Reumatoid artrit

Allmänläkare

Handlägger RA om sjukdomen är inaktiv och ej nydebuterad och utan behov av antireumatisk/immunosuppressiv behandling.

Kontakt med reumatologkonsult på vårdcentral om sådant avtal finns

• vid osäkerhet om rätt vårdnivå för patienten.
• vid behov av kunskapsstöd eller bedömning av patient som regelbundet kontrolleras inom primärvården

Remiss till reumatologklinik

Reumatologmottagningarna Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge eller Solna eller reumatologmottagningen vid Danderyds sjukhus (remissen adresseras efter patientens bostadsort)

• Nydebuterad RA eller polyartrit där RA ej kan uteslutas
• RA-patient med inflammatoriskt aktiv sjukdom för ställningstagande till antiinflammatorisk farmakoterapi
• RA-patient som behandlas med sjukdomsmodifierande läkemedel, t.ex. Methotrexate, Myocrisin, Arava, Salazopyrin EN, Klorokinfosfat, Plaquenil, Ridaura eller olika cytostatika och biologiska läkemedel
• RA-patient med risk att försämras funktionellt
• RA-patient med komplicerad sjukdom, tex extraartikulära organmanifestationer, Feltys syndrom eller sekundär amyloidos
• RA-patient i behov av multipel ledkirurgi, inkl handkirurgi

Remiss till akutmottagning/akut omhändertagande

RA-patient med:

• akuta extraartikulära manifestationer
• misstanke om bakteriell artrit
• neurologiskt symtomgivande instabilitet i halsryggen
• misstanke om allvarlig komplikation till RA-medicinering

Innan patienten remitteras akut, diskutera om möjligt alltid per telefon med tjänstgörande reumatologkonsult/bakjour (nås via respektive sjukhusväxel).

Spesamgruppen för reumatologi

RA kan debutera såväl smygande som ganska akut med symmetrisk, perifer ledsvullnad, rörelsesmärta och stelhet, särskilt på morgonen. Vilovärk kan förekomma. Cirka 2/3 av patienterna får sina första symtom i händernas och fötternas småleder medan 1/3 får sina första symtom i stora leder. Efter varierande lång tid sker spridning till fler leder, oftast symmetriskt. Äldre individer kan insjukna i en PMR-lik symptombild.

Påverkat allmäntillstånd med trötthet, aptitlöshet, viktnedgång, nedstämdhet och subfebrilitet kan förekomma.

Sjukdomsförloppet är mycket varierande, där inflammationen kan komma i skov med ibland långa inaktiva perioder eller vara stadigt fortskridande. Resultatet blir ofta en destruktiv ledsjukdom med funktionsförsämring och rörelseinskränkning. Medicinering påverkar sjukdomsförloppet och begränsar den destruktiva utvecklingen.

Fynd i status
Oftast föreligger en symmetrisk polyartrit med rörelseinskränkning i engagerade leder. Vanligt angripna leder är pip- mcp- och mtp-leder men även handleder, armbågar, fot- och knäleder. Muskelhypotrofi syns ofta i anslutning till inflammerade leder. Ibland finner man också bursiter, tenosynoviter eller reumatiska noduli. Noduli kommer framför allt på belastade ställen som vid armbågarna eller på fingrarna.

Score system/kriterier
ACR (American College of Rheumatology) för sannolik RA krävs 6 poäng.

Beslutsträd

•  >= 1 svullen led?
  Nej = ej RA
• Ja. Annan sjukdom?
  Ja = ej RA
  Nej =Scoring enligt nedan

Scoring

• Ledengagemang
  Antal och storlek avseende svullna leder
• Små: MCP, PIP, MTP II -V, handleder
• CRP och ESR normala. Stora: axlar, armbågar, höfter, knän, fotleder
  • 1 stor                                                              0 p
  • 2 - 10 stora                                                   1 p
  • 1 -3 små                                                        2 p
  • 4 - 10 små                                                     3 p
  • > 10 leder minst 1 liten                               5 p
• Serologi
  • Ej RF/ACP                                                     0 p
  • Minst 1 RF/ACPC låg titer                          2 p
  • Minst 1 RF/ACPA hög titer                         3 p
    Hög titer > 3 ggr referensvärdet
• Akutfasreaktanter
  • CRP och ESR                                              0 p
  • CRP och/eller ESR över normalgräns    1 p
• Duration av artrit patientrapporterad
  • < 6 veckor                                                     0 p
  • >= 6 veckor                                                   1 p

Observera att tidigt i sjukdomsförloppet kan diagnosen misstänkas utan att kriterierna uppfylls.

Citrullinantikroppar (anti-CCP) är en stark markör för destruktiv reumatoid artrit.

Reumatoidfaktor (RF) är inte specifikt för RA och kan förekomma vid tex infektioner och hos äldre utan samtidig ledsjukdom.

Aktivitetsbedömning
Hos reumatologen används oftast en index-beräkning (DAS 28= Disease Activity Score för 28-ledsstatus) för att skatta sjukdomsaktiviteten. DAS-28 baseras på antal svullna och ömma leder, patientens egen skattning av sjukdomsaktivitet och SR. Andra markörer för sjukdomsaktivitet är förhöjt CRP, anemi och trombocytos. Försämrad funktion, långvarig morgonstelhet och trötthet liksom subfebrilitet och viktnedgång talar också för aktiv sjukdom.

Somliga patienter saknar lab-mässiga tecken till inflammation och har endast artriter. Dessa patienter kan också utveckla eller ha en destruktiv ledsjukdom som ska behandlas.

Bedömning av funktion
Artriter medför en funktionspåverkan pga rörelseinskränkning, försämrad muskelstyrka och smärta. Leddestruktion kan ge en mer uttalad ledpåverkan som blir permanent.

Det är viktigt att alltid höra med sin RA-patient vilka funktionsproblem som finns i det dagliga livet, arbete, förflyttning och fritid.

Om funktionen snabbt försämras är det oftast uttryck för aktiv sjukdom.

Patienter som snabbt försämras i sin funktion bör bedömas av reumatolog.

Prognos
Cirka 70% av patienter som insjuknat med reumatoid artrit har med tidigare terapier och terapistrategier utvecklat en destruktiv sjukdom med funktionshandikapp. Några säkra faktorer för att vid debuten bedöma prognosen för den enskilda individen finns inte, men följande faktorer har i stora material visat sig vara prognostiskt ogynnsamma:

• Citrullinantikroppar (anti-CCP)
• Tidiga röntgenförändringar
• Tidig påverkan på funktionen
• Uttalad inflammation i laboratorieprover
• Positiv RF

Incidens är i Skandinavien cirka 25-30/100 000 invånare/ år (i Sverige ca 2500/år). Insjuknandet kan ske i alla åldrar men sker oftast mellan 45 och 65 år.

Cirka 65% är kvinnor. Över 60 års ålder insjuknar lika många män som kvinnor.

Prevalens 0,5 - 1,0% i Europa. I Sverige beräknas det finnas mellan 40 000 och 50 000 individer med RA.

Patienter med RA har en ökad dödlighet, som framför allt beror på en ökad dödlighet i hjärt-kärlsjukdom. Överdödligheten beror också på tex infektioner. Detta medför att det är extra viktigt att uppmärksamma och behandla andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom hos RA-patienter. Högt blodtryck, höga blodfetter, rökning och diabetes är sådana riskfaktorer.

Osteoporos: Vid etablerad RA är osteoporos vanligare än hos normalbefolkningen. Orsaken är multifaktoriell. Såväl sjukdomsduration, inflammatorisk aktivitet, immobilitet, behandling med kortison samt rökning spelar roll.

Innan diagnos definitivt fastställes, bör följande sjukdomar differentialdiagnostiskt övervägas:

• SLE
• Polymyalgia reumatika (PMR)
• Reaktiv artrit (se Mono-/Oligoartriter)
• Psoriasisartrit
• Artros
• Gikt

Diagnosen baseras på förekomst av fastställda kriterier (se symtom - kriterier).

För att säkert upptäcka en debuterande RA bör följande principer tillämpas:

• Varje person med nydebuterad polyartrit skall väcka misstankar om begynnande RA tills dess motsatsen är bevisad.
• Varje patient med nydebuterad RA eller med artrit där RA inte kan uteslutas bör snarast bedömas av reumatolog.

Anamnes

• leddebut, hastig eller långsam, när och i vilka leder
• ledstelhet, förekomst och duration, framförallt på morgnarna
• allmänpåverkan som trötthet, aptitlöshet, viktnedgång eller subfebrilitet
• extraartikulära manifestationer, t ex från hjärta, kärl, lungor, hud och nerver
• funktionsanamnes
• debut i samband med infektion eller trauma.

Status

Ledstatus: Förekomst och utbredning av svullna/ömma leder - rörelseomfång (glöm inte undersöka fotleder och framfötter)

Allmänstatus: För bedömning av extra-artikulära manifestationer och för differentialdiagnostik mot SLE och andra systemsjukdomar.

Lab
Bifogat remiss till sjukhusklinik:

• SR, CRP
• Blodstatus (Hb, vita trombocyter)
• Anti-CCP, RF och ev ANA

Röntgen
Slätröntgen av händer och fötter med frågeställningen: uttalad periartikulär urkalkning och/eller erosioner? Övriga leder röntgas endast om uttalade lokala symtom finns för bedömning av sjukdomens utbredning