Gikt (Arthritis urica)

Allmänläkare

Utredning och behandling sker i primärvården.

Kontakt med
Reumatologkonsult om sådant avtal finns vid behov av råd angående utredning eller behandling.

Spesamgruppen för reumatologi

Kristallartriter är ett samlingsnamn för de artriter som orsakas av kristallutfällning i leder. De två vanligaste är gikt och pyrofosfatsynovit (pseudogikt), vilka orsakas av kristallerna natriumurat respektive kalciumpyrofosfat.

Definition
Hyperurikemi som ger Na-uratutfällning i ledvätska vilket ger upphov till en ilsken artrit. Kroppen försöker eliminera kristallerna genom en främmandekroppsreaktion.

• Akut insättande monoartrit (90%) vanligen nattetid, med periartikulär rodnad och svullnad. Om fler än en led oftast närliggande leder
• Spontanregress av attacken inom 1-2 veckor
• Oftast engagemang av stortåns grundled (debutsymtom i 70%) men även mellanfot, fotled, knä, betydligt mer sällan i övre extremiteternas leder
• Ibland bursit, oftast i olekranonbursan
• Vid akut attack förekommer subfebrilitet och påverkat allmäntillstånd
• Obehandlad kan giktsjukdomen ge upphov till:

1. Led- broskskador efter recidiverande artriter.
2. Tofi (subkutana ansamlingar av uratkristaller) framför allt på ytteröra, fingerpulpa, olekranonbursa, akllessena och invid afficerade leder.
3. Njurskada, främst tubulärt.

Diagnos

• Akut, ilsken mono- eller oligoartrit med periartikulär reaktion
• Förekomst av kristaller i ledvätska
• Hyperurikemi
• Tofi

Insjuknandet sker vanligen i medelåldern.

Prevalens
Hos män 0,5-2,8% och hos kvinnor 0,1-0,6%.

Etiolog
Hyperuricemi (S-urat >450 mmol hos män och kvinnor efter menopaus) orsakas av:

1. Ökad uratproduktion

a) förhöjd nukleinsyranedbrytning såsom vid myeloproliferatiotiva sjukdomar och andra neoplasmer, särskilt i samband mede strål- och cytostatikaterapi

b) psoriasis

c) ökad uratmetabolism beroende på enzymrubbning i levern.

d) alkohol

2. Minskad uratutsöndring som vid

a) nedsatt glomerulusfiltration

b) defekt tubulusfunktion

c) behandling med tiazider och loopdiuretika

Akut gikt

• Bakteriell artrit = grumlig missfärgad ledvätska med leukocyter ≥75x10⁹/l och polymorfnukleära celler ≥98%
• Pyrofosfatsnovit = röntgenfynd av intraartikulära förkalkningar i ledbrosk/menisker/kapsel och i ledvätskan fynd av kalciumpyrofosfatkristaller
• Sarkoidosartrit = fynd på lungröntgen av bilarterala hiluslymfom (90%) och ibland förekomst av erythema nodosum
• Reaktiv artrit = anamestiska eller kliniska tecken på föregående urogenital eller gastrointestinal infektion
• Erysipelas = icke rörelsesmärtande led samt fynd av ev hudskada eller annan ingång för infektion

Kronisk gikt

• Reumatoid artrit = engagemang av MCP- och PIP- leder samt särskiljande röntgenfynd
• Artros = särskiljande röntgenfynd

Akuta laborationer

• S-urat – nästan alltid förhöjt (men kan vid akut attack sjunka till normalt hos cirka 20%)
• Ledvätska:

1. Totalantal leukocyter förhöjt ( ≥30-75x10⁹/l)
2. Andel polymorfnukleära celler ≥75%
3. Kristallanalys med fynd av nålformiga intra- eller extracellulärt belägna kristaller. Säker differentiering mellan urat- och pyrofosfat kräver polarisationsmikroskop. (Kristallerna har olika ljusbrytningsegenskaper)

• SR och CRP förhöjda, avspeglande inflammationen

Övriga laborationer med avseende på associerade eller utlösande tillstånd

• Hb, B-LPK, diff, blodkroppsindex, TPK
• Elfores
• S-kreatinin
• S-kalcium
• Urinsticka

Röntgen

• Vid tidig gikt ses inga förändringar
• Vid långvarig (kronisk) gikt ses typiska bendestruktioner invid engagerade leder samt sänkta ledbrosk

A. Giktattack

• Avlastning och vila av led/er
• NSAID (per os/stolpiller) i maxdos till besvärsfrihet
• Intraartikulär glukokortikoidterapi i dos anpassad efter ledens storlek om NSAID inte har effekt eller är kontraindicerat kan man pröva kortare kur, cirka 1 v, med tablett kortison
• Som tredjehandsalternativ kan ges tablett Kolkicin 0,25 mg per os 2x2-3, maxdos 4mg/dygn. Biverkningar (illamående, diarré) vanliga när man uppnått terapeutiska koncentrationen.

B. Förebyggande behadling

Åtgärda ev bakomliggande faktorer enligt ovan.

Indikationer

• ≥2 giktattacker/år
• Röntgenfynd av brosk- eller bendestruktioner
• Förekomst av tofi

Egenterapi

• Undvik inälvsmat
• Viktreduktion (får ej forceras!)
• Minskad etylkonsumtion

Farmakoterapi

• Tablett Allopurinol ska smygas in - starta med 0,1g - och stegvis höjas till minst 0,3 g vid normal njurfunktion. S-urat kan vara förhöjt vid insättning. Behandlingsmål är S-urat<350
• S-uratkontroll 1-2 veckor efter varje dosjustering
• Interagerar främst med purinanaloger som azathioprin och purinethol, vars koncentrationer ökar

Alternativt

• Tablett Probecid 0,5 g 1-2 x 2-3. Förutsätter normal njurfunktion och ingen njurstensanamnes
• Skall kombineras under 2-3 månader med natriumbikarbonat 1 g x 2-4 för att alkalisera urinen vilket minskar risken för uratutfällning i tubuli
• Kan kombineras med allopurinol
• S-uratkontroll 1-2 veckor efter varje dosjustering till normaliserat S-urat
• Interagerar med NSAID, paracetamol, antibiotika och metothrexate vars koncentrationer ökar

Viktigt!
NSAID skall ges i normaldos vid insättande av urinsyrasänkande terapi under minst 1 månad för att förebygga akuta attacker som annars ofta lätt uppträder under behandlingens inledningsskede. Alternativt behandling tablett Kolkicin som inte ska ges vid njur-hjärtsjukdom.

OBS! Asymtomatisk hyperurikemi är i sig ej behandlingskrävande, skall däremot utredas!

Rådgör eventuellt med njurmedicinsk expertis!