ADHD

Allmänläkare

Barn och ungdomar upp till 18 år

• Första bedömning inom BVC eller skolhälsovård. Insatser i förskola/skola kan ibland vara tillräckliga.
• Övriga fall, vid misstanke om ADHD, remiss enligt nedan:

Remiss till barnmottagning, barnsjukhus (NU-team), BUP-mottagning, utredningsteam eller till lokal remissgrupp

För bedömning utredning avseende ADHD eller annat utvecklingsrelaterat tillstånd. (Vid BUP-mottagning kan familj/tonåring söka själv, inget remisskrav.)

Vuxna över 18 år

• Vid misstanke om ADHD och därtill relaterade problem, remiss enligt nedan:

Remiss till psykiatrisk öppenvårdsmottagning för vuxna

För bedömning och utredning avseende ADHD eller annat utvecklingsrelaterat tillstånd, förekomst av eventuell samsjuklighet.

Behandling med uppföljning av psykiatriområdesansvarig.

Remiss till lokal beroendemottagning

Vid samtidigt missbruk/beroende.

 Återremiss till allmänläkare

När patienten inte är i behov av psykiatrins behandlingsresurser och/ eller då kontakten med psykiatrisk öppenvård upphört.

För behandling av andra somatiska eller psykiatriska sjukdomar hos patienter, där ADHD utgör en del av patientens problematik/symtom.

Spesamgruppen för psykiatri, SLL

F90.0, F98.8
Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning, ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), innebär koncentrations-/uppmärksamhetsstörning och/eller hyperaktivitet/impulsivitet, som medför en funktionsnedsättning i skola/studier/arbete, i hemmet eller socialt

• Uppträder i barndomen. Symtomen är varaktiga och består oftast i vuxen ålder
• Kan samvariera med språksvårigheter t.ex dyslexi, inlärningssvårigheter, nedsatt motorisk förmåga, övervikt och sömnstörningar
• Könet spelar viss roll för hur symtomen uttryck. Pojkar och män är ofta mer utagerande med tydligare hyperaktivitet/impulsivitet, medan flickor och kvinnor har samtidig ångest, depression i högre grad
• Symtomen kan förändras med ökande ålder så att hyperaktivitet/impulsivitet minskar, medan uppmärksamhetsstörningen blir mer märkbar
• Kan förekomma isolerat eller som delsymtom vid neurologiska sjukdomar / funktionsnedsättningar (t ex Fetalt alkoholsyndrom, Fragil X-syndrom, CP-skada, autismspektrumtillstånd och olika former av utvecklingsstörning)
• Psykiatrisk samsjuklighet, beteendeproblem och social problematik är vanlig hos både barn och vuxna, med bl a svårigheter på arbetsmarknaden, ökad risk för fysisk och psykisk ohälsa inklusive missbruk. (Intagna inom kriminalvård har hög förekomst av ADHD, oftast tillsammans med missbruk/beroende)
• Ofta finns flera i familjen med liknande funktionsnedsättning

Se också Regionalt Vårdprogram ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna (SLL 2010).

Bakgrunden till ADHD är multifaktoriell. Tillståndet är en utvecklingsrelaterad kognitiv funktionsnedsättning som troligen alltid har funnits. Att incidensen synes öka kan bero på de krav som ställs på förmåga och prestation och på den generellt ökade medvetenheten om tillståndet framför allt inom vård och skola (hos förskole-/ skolpersonal, BVC- och övrig vårdpersonal).

Prevalens
Uppgift om förekomst varierar något beroende på vilka diagnoskriterier som används. Ungefärlig förekomst hos skolbarn är 5%, i den vuxna befolkningen 2-3%.

ADHD är vanligare hos pojkar och män men troligen finns ett stort mörkertal hos flickor och kvinnor.

• Genetiska faktorer, (heritabilitet 75%)
• Pre- och postnatala skador
• Psykosociala faktorer, som kan slå åt båda hållen - en skyddande omgivning kan påverka funktionsnedsättningens uttryck i positiv riktning, medan sämre levnadsvillkor (t ex psykisk ohälsa hos föräldrar) utgör en riskfaktor för sekundära problem såsom missbruk, sociala problem.

Tidig upptäckt, behandling och stödinsatser kan minska risken för misslyckande i skola, arbete och relationer, och sannolikt också minska risken för allvarliga konsekvenser som missbruk och kriminalitet i socioekonomiskt utsatta livsomständigheter.

Inom primärvård

Framkommer skäl att misstänka ADHD (uppmärksamhetsproblem och/eller hyperaktivitet, impulsivitet) - via den vuxne patienten själv, eller via föräldrarna till omyndiga barn - och problemen är av en sådan art att de torde föranleda behov av behandling och/eller stödinsatser, görs primär utredning enlig nedan som underlag för remiss till specialiserad vård.

För vuxna patienter kan dessutom göras screening med ASRS - Vuxen ADHD, Självrapportskala.

