Våldsutsatta kvinnor

I all hälso- och sjukvårdspersonals uppgifter ingår:

• Att skapa ett gott möte
• Att identifiera
• Att ge god vård och omvårdnad
• Att dokumentera
• Att hänvisa och samverka

Att kvinnor utsätts för våld av någon de har en nära relation till är ett av de största folkhälsoproblemen. Det är ett brott som skiljer sig från andra brott genom att våldet vanligtvis sker i det egna hemmet, förövaren är oftast en man som kvinnan har eller har haft en nära relation till. De enda vittnena brukar vara barn i familjen. Därför kallas denna typ av brott för tillitsbrott och effekterna blir oftast allvarligare än vid andra typer av våldsbrott. Tilliten till andra människor kan också bli skadad. Personalen inom hälso- och sjukvården behöver därför ha god beredskap för att ge ett gott bemötande, identifiera dem som blivit utsatta för våld och ge en god vård. Om mötet med vårdpersonalen blir ett bra möte, dvs att kvinnan blir sedd och bekräftad, så kan en läkningsprocess ta sin början.

Totalt 46% av den kvinnliga befolkningen uppger att de någon gång utsatts för våld av en man. Var tionde kvinna utsätts i sin nuvarande relation. Var femte kvinna mellan 18 och 24 år har utsatts det senaste året. Av ensamstående mammor med små barn utsätts 15% årligen för våld i en nära relation. Enligt Statistiska centralbyrån är mörkertalet stort. Totalt 17 kvinnor dödas varje år av en man de har eller har haft en nära relation till.

Dessutom lever cirka 40 000 barn i Stockholms län i familjer där det förekommer våld. Dessa barn har sedan 2006 status som brottsoffer.

Särskilt sårbara kvinnor

Hit räknas de kvinnor som har ökad risk att utsättas för våld men också de som är särskilt sårbara på grund av sin livssituation. Dessa är ensamstående med små barn, kvinnor med invandrarbakgrund, missbrukare, prostituerade, äldre kvinnor, de som har ett fysiskt eller psykiskt funktionshinder samt kvinnor i samkönade relationer.

Tecken som kan föranleda misstanke om förekomst av våld

När en våldsutsatt kvinna söker vård inom primärvården kan hon söka för direkta skador men det är vanligare att hon söker för de indirekta följderna av våldet. Att utsättas för våld i någon form är en av de allvarligaste stressorena och det sätter sina spår bland annat i form av olika stressrelaterade besvär. Dessa kan utvecklas under lång tid efter att våldet har upphört.

Psykosomatiska och stressrelaterade tecken

• Kronisk smärta utan klar anledning
• Smärta i nacke och axlar
• Ryggsmärta
• Hjärt- och kärlrelaterade sjukdomar
• Funktionella mag- och tarmstörningar
• Depression och ångest
• Sömnproblem
• Självmordsförsök
• Riskbruk av alkohol och/eller droger

Tecken inom gynekologi och mödravård

• Sexuellt överförbara sjukdomar
• Oönskade graviditeter
• Underlivsvärk mer än tre månader
• Långdragna menstruationsblödningar och mellanblödningar
• Slidkramp
• Analsprickor
• Återkommande vaginala infektioner och/eller urinvägsinfektioner
• Spontana aborter
• Låg födelsevikt hos barnet
• Uppsöker prenatal vård sent och ofta sporadiskt
• Oförklarligt stor oro över att förlora barnet eller att det ska vara skadat

Fysiska tecken

• Blåmärken, grupper av små blåmärken, blåmärken på underarmar, ben eller handleder
• Avvärjningsskador på underarmarna
• Stickmärken, brännmärken, bortslitet hår
• Frakturer
• En eller flera skador från olika tillfällen, som inte behandlats

Allmänna tecken

• Patientens förklaring stämmer inte överens med skadan
• Tidigare akuta sjukvårdsbesök med oklar skadebild
• Patienten söker upprepade gånger för diffusa åkommor utan att bli bra
• Patienten har väntat länge med att söka vård för skadan
• Partnern är överbeskyddande, kontrollerande eller vägrar att lämna kvinnan ensam
• Självdestruktivt beteende

Se "Att möta kvinnor som utsatts för misshandel och våldtäkt", sid 7.

