Alkoholberoende

Allmänläkare

Tidig upptäckt. Alkoholproblem är ofta förenat med somatiska eller psykiska besvär, sociala problem, skador eller nedsatt arbetsförmåga. Majoriteten av riskkonsumenter företer få symptom och är svåra att upptäcka genom enbart "klinisk blick".

Medicinsk utredning och behandling skall ske i primärvården.

Företagshälsovård är ofta ett bra alternativ, som även erbjuder arbetsplatsrelaterade stödåtgärder.

Kurator och sjuksköterska primärvård

Regelbunden kontakt för samtalsstöd med fokus på alkoholvanor.

Fördjupad anamnes.

Frågeformulär (AUDIT)

Sjuksköterska kan kontrollera nykterhet och ge mediciner på mottagningen.

Remiss till beroendeklinik

• Abstinens med risk för komplikationer
• Patient <20 år
• Täta återfall
• Blandmissbruk
• Samtidig psykisk sjukdom
• Grav personlighetsstörning
• Grav social instabilitet
• Hotande eller utagerande beteende
• Graviditet
• "Brythjälp" ibland motiverad då patienten trots flera försök i öppenvård inte förmått bryta missbruket i öppenvård

 Socialtjänst

Har ansvar för att missbrukaren ges hjälp och vård för att komma ifrån missbruket. Vården skall så långt som möjligt genomföras i samverkan med missbrukaren.

Skall hos Länsrätten ansöka om tvångsvård om missbrukaren är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk, behovet inte kan tillgodoses på något annat sätt samt att denne till följd av sitt missbruk utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.

Tvångsvård skall syfta till att motivera missbrukaren till fortsatt frivillig behandling.

Se Socialtjänstlagen och LVM.

Spesamgruppen för psykiatri

Alkoholproblem kan föreligga utan kliniska symptom.

Överväg alkoholproblem vid ångest, svårbehandlad depression, oklar psykopatologi, tremor, hypertoni, takykardi, förmaksflimmer, mag/tarmbesvär, förhöjda levervärden eller hög sjukfrånvaro.

Diagnos

Riskbruk

• Hög genomsnittlig veckokonsumtion: Män >14 standardglas (168 g alkohol) och kvinnor >9 standardglas (108 g alkohol), även utan berusningsdrickande.
• Regelmässigt berusningsdrickande, oavsett veckokonsumtion.
• AUDIT, se >6/40 för kvinnor respektive >8/40 för män, oavsett konsumtionsmönster.

 Missbruk

• Konsumtion som medfört sociala eller medicinska problem eller skador.

 Beroende

• Sjukdomstillstånd med tvångsmässigt konsumtionsbeteende.
• Klinisk diagnos med stöd av kriterier (DSM-IV minst 3/7, eller ICD-10 minst 3/6).
• Vid fysiskt beroende föreligger toleransutveckling eller abstinensbesvär.

Riskbruk: 19% män och 16% kvinnor, minskar med ökad ålder.

Alkoholberoende: 6% män och 2% kvinnor.

20-25% av personer med alkoholberoende uppfyller kriterier för annan psykiatrisk diagnos, oftast depression eller ångest. Bland patienter med depression förekommer alkoholproblem hos en tredjedel.

I länet avlider drygt 400 personer per år med alkoholdiagnos som bidragande orsak.

Befolkningens alkoholkonsumtion har ökat, varför man kan förvänta ökat antal patienter med alkoholberoende och alkoholrelaterade besvär.

• Kön. Vanligare hos män men förbises ofta hos kvinnor
• Hereditet
• Tillgänglighet och möjlighet att dricka
• Positiv alkoholkultur (etniskt, socialt, subkultur)
• Tidig alkoholdebut
• Faktorer som förstärker beteendet att dricka (social fobi, ångest, sömnstörning)
• Tidig rökdebut
• Normöverträdande beteende

• Blandmissbruk, DUDIT kan användas för bedömning av narkomani. Kemiska markörer kan påvisas med toxikologisk screening
• Personlighetsstörning
• Frontallobssyndrom, organisk hjärnskada

Kan ske under loppet av flera besök och hos olika vårdgivare.

