla patienter som söker för självskadande beteende eller suicidförsök ska ges möjlighet till psykiatrisk uppföljning.

Unga med psykiska besvär, särskilt unga män, är obenägna att söka vård vilket försvårar omhändertagandet. Krisreaktioner, depressioner, schizofreni och emotionellt instabil personlighetssyndrom är riskfaktorer för suicid hos unga män, liksom substansbruk av olika slag. Därtill kommer problemet att de ska byta vårdgivare från barn- och ungdomspsykiatrin till vuxenpsykiatrisk verksamhet vid 18 års ålder - ett problem man försökt överbrygga i olika projekt med särskilda enheter för unga vuxna.

En stor andel av de unga som tar sitt liv har tidigare gjort suicidförsök. Det är också vanligt att anhöriga uppvisar suicidalt beteende. Lättillgänglig vård och, vid behov, uppsökande verksamhet, är av speciell vikt vid handläggningen av unga patienter efter ett suicidförsök.

I handläggningen av unga patienter är en problemlösande metod en viktig strategi. Vid självskadebeteenden kan strategier från DBT, dialektisk beteendeterapi, vara användbara

Uppföljning

Upp

Vid uppföljning inom primärvården efter psykiatrisk slutenvård bör ansvarig läkare inom primärvården få meddelande muntligt och skriftligt om de bedömningar som gjorts och om den rekommenderade behandlingen.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Användning av skattningsinstrument
  • Andelen patienter med depression som följs med skattningsinstrument i primärvården

Om dokumentet: Suicidnära patienter

Författare:
Kersti Ejeby, verksamhetschef, Gustavsbergs vårdcentral
Granskat av:
Bo Runeson, professor, överläkare, Karolinska Institutet, Erik Hedman-Lagerlöf, docent, leg. psykolog, specialist i klinisk psykologi, leg. psykoterapeut samt akademisk samordnare, AVC Gustavsberg
Publicerat:
Mars 2012
Uppdaterat:
Mars 2019