Skapa ett gott möte med kvinnan

Som en röd tråd genom hela vårdkedjan bör ett gott bemötande av alla patienter finnas. Mötet med patienten innefattar allt från den första telefonkontakten till registrering i receptionen samt då patienten hämtas i väntrummet. Syftet med ett gott bemötande är att skapa tillit så att kvinnan känner sig trygg med att berätta om och när hon vill göra det.

Att upptäcka och identifiera

Flera faktorer kan och bör, var för sig eller tillsammans, föranleda misstankar om att en kvinna utsatts för våld. Dessa faktorer kan vara de tecken som angivits ovan. Det kan också handla om en intuitiv känsla, kvinnans kroppsspråk men också det sätt hon uttrycker sig på. Genom kunskap och erfarenhet ökar möjligheterna att kvinnor som utsatts för våld identifieras. Det viktigaste när man frågar kvinnor om de utsatts för våld är att göra det på ett empatiskt sätt. Kom ihåg att vara ensam med kvinnan då du frågar henne om våld. Anlita tolk, som kvinnan godkänt, om kvinnan inte behärskar svenska språket.

Att fråga kvinnor om de utsatts för våld

• Närma dig frågan med exempelvis: Det är så vanligt att kvinnor utsätts för våld av någon närstående så jag har börjat fråga alla kvinnor om detta för att kunna hjälpa mina patienter att må bättre.
• Direkta frågor, tex: Har någon slagit dig? Har din partner någon gång hotat att göra dig illa? När jag mätte blodtrycket på dig såg jag blåmärken på armen. Har någon slagit dig där eller hållit hårt i dig?
• Indirekta frågor, tex: Det är ju vanligt att alla par är oense ibland. Vad händer när du och din partner har olika åsikter? Jag träffar ibland kvinnor som blivit hotade eller skadade av någon de älskar. Har det hänt dig någon gång? Har det hänt att du blivit rädd för din partner? Se "Att möta kvinnor som utsatts för misshandel och våldtäkt", sid 12 och "Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen" (utdrag ur NCK-rapport 2010:04).

Åtgärder då kvinnan utsatts för våld

• Lyssna till det kvinnan berättar och visa att du tror på henne, vilket kan vara läkande för henne. Tala om att det inte är hennes fel och att hon kan vara utsatt för ett brott.
• Ge adekvat vård och omvårdnad beroende på vad hon sökt för men erbjud även läkarbesök.
• Informera om hur våldet kan påverka hälsan och de symtom som kan uppstå till följd av våld.
• Informera om de resurser som finns tillgängliga inom hälso- och sjukvården, tex kurator och/eller psykolog för samtal samt hjälp- och stödresurser i samhället enligt lokal skriftlig rutin. Skriftlig information bör finnas tillgänglig både på toaletter och i övriga utrymmen på mottagningen, se Patientinformation.
• Remittera vid behov till psykiatrisk mottagning.
• Uppmana henne att göra en polisanmälan. Ge telefonnummer.
• Erbjud återbesök till dig själv eller någon annan (överenskommen) person inom vården.
• Om det finns barn i hemmet ska en anmälan till socialtjänsten göras utan dröjsmål, Misstanke om att barn far illa.
• Dokumentera.

Åtgärder vid akut situation av våld

• Tänk på att kvinnan kan vara i chock. Erbjud henne omgående ett enskilt rum, en filt, ett glas vatten och lämna henne helst inte ensam.
• Be medföljande personer att lämna rummet.
• Följ rutin som ovan samt ställ dig frågan ”Kan kvinnan återvända hem?” Om inte, kontakta kvinnojouren eller socialtjänsten.