Anamnes

• aktuella symtom/problem
• symtomdebut, ålder
• funktionsnedsättning inom olika områden (förskola/skola/arbete, fritid, hem, relationer)
• heriditet, andra i familjen med liknande problem
• tidigare och nuvarande sjukdomar
• tidigare utredning, diagnos, behandling, stödinsatser
• pågående vårdkontakter
• läkemedel
• eventuellt missbruk

Status
At, cor/pulm, blodtryck, BMI

Labprover
Rutinprover vid indikation, eventuellt CDT, U-screening narkotika

 Inom specialiserad vård

Utredningens syfte och frågeställning ska vara tydlig och formuleras tillsammans med barnet och föräldrarna, respektera den vuxne patienten.

Den neuropsykiatriska utredningen innefattar: Anamnes inkl. anhörigintervju med uppgifter om graviditet och förlossning, ev komplikationer, spädbarnsår, kognitiv, social, motorisk och språklig utveckling, koncentration och inlärning, temperament och ev. bristande impulskontroll, fungerande under förskole- och skolåldern, eftergymnasial utbildning, förvärvsarbete och sociala relationer.

Andra somatiska och psykiska störningar som bättre kan förklara symtom och funktionsnedsättning ska uteslutas.

Psykiatrisk och somatisk status, neuropsykologiska test (allmän begåvning, exekutiva funktioner mm), frågeformulär och skattningsskalor som komplement till anamnesen samt funktionsbedömning i vardaglig aktivitet kan ingå i utredningen.

För vuxna med misstanke om ADHD kan utredningen ibland bli något mindre omfattande.

Utredningsteamet gör sedan en sammanfattande bedömning, med återföring av resultatet till patienten/familjen. Tillsammans med patienten/familjen planeras för fortsatt stöd, uppföljning och eventuell läkemedelsbehandling.

I enlighet med internationella riktlinjer rekommenderas en multimodal behandling, dvs olika former av behandling och stöd som kompletterar varandra efter patientens behov.

Läkemedelsbehandling

Centralstimulantia, i första hand metylfenidat (Concerta, Ritalin, Medikinet, Equasym) ökar koncentrationerna av signalsubstanserna dopamin och noradrenalin vilket ger förbättrad uppmärksamhet, ökad koncentration och inlärningsförmåga, samt minskad hyperaktivitet och impulsivitet. I vissa fall används atomoxetin (Strattera) som ej är narkotikaklassat, alternativt dexamfetamin efter licensansökan.

Behandlingen förutsätter god följsamhet och tillgänglighet, beaktande av eventuellt psykiatrisk samsjuklighet och missbruksrisk.

Läkare med specialistkompetens inom psykiatrisk specialitet har förskrivningsrätt och ansvarar för att insättning, dostitrering och uppföljning sker med utvärdering och registrering av effekt och biverkningar, kontroll av puls, blodtryck och vikt. Biverkningar kan vara hjärtklappning, blodtrycksökning, huvudvärk, rastlöshet, aptitlöshet osv.

Behandlingen ska omprövas årligen.

Kontraindikationer: Vissa hjärtsjukdomar, oreglerad hypertoni, okontrollerat missbruk, psykos, svår depression, suicidalitet, graviditet mm (se FASS).

Övrig behandling

Barn och ungdomar behöver

• utbildning och rådgivning
• anpassning av krav och bemötande hos föräldrarna och andra närstående, liksom personal runt barnet
• anpassning av miljö och pedagogik, eventuellt särskilt stöd i förskola/skola
• hjälp till struktur och rutiner, eventuellt kognitivt stöd inklusive hjälpmedel i hem och skola utprovat av arbetsterapeut
• ADHD-center för barn och unga 4-25 år erbjuder kurser för barn/ unga och deras närstående, se länkar bland bilagorna

Interaktiva datorprogram för att träna arbetsminnet håller på att utvärderas.

Vuxna patienter behöver

• utbildning och information om funktionsnedssättningen
• råd, stöd och hjälp att hitta kompensatoriska strategier för att förebygga negativa konsekvenser
• eventuellt behövs kognitivt stöd inklusive hjälpmedel för studier/arbete liksom för hem och fritid
• kommunalt stöd i form av t ex personligt ombud och/eller, boendestödjare via socialtjänstlagen SOL kan bli aktuellt

Studier pågår kring beteendeterapi speciellt anpassad för vuxna med ADHD.

Fysisk aktivitet
Motion kan minska rastlöshet och hyperaktivitet. Har också effekt mot samtidig ångest, depressiva besvär. Förmåga till avslappning, kroppskännedom kan behöva tränas.

Läkemedelsbehandling som insatts av psykiatrin ska handläggas och uppföljas av ansvarig läkare inom psykiatrin. Patienter som genomgått behandling med insättning, dostitrering, utvärdering och uppföljning av läkemedel och/eller annan behandling inom psykiatrin och som inte längre är i behov av psykiatrins behandlingsresurser, kan vid behov följas inom primärvården. Remissförfarande enligt återremiss till allmänläkare.

Legal förskrivning av centralstimulantia kan leda till risk för eget missbruk, liksom risk för spridning till missbrukare eller till patientkategorier som inte har indikation för denna behandling.

• antal screenade patienter (ASRS)
• antal patienter med diagnos
• genusperspektiv vid bedömningen
• uppföljning och kontroll vid receptförskrivning (inom psykiatrin)