Standardiserade screeningmetoder, tex AUDIT eller CAGE underlättar tidig upptäckt.

Kartlägg konsumtion och somatiskt tillstånd, insikt och motivation, nätverk.

Kemiska markörer: B-etanol, S-CDT, S-GT, S-ASAT, S-ALAT och S-MCV kan stödja bedömning och följa förlopp men är inte alltid nödvändiga. Kombination ger ökad känslighet.

Etanol utandningsprov kan användas för att följa nykterhet.

Patienten skall informeras om syftet med undersökningarna och själv uppleva sig ha nytta av resultaten.

Intervention

Syfte

• Motverka skador (fysiska, psykiska, sociala)
• Förebygga återfall samt minska återfallens frekvens och svårighetsgrad

 Principer

• Intervention i form av kort rådgivning har effekt. Återfall skall inte orsaka nihilism eller uppgivenhet
• Stigmatisera inte
• Informera om genetiskt betingade skillnader i känslighet för alkohol

Behandlingsmål

Trots skilda förutsättningar har varje individ ytterst ansvar för sitt eget liv.
Behandlingsmål bestäms av patienten, tex kontrollerat drickande eller helnykterhet, läkaren ger råd om vad som kan vara realistiskt.

Behandla både beroende och komplikationer.
Somatiska problem (hjärtklappning, högt blodtryck, orolig mage, hudbesvär) förbättras med nykterhet, men kan behöva tillfällig symptomatisk behandling (exempelvis Betablockerare). Behandla depression, ångest, sömnstörning (vanligt).

OBS! CAVE bensodiazepiner! (korsreagerar med alkohol och kan förvärra beroende), se Komplikationer.

Beakta familjens situation och behov av stöd. Ibland anmälningsplikt, se nedan.

Behandlingsplan

• Föregås av dokumenterad kartläggning och bedömning.
• Tydliggör nätverk och ansvar. Glöm inte socialtjänst, företagshälsovård, arbetsgivare, försäkringskassa, socialt nätverk. Gemensam vårdplanering värdefull.
• Dokumentera behandlingsmål, planering för åtgärder, behandlingstid och uppföljning.

 Anmälningsplikt

Barn
Anmälan skall göras till Socialtjänsten om misstanke att barn far illa.

Körkort
Anmälan skall göras till Länsstyrelsen om en patient med körkort missbrukar alkohol. Patienten måste först själv bli informerad. Anmälan behöver inte göras om patienten genomgår behandling med god prognos eller om läkaren har anledning att tro att patienten följer uppmaning att inte köra bil. I övrigt, se Vägverkets blanketter.

Icke-farmakologisk behandling

Vid riskkonsumtion har kort rådgivning (tydlig information om konsumtionen är skadlig, råd dricka mindre, frågor om egen inställning, motivation och hinder samt erbjudan om stöd) ofta god effekt.

Följ upp! En patient som är avvisande vid ett besök kan vara mer mottaglig vid nästa.

Psykosocial behandling har evidensbaserad effekt men kräver specifik utbildning.

Fysisk aktivitet har god effekt vid akutbehandling och för att förebygga återfall.

Farmakologisk behandling

Akamprosat och naltrexon har dokumenterad effekt mot återfall. Effekten är likvärdig.

Dosering

• T Revia (naltrexon) 50 mg, 1 x 1 eller
• T Campral (akamprosat) 333 mg, 3 + 0 + 3

 Läkemedel bör kombineras med samtal och andra psykosociala åtgärder (anhörigsamtal, aktivera nätverk runt patienten, Anonyma Alkoholister etc).

Uppföljning med biologiska alkoholmarkörer, alkoholdagbok eller samtal tillsammans med anhöriga.

Utvärdering efter två månader. Många patienter väljer att sluta efter en tid, men återkommer med önskemål om återinsättning. God effekt av behandling flera år.