Åtgärder då kvinnan förnekar att hon utsatts för våld

• En kvinna kan ha många skäl till varför hon inte vill eller kan berätta om att hon utsätts för våld och du som vårdpersonal behöver inte känna dig frustrerad.
• Då skriftlig information finns tillgänglig och väl synlig tar kvinnan själv kontakt och berättar när hon känner sig mogen för det. Hon kanske hellre ringer Kvinnofridslinjen och tar kontakt med den hjälp hon erbjuds via dem.
• Dokumentera att du frågat om våld och eventuella åtgärder.

Barn som lever i hem där våld förekommer mellan de vuxna

Om det finns barn i familjen där kvinnan lever och utsätts för våld är barnet, enligt socialstyrelsens definition, utsatt för psykisk barnmisshandel. De är brottsoffer vilket innebär att de har rätt till brottsofferersättning och samma stöd som andra brottsoffer. Risken för direkt fysiskt och/eller sexuell misshandel är cirka 15 gånger högre när kvinnan utsätts. Våldet kan få allvarliga effekter även på barns hälsa. Därför ska det omgående göras en anmälan till socialtjänsten om misstanke att barnet far illa. Se "Anmälningsskyldighet om missförhållanden som rör barn" (Socialstyrelsen).

Information

• Alla former av våld, kränkningar, hot och sexuellt utnyttjande är brottsliga handlingar.
• Kvinnan kan få hjälp och stöd av socialtjänst, kvinnojour och/eller brottsofferjour.
• Uppmana kvinnan att göra en polisanmälan. Polisen kan göra en hot- och riskbedömning och har olika resurser till sitt förfogande vid behov. Se sekretess.
• Informera och uppmuntra till fortsatt samtalskontakt hos tex kurator eller psykolog.
• Informera om sambandet våld och de besvär som kan uppkomma utifrån den enskilda kvinnans situation.
• Skriftlig information. Se Patientinformation.

Dokumentation

Förekomsten av våld kan i patientjournalen dokumenteras under anamnes eller status. Om kvinnan spontant eller vid förfrågan vid anamnestagning uppger att hon utsatts för våld vid någon tidpunkt i livet journalförs detta under sociala förhållanden/bakgrund i anamnesen. Om däremot kvinnan uppvisar tecken och/eller symtom på våld kan det journalföras som status under respektive sökord under status. Läkaren som för den medicinska journalen bör vara extra noggrann vid dokumentation, se "Att möta kvinnor som utsatts för misshandel och våldtäkt". Även om det för kvinnan inte för tillfället är aktuellt att göra en polisanmälan så kan hon välja att göra det senare och journalhandlingar eller rättsintyg kan komma att begäras från polis- eller åklagarmyndigheten. I omvårdnadsjournalen dokumenteras på samma sätt uppgiften under anamnes eller under status i form av tecken och/eller symtom som kvinnan uppgett eller som observerats. Skilj i journaltext på vad som är en objektiv iakttagelse och vad som är kvinnans uppgift.

Sekretess

Enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531), kap 2 har man inte rätt att röja uppgifter om en enskild persons hälsotillstånd eller personliga förhållanden. Man är däremot skyldig att lämna ut vissa uppgifter på begäran av domstol, åklagarmyndighet eller polismyndighet.

Om påföljden för det brott kvinnan utsatts för är förenat med minst ett års fängelse enligt straffskalan, kan sjukvårdspersonal göra polisanmälan utan att brott mot sekretesslagen begås. Skyldighet att göra detta föreligger däremot inte. Vid tveksamhet går det bra att kontakta polis eller åklagare för rådgivning utan att röja identiteten på den det gäller. Det bästa är alltid om kvinnan själv förmås göra en polisanmälan.

När det gäller minderåriga är hälso- och sjukvårdspersonal skyldig att göra en anmälan till socialtjänsten vid misstanke om att ett barn far illa och då man tror att socialtjänsten behöver ingripa för att skydda barnet. Anmälningsplikten bryter lagen som påbjuder sekretess. Se "Anmälningsskyldighet om missförhållanden som rör barn" (Socialstyrelsen).