Psoriasisartrit

Allmänläkare

Kontakt med reumatologkonsult om sådant avtal finns.

1. Nydebuterad sjukdom
2. Vid osäkerhet om rätt vårdnivå
3. Vid behov av kunskapsstöd eller bedömning av pat, som regelbundet kontrolleras inom primärvården

Remiss till specialistläkare - sjukhusklinik

Remiss skickas beroende på var patient bor antingen till Reumatologmottagningen R 62, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge eller Reumatologiska mottagningen, Karolinska Universitetssjkhuset Solna där ställningstagande görs till omhändertagandenivå.

1. Patient med hög inflammationsgrad och/eller snabb usurutveckling för ställningstagande till antireumatisk medicinering
2. Patient i behov av multipel ledkirurgi, inkl handkirurgi

Spesamgruppen för reumatologi

Vid PsoA ses olika former av ledengagemang:

1. Mono-/ oligoartrit, oftast asymmetrisk
2. Symmetrisk polyartrit
3. Spondylartropati
4. Mutilansförändringar (mycket ovanlig)
5. DIP-ledsartrit (ovanlig)

Det vanligaste mönstret för ledengagemang är den oligoartikulära och den polyartikulära formen.

Vid PsA förekommer dessutom daktylit, entesopatier och entesit, som kan vara debutsymtom. Prevalensen för sjukdomen har beräknats till 0,5%.

Kriterier
Internationellt erkända diagnostiska kriterier för PsoA saknas fortfarande.

Diagnosen ställs vid förekomst av psoriasis och/eller ärftlighet för psoriasis och RF-negativ artrit. Hos 15-20% debuterar ledinflammationen innan hudförändringar hunnit uppstå. Det föreligger ingen säker samvariation mellan artritens och psoriasisens aktivitetsgrad.

Prognos
PsA har ibland ett lindrigare förlopp än RA med minskad risk för usurutveckling. Tillförlitliga epidemiologiska data för usurförekomst saknas dock, till stor del beroende på icke enhetliga diagnostiska kriterier. Mycket svår psoriasisartrit med uttalad leddestruktion förekommer.

Psoriasis förekommer hos 2-4% av befolkningen, varav 20-30% kommer att utveckla ledengagemang. Prevalensen har beräknats till cirka 0,5% vilket motsvarar prevalensen för reumatoid artrit.

1. Reumatiod artrit
   Vanligen RF-pos distal symmetrisk polyartrit som mycket sällan angriper DIP-leder. Ovanligt med daktylit, entesit eller ryggengagemang. Röntgenologiskt ej benproliferation eller periostala pålagringar.
2. Artros (Mb Heberden)
   Ovanlig före 40 års ålder. Ingen lab-mässig inflammatorisk aktivitet. Usurbildning kan förekomma.
3. Pelvospondylit
   Har vanligen ett allvarligare förlopp. Röntgen visar inte så stora paramarginala osteofyter längs ryggraden.
4. Reaktiv artrit
   Anamnes på föregående infektion och/eller förhöjda antikroppsnivåer kan dock saknas.
5. Kristallartriter
   Stegrad s-urat vid artritis urica. Brosk- och meniskförkalkning (chondrocalcinos) vid pyrofosfatsynovit. Kristallförekomst i ledvätska.

Anamnes

• Sammanfattning av den aktuella reumatiska sjukdomens debut och förlopp: vilka leder har drabbats, ryggengagemang, morgonstelhet mm
• Hereditet

Status

• Ledstatus: föreligger verkligen artrit, dvs inflammatoriskt svullna leder, typ av ledutbredning, rörelseinskränkningar/felställningar i leder och ryggrad, förekomst av och daktylit, förekomst av ryggstelhet och smärta
• Hudstatus: utbredning av psoriasis inkl nagelförändringar

Lab

• SR, CRP, Hb, LPK, TPK och urat
• RF och CCP-antikroppar för ytterligare immunologiska prover för differetialdiagnostiska överväganden

Röntgen
Vid PsA föreligger vissa särskiljande röntgenologiska fynd:

1. erosioner och benproliferation, som kan förekomma samtidigt
2. skelettresorption (mutilans)
3. periostala pålagringar
4. paramarginala osteofyter längs kotpelaren. Dessa har en oregelbunden distrubution

Vanligen ses röntgenförändringar först efter några års sjukdom.

Farmakologisk behandling

I. Artralgier
Symtomatisk behandling, dvs främst analgetika och/eller NSAID

II. Entesopati
Behandling som ovan samt lokala steroider

III. PsoA
Behandlingen liknar den för reumatoid artrit. Vid lång anamnes utan usurutveckling minskar indikationen för sjukdomsmodifierande terapi.

Basregimen utgörs av NSAID och lokala steroider. Indikation för antireumatisk medicinering är otillräcklig inflammatorisk kontroll under given basregim och/eller usurutveckling. De preparat som har den bäst dokumenterade uppbromsande förmågan är Salazopyrin och Metotrexate.

TNF-alfa blockerare (Enbrel, Remicade och Humira) är det senaste tillskottet i terapiarsenalen och ges vid terapisvikt eller biverkningar av konventionella antireumatika enligt ovan.

Övrig behandling
Sjukgymnastik för rörelse- och styrketräning. Ledskydd. Smärtbehandling. Arbetsterapi för finger/handträning, ledskydd, tekniska hjälpmedel och ortoser.

Patienter med PsoA bör kontrolleras 1-3 gånger/år med genomgång av

1. allmänstatus
2. ledstatus
3. laborationer: SR och Hb

för samlad bedömning av sjukdomsaktiviteten.