Ankyloserande spondylit (AS) - Bechterews syndrom

Allmänläkare

Patienter med stabil sjukdom kontrolleras i primärvård, se Uppföljning.

Reumatologkonsult om sådant avtal finns

• Vid osäkerhet om rätt vårdnivå
• Behov av kunskapsstöd eller bedömning av patient som regelbundet kontrolleras inom primärvården

Remiss till reumatolog

(Se Reumatiska sjukdomar under Samverkan för adresser)

• Nydebuterad sjukdom
• Patient med hög inflammationsgrad och för ställningstagande till antireumatisk medicinering
• Patient i behov av ledkirurgi

Spesamgruppen för reumatologi

Ankyloserande spondylit (AS) är en definierad specialform av sjukdomar som tillhör den större gruppen spondylartritsjukdomar, en grupp inflammatoriska sjukdomar som främst drabbar rygglederna men också kan ge symtom från perifera leder.

A. Manifestationer från rörelse- och stödjeorganen:

1. Lumbosakral värk med ibland diffus sidoväxlande utstrålning till glutéer och ben.
2. Ökad värk i vila, framförallt nattetid med störd sömn. Värken minskar vid rörelser.
3. Uttalad stelhet, framförallt på morgonen.
4. Successiv symtomspridning kranialt i det axiala skelettet och till perifera leder. Sjukdomen debuterar i perifera leder hos cirka 30%.
5. Om sjukdomen progredierar ses tilltagande felställning i det axiala skelettet och rörelseinskränkningar framförallt i axel- och höftleder.
6. Entesiter ofta i form av achillestendinit och plantarfasciit.

B. Inflammationen engagerar i första hand det axiala skelettet (sakroiliakaleder, symfys, intervertebralleder, kostovertebralleder, kostosternalleder, sternoklavikularleder och övergången mellan ligament och kotor).

Artrit förekommer hos cirka 30% av patienterna, vanligen i stora leder som axel-, höft-, knä- och fotleder men engagemang av småleder, dvs ett mönster som påminner om reumatoid artrit förkommer också.

Entesiter är också vanligt, framförallt i fästet för Achillessenan, plantarsenan med flera.

Får inflammationen fortgå ohämmat finns risk för utveckling av förbening av ryggraden med allt sämre rörlighet och leddestruktion.

C. Manifestationer utanför rörelseapparaten
Vid skov i sjukdomen ibland nedsatt allmäntillstånd, subfebrilitet, aptitlöshet och viktnedgång.

Till de vanligaste extraartikulära manifestationer hör konjunktivit och irit som kan föregå ledsymtomen.

Prevalensen är 0,5 -1% och relationen män/kvinnor 3:1, cirka 75% av de drabbade är män i unga år. Den vanliga debutåldern är mellan 15 och 40 år.

• Urogenitala infektioner (gonokocker, clamydia trachomatis)
• Tarminfektioner (salmonella typhimurium, shigella flexneri, yersinia enterocolitica och campylobakter jejuni)

För diagnos, aktivitets- och funktionsbedömning

Anamnes

• Sammanfattning av den aktuella reumatiska sjukdomens debut och förlopp; ryggengagemang, vilka leder har drabbats, morgonstelhet mm
• Ärftlighet
• Andra associerade sjukdomar som exempelvis ulcerös colit, Mb Crohn, irit

Status

• Led- ryggstatus; föreligger rörelseinskränkning i ryggraden
• Föreligger artriter, dvs inflammatoriskt svullna leder
• Hudstatus; eventuell psoriasis

Lab

• SR, CRP, Hb, LPK, TPK, Krea, Urat och urinstatus
• Immunologiska prover endast för differentialdiagnostiska överväganden
• Ej HLA-B27-bestämning, då det inte ger någon diagnostisk hjälp eftersom detta förekommer hos cirka 10% av normalbefolkningen

Bilddiagnostik

Begärd röntgenundersökning av ryggraden skall vara: Sakroiliakaleder med övergång bröst-ländryggrad. 

MR

SI-leder och övergång länd-bröstryggrad är viktig för tidig dignostik.

Sjukdomen kan ha långa perioder utan svårare inflammationer.

Farmakoterapi: NSAID under symtomperioder. Lokala steroidinjektioner vid artriter och entesiter.

Vid perioder med mer allvarliga symtom: smärta som inte dämpas med NSAID specialistbedömning för ställningstagande TNF hämmare ev DMARD-behandling.

Fysikalisk terapi: Sjukgymnastik och regelbunden fysisk aktivitet/träning, varma gymnastikbad - gärna bassängträning i grupp.

I vissa fall

Ortopedkirurgiska åtgärder.

För samlad bedömning av sjukdomsaktiviteten bör patient med AS kontrolleras 1-3 gånger per år med genomgång av:

• Allmänstatus
• Led-ryggstatus
• Laborationer

Se rubriken "Symtom".

Ovanliga sena komplikationer är aortit, aortainsufficiens, överledningsrubbningar (AV-block), amyloidos. Dessa komplikationer uppstår sent i sjukdomsförloppet och ses som regel inte bland de patienter med ankyloserande sponylit som sköts på vårdcentralen.