Antabus (disulfiram), som ges övervakat under kontrollerade former, kan vara alternativ för patienter som själva upplever god effekt och som önskar helnykterhet. Följ upp behandlingen med ASAT, ALAT vecka 0, 3, 8 och 12. Om stigande avbryts behandling pga leverbiverkan. Om sjunkande ges positiv feedback.

Behandling av abstinens

Tidig behandling minskar risk för Wernicke-Korsakoff syndrom, epileptiska kramper, delirium tremens och andra komplikationer. Kan oftast ske polikliniskt.

Dosering

• Betabion 50 mg/ml, 2 ml injektion im dagligen under tre dagar, därefter 50 mg/ml, 1 ml injektion im två gånger per vecka under ytterligare tre veckor.
• T Oxascand 15-25 mg x 3-4 med nedtrappning under fyra dagar. Lämna ej recept - patienten får dagligen komma nykter till mottagningen. Långtidsbehandling kontraindicerad.

OBS! Behandling vid beroendeklinik om riskfaktorer (puls >120, hallucinationer, förvirring, tidigare epilepsi eller delirium tremens, blandmissbruk, somatisk sjukdom, skallskada, tidiga eller täta återfall). Ofta motiverat med snabb transport med övervakning (ambulans).

Sjukskrivning

• Sjukskrivning utan adekvat omhändertagande förvärrar problemen.
• Sjukskrivande läkare har ansvar för att patienten får adekvat behandling, dvs den läkare som inte kan ta ansvar för behandlingen bör inte heller sjukskriva.
• Adekvat behandling kräver att bakomliggande beroendeproblem diagnostiseras och behandlas. I flertalet fall krävs öppen kommunikation och samverkan med försäkringskassa, arbetsgivare och anhöriga.

Terapisvikt

• Återfall vanligt, skall inte föranleda uppgivenhet eller behandlingsnihilism
• Varje period utan missbruk skall ses som en framgång
• Samråd med beroendeklinik vid upprepade återfall

• Konsumtion alkohol (alkoholdagbok), läkemedel (bensodiazepiner, kodein, dextropropoxifen)
• Somatiskt
• Psykiskt (ångest, depression, sömn)
• Socialt (familj, arbete, ekonomi, fritid)
• I utvalda fall kemiska markörer (S-CDT, S-GT, S-ASAT, S-ALAT, S-MCV)

Dödsfall

• Suicid (kraftigt ökad risk)
• Intoxikation, alkohol enbart eller tillsammans med andra substanser. CAVE dextropropoxifen!
• Olycksfall, trafik mm.

 Trauma

• Sårskador, frakturer
• Subduralhematom (OBS! Kan missas - patienten minns inte alltid tidigare trauma)
• Tryckskador när patienten länge legat berusad
• Nedsatt koagulationsförmåga vid leverskada

 Neurologi

• Cerebellär påverkan (balans, gång, ataxi, apraxi)
• Cerebral påverkan (kognitiva funktioner: minne, koncentration; affektkontroll: labilitet, affektinkontinens; social kompetens)
• Perifer neuropati

 Psykiska besvär

• Ångest
• Depression
• Sömnstörning
• Vanföreställningar
• Hallucinationer

 Lever

• Leverskada vanlig. Fortsatt alkoholkonsumtion förvärrar. Specifik behandling saknas. Transplantation i utvalda fall.

Hjärta-kärl

• Kardiomyopati
• Hjärtsvikt
• Förmaksflimmer, takykardi
• Hypertoni (vanlig orsak till högt blodtryck som går ned vid minskad konsumtion)
• Esophagusvaricer
• Erektil dysfunktion

 Fosterskada

• Ingen alkoholkonsumtion är helt riskfri under graviditet
• Specialistvård om missbruk under graviditet
• FAS = Fetalt Alkoholsyndrom, fosterskada som kan ge svåra funktionshinder

Mottagningar har skriftlig rutin för screening, rådgivning och behandling. Diagnos anges.

Medarbetare har utbildning i screening, kort intervention.

Skriftlig samarbetsöverenskommelse med specialiserad beroendevård och socialtjänst.

Antal nybesökare som genomgått screening.