Ätstörningar

Allmänläkare

Utreda och diagnostisera misstänkta ätstörningsproblem.

Ge stöd och eventuellt lågintensiv behandling, framför allt med fokus på att normalisera ätandet (dietist), alternativt remittera till barn- och ungdomspsykiatrin, allmänpsykiatrin eller till den specialiserade ätstörningsvården

Eventuellt ansvara för somatiska kontroller av vuxna patienter.

Remissinstanser

• Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning i öppenvård
• Barn- och ungdomspsykiatrins lokala mottagning, BUP
• Allmänpsykiatrisk mottagning och
• Specialiserad ätstörningsvård se bilagor

Den specialiserade ätstörningsvården erbjuder öppenvård, dagvård och heldygnsvård till patienter i alla åldrar med ätstörningsdiagnos enligt DSM-IV. Vårdnivån är avsedd för patienter med allvarlig ätstörning som inte kan ges adekvat behandling på basnivå (BUP och allmänpsykiatrin), framför allt där konkret ätträning (nutritionsbehandling) är nödvändig.

Den specialiserade ätstörningsvården har ingen akutverksamhet, men kring de svårast sjuka patienterna finns en hanteringsordning vid akuta insatser i ett välfungerande samarbete mellan barnsjukvård, BUP:s klinikvård.

Remiss till mottagningar enligt ovan

Inget krav på remiss, men remiss kan underlätta vid prioritering. För remissinnehåll, se Utredning.

Prioriteringsgrupper enligt nedan.

Prioriteringsgrupp 1 - behöver snabb tillgång till vård

Barn och ungdomar under 16 år med

• anorexi och låg vikt eller snabb viktminskning i förhållande till normal viktkurva
• allvarlig anorexi med somatiska komplikationer
• ätstörningar och allvarliga krisreaktioner

Vuxna och ungdomar över 16 år med

• anorexi och påtaglig undervikt
• anorexi med försämring senaste månaderna med somatiska komplikationer

Prioriteringsgrupp 2 - bör få vård inom relativt kort tid

Barn och ungdomar under 16 år med

• bulimi med somatiska komplikationer

Vuxna och ungdomar över 16 år med

• bulimi med somatiska komplikationer
• ätstörningar med risk för komplikationer

Prioriteringsgrupp 3 - väntetiden är inte en lika kritisk faktor

Patienter, oavsett ålder

• med bulimi utan somatiska komplikationer

Vuxna patienter med

• mångåriga ätstörningar eller måttliga ätstörningssymtom

 Spesamgruppen för psykiatri

Bulimia nervosa och ätstörning utan närmare specifikation (ätstörning UNS) är de vanligaste ätstörningsdiagnoserna, betydligt vanligare än anorexia nervosa, framför allt hos vuxna. Övervikt och fetma betraktas inte som ätstörningar, men avgränsningen till dessa diagnoser kan ibland vara oklar.

Tecken på ätstörning hos barn kan vara utebliven viktuppgång, allmän försening i utveckling och längdtillväxt, liksom menstruationsbortfall hos kvinnor. Restriktivt ätande leder till generell avmagring, med litet/inget underhudsfett. Så småningom också reducerad muskelmassa. Nedsatt hudtemperatur, perifer cyanos. Torr och sprucken hud. Mycket gravt avmagrade patienter kan ha behåring (lanugobehåring) i ansikte, nacke och rygg.

Samsjuklighet
Många patienter med ätstörningar har fler diagnoser. Av vuxna patienter har cirka 65% någon annan psykiatrisk diagnos, främst ångest och depression, missbruk, bipolär störning och personlighetsstörningar. Hos barn och ungdomar är samsjukligheten cirka 40%. Också här är ångest och depression den vanligaste samsjuklighetsdiagnosen, men även olika typer av neuropsykiatriska tillstånd är vanliga.

Somatisk samsjuklighet är inte heller ovanligt, främst då ätstörningar och diabetes. Med tanke på den stora samsjukligheten, är samarbetet med andra vårdenheter av stor vikt.

Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV

Psykiatrin inom SLL använder sig huvudsakligen av ett amerikanskt verktyg för diagnos och klassifikation av ätstörningar; DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition), se under Utredning. Ett annat verktyg är WHO:s ICD-10 (International Classification of Diseases, version 10).

307.1 Anorexia nervosa F50.0

A.   Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och
      längd - kroppsvikt under 85% av förväntad vikt, genom viktnedgång eller brist på
      viktökning under tillväxt.

B.   Visar intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots att han eller hon är
       underviktig.

C.   Har störd kroppsupplevelse vad gäller vikt eller form. Självkänslan påverkas
       överdrivet av kroppsvikt eller form, förnekar allvaret i den låga kroppsvikten.

D.   Amenorré hos menstruerande kvinnor - minst tre på varandra följande
       menstruationer uteblir. (Menstruation anses ha upphört om den endast sker till
       följd av hormonbehandling, t.ex. med östrogen.)
       Typ av anorexia:

• med enbart självsvält - ingen regelmässigt hetsätning eller självrensning under den aktuella episoden
• med hetsätning /självrensning - regelmässigt hetsätning och/eller självrensande åtgärder som framkallade av kräkningar, missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang under den aktuella episoden

307.51 Bulimia nervosa F50.2

A.   Återkommande episoder av hetsätning. En sådan episod kännetecknas av:

1. personen äter under en avgränsad tid (t.ex. inom två timmar) väsentligt större mängd mat än vad man normalt skulle äta under motsvarande tid och omständigheter
2. personen upplever sig ha förlorat kontroll över ätandet (kan t ex ha en känsla av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter)

B.   Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt,
       tex självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, lavemang,
      diuretika eller andra läkemedel, fasta eller överdriven motion.

C.   Både hetsätande och olämpligt kompensatoriskt beteende förekommer minst
       två gånger i vecka under tre månader.

D.   Självkänslan är överdrivet påverkad av kroppsform och vikt.

E.   Störningen förekommer inte enbart under episoder av anorexia nervosa.
      Typ av bulimia:

• med självrensning - regelmässig framkallning av kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang under den aktuella episoden
• utan självrensning - användning av andra kompensatoriska beteenden som fasta eller överdriven motion, men har inte regelmässigt ägnat sig åt självrensning under den aktuella episoden

307.50 Ätstörning UNS F50.9

Denna kategori används vid ätstörningar som inte uppfyller kriterierna för någon av de specifika ätstörningarna, t.ex enl nedan:

1. alla kriterier för anorexia är uppfyllda - förutom att menstruationen är regelbunden hos kvinnor
2. alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda - förutom att personens vikt ligger inom ett normalintervall trots en betydande viktnedgång
3. alla kriterier för bulimia nevosa är uppfyllda - förutom att hetsätandet och de olämpliga kompensatoriska beteendena förekommer mindre än två gånger i veckan eller under en kortare period än tre månader
4. normalviktig person som regelmässigt använder olämpligt kompensatoriskt beteende efter att ha ätit endast små mängder mat (t.ex. självframkallad kräkning efter att ha ätit två småkakor)
5. person som vid upprepade tillfällen tuggar och spottar ut, men inte sväljer ned, stora mängder mat
6. Hetsätning - återkommande episoder av hetsätning, men utan självrensning eller någon annan av de kompensatoriska beteenden som karaktäriserar bulimia nervosa

Uppskattningsvis finns det 20 000 flickor/kvinnor i Stockholms län som lider av någon form av ätstörning. Av dessa skulle cirka 1 000 till 2000 ha diagnosen anorexia nervosa och 2000 till 4000 bulimia nervosa. Med tanke på att bara cirka 2000 personer per år behandlas inom den specialiserade ätstörningsvården och drygt 1000 inom barn- och ungdomspsykiatrin och hos allmänpsykiatrin, finns det ett stort mörkertal av patienter som aldrig söker vård.

Orsakerna till ätstörningar är komplicerade och mångfasetterade utan några entydiga orsakssamband. Personer med ätstörningar uppvisar stora individuella skillnader, men vissa drag återkommer - upprepad bantning med stora viktfluktuationer, negativ självbild, överdriven noggrannhet, höga ambitioner och perfektionism. Andra personlighetdrag som har samband med ätstörning är tvångsmässighet och svårigheter att tolerera och härbärgera negativa affekter såsom ilska och frustrationer.

Andra faktorer som har samband med utveckling av en ätstörning:

Sociokulturella
Rådande slanka kvinnoideal skapar en förväntan på kvinnor att de ska banta.

Ätstörning kan också ses som ett kontrollsymtom för att bringa ordning i inre osäkerhet och i relationer till omgivningen.

Inom vissa idrotter som t ex löpning, cykling och orientering, där en lätt kropp ger fördelar gentemot andra tävlande, ökar risken för ett okontrollerat bantande. Risken att drabbas förefaller också öka inom idrotter där både kropp och prestation framhäv, t ex konståkning, gymnastik och dans.

Familjer där medlemmar har erfarenhet av t ex alkoholmissbruk, depression eller övervikt, har också en högre förekomst av ätstörning.

Biologiska och genetiska
Särskilt påtagligt vad gäller tonårsflickor som vill vara smala, samtidigt som naturliga, biologiska förändringar medför ökad fettinlagring.

Övervikt eller snabb viktuppgång hos barn är en överhängande riskfaktor för utveckling av ätstörning. Genetiska faktorer är sannolikt betydelsefulla både vid anorexi och vid bulimi.

Stress/trauma
Ätstörning kan vara en rektion på negativa livserfarenheter i form av fysiska, psykiska och/eller sexuella övergrepp.

Separationer från partners eller mellan föräldrar är en generell riskfaktor för ungdomar.

Somatiska tillstånd

Det finns ett flertal somatiska tillstånd som i sin debut kan ge symtom i form av ätproblem och viktminskning.

• hypertyreos
• diabetes mellitus
• binjurebarksinsufficiens (Addison)
• hypofysinsufficiens
• inflammatorisk tarmsjukdom
• celiaki
• hjärntumör
• allvarlig infektionssjukdom
• gastro/esofagal reflux

 Psykiatriska tillstånd

Differentialdiagnoser/samsjuklighet

• depression
• bipolär sjukdom
• social fobi (även kräkfobi)
• generaliserad ångest
• tvångssyndrom
• missbruk
• neuropsykiatriska tillstånd (framför allt ADHD och Aspergers syndrom)
• personlighetsstörningar

Det är viktigt att snabbt få en uppfattning om patientens ätstörningsdiagnos eftersom det ger indikationer om prognos och särskilda behov av behandlingsinsatser.

Diagnos ställs utifrån klinisk bild, eftersom man inte alltid får utslag på laboratorieprover. Noggrann anamnes ska alltid kompletteras med somatisk undersökning. Det är svårare att diagnostisera ätstörning hos barn än hos vuxna. För barn måste man ta hänsyn till ålder och utvecklingsnivå, och att barn inte alltid uttrycker de klassiska symtomen som viktfobi och störd kroppsuppfattning.

Anamnes

Vid misstanke om ätstörning bör man, förutom sedvanlig anamnes, fokusera fenomen som är typiska för personer med ätstörningar, t ex rädsla att gå upp i vikt (viktfobi), uteslutande av vissa näringsämnen, kräkningar, laxering och överdrivet motionerande.

Formulär för snabb diagnostisk bedömning enligt lDSM-VI (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition) SEDI (Structured Eating Disorder Interview), svensk version.

Anamnesen bör omfatta hela sjukdomsförloppet - från de första symtomen till de aktuella, inklusive viktutveckling (eftersök vikt/längdkurva från BVC och skolhälsovården).

Klinisk us

Eftersom patienterna gärna döljer sin magerhet med många lager tjocka kläder, ska patienten ta av sig kläderna och undersökas iklädd bara underkläderna.

Notera särskilt tecken till:

• förlust av underhudsfett
• reduktion av muskelmassa, framför allt i extremiteterna så att benknotorna framträder tydligt vid axlar, höfter och knän
• allmän svaghet som följd av den minskade muskelmassan
• torr och sprucken hud, ev med infekterade sår och sprickor, framför allt på fötterna och i mungiporna
• nedsatt hudtemperatur, kalla händer och fötter, perifer cyanos
• tunt och sprött hår, håravfall
• ev skavsår på ryggen efter gymnastik och ihärdiga sit-ups
• ev sår på ovansidan av händerna efter framkallande av kräkningar
• patienter som kräks kan ha svullna spottkörtlar, vilket ibland kan dölja intrycket av magerhet
• fin behåring (lanugobehåring) i ansikte, nacke och på rygg på gravt avmagrade patienter
• perifera ödem, som kan vara tecken på cirkulationsvikt. Ödem kan också uppstå när patienten börjar äta igen
• nedsatt allmäntillstånd och påtagligt nedsatt muskelkraft

Hjärtauskultation
Centralt i den somatiska undersökningen är kontroll av blodtryck och puls, som oftast är låga hos avmagrade patienter. Vid långdragen svält minskar muskulaturen i vänsterkammaren och patienten får en alltmer nedsatt kardiovaskulär funktion. När patienten börjar äta igen stiger och normaliseras mätvärdena - men en snabbt stigande puls, eventuellt tillsammans med sjunkande blodtryck – kan vara tecken på hjärtsvikt. Lyssna efter rubbningar i hjärtrytmen, nytillkomna blåsljud och tecken på pneumoni - allvarliga komplikationer vid grav anorexi.

Bukpalpation
Många patienter med anorexi har mag-/tarmsymtom - magsmärtor, uppkördhet och förstoppning. Ibland också fekalom- och diarréproblem. Buken ska palperas för att utesluta gastrointestinala diagnoser (tumörer) och för att avslöja ”vattenvikt” - att patienten har druckit stora mängder vatten före undersökningen för att påverka sin vikt.

BMI
Normalvärdena för BMI förändras med ålder och biologisk mognad, se tabellen.

Provtagning
Låg vikt och frekventa kräkningar kan, i kombination, ge allvarliga biverkningar på hjärta och cirkulation, kontrollera därför vätskebalansstatus, elektrolyter och EKG.

Undersökningar
EKG - Tänkbara fynd: ST-sänkningar, avflackad T-våg, förlängd QT-intervall.

Tidig intervention vid nydebuterad ätstörning är prognostiskt gynnsamt och innebär därför stora vinster.

Barn och ungdomar ska prioriteras, se Prioriteringsgrupper i avsnittet 'Vårdnivå/ Remiss'.

Det finns evidens för följande behandlingar:

Vid anorexia nervosa

• bör barn och ungdomar i första hand erbjudas Familjeinterventioner riktade direkt mot ätstörningen.
• bör vuxna patienter erbjudas psykologisk behandling i öppenvård vid en vårdenhet som har kompetens för detta, där man också utför somatiska kontroller och gör medicinsk riskbedömning.
• hos patienter som behöver heldygnsvård, bör de behandlas på en vårdenhet som kan erbjuda kvalificerad renutrition, med noggrann medicinsk övervakning (särskilt under renutritionens första dagar) i kombination med psykosociala interventioner

Vid bulimia nervosa

• kan ungdomar behandlas med KBT anpassad till deras ålder, omständigheter och utvecklingsnivå. Familjen kan inkluderas om det är lämpligt.
• bör vuxna patienter i första hand uppmuntras att följa ett evidensbaserat självhjälpsprogram eller/ och erbjudas antidepressiv medicinering som tillägg till det evidensbaserade självhjälpsprogrammet.
• kan vuxna också erbjudas KBT i den form som som utvecklats för patienter med bulimi. Rekommenderat behandlingsförlopp: 16 till 20 sessioner under fyra till fem månader.

Vid atypiska ätstörningar

• bör vuxna med hetsätningsstörning erbjudas KBT
• vad gäller övriga atypiska ätstörningar (också benämnda ätstörning utan närmare specifikation) finns ingen evidens som stöd för behandling.

Rekommendationen är att följa behandlingsriktlinjerna för den ätstörning som mest liknar den aktuella.

Vid alla ätstörningar

• bör familjemedlemmar, inklusive syskon, vanligen inkluderas i behandlingen när det gäller barn och ungdomar med ätstörningar. Interventioner kan omfatta informationsutbyte, råd om beteendehantering och underlättande av kommunikation, se under bilagor.

Särskilda problem
Patienter i den lilla grupp som haft en svår ätstörning under lång tid och fått behandling utan att tillfriskna, och alltså utvecklat en mer eller mindre kronisk sjukdomsbild, är synnerligen svårbehandlade och väcker oftast en hel del oro när de ibland kommer i kontakt med vården. Här behövs en utveckling av en vårdform som kan kombinera adekvat lågintensivt omhändertagande med en öppenhet för en plötsligt förändrad motivation hos patienten. Beträffande denna patientgrupp så fyller ofta patient- och anhörigföreningarna en mycket viktig uppgift för att erbjuda stöd och social samvaro.

Blodtryck och puls bör följas, olika ofta, beroende på patientens allmäntillstånd.

Vid behov kontroller av vätskebalansstatus, elektrolyter och EKG.

• Kronisk sjuklighet
• Mortalitet
• Tandskador
• Hormonella problem/infertilitet
• Rubbningar i hjärtrytmen
• Nytillkomna blåsljud
• Pneumoni
• Ventrikulära takykardier och hjärtstillestånd - Hypokalemi, hypokalcemi och hypomagnesemi kan resultera i livshotande hjärtrytmrubbningar hos patienter med anorexi. EKG visar förutom bradykardi, ST-sänkningar, avflackad T-våg, högerställd QRS-axel och förlängt QT-intervall. Det är framför allt QT-förlängningen som kan orsaka komplikationer.

Registrering av patienter i kvalitetsregister RIKSÄT och Stepwise.

Kvalitetsindikatorer ska vara mätbara aspekter av utredning, behandling eller uppföljning och är avsedda att användas i arbetet med att förbättra vården. Indikatorerna behöver lätt kunna registreras och följas, förslagsvis med hjälp av datajournal eller något IT-baserat kvalitetssystem. Här följer förslag på kvalitetsindikatorer inom Primärvården.

Primärvård

• Andel patienter med somatisk status registrerat i journal i anslutning till (± en vecka) att ätstörning med undervikt diagnostiseras.
• Andel patienter med diagnostiserad ätstörning för vilka det gjorts en dokumenterad vårdplan (av det totala antalet nya patienter som erbjuds behandling).
• Andel remisser för ätstörningsbehandling där ätstörningsdiagnosen bygger på strukturerad metod (SEDI), se www.produktionssamordning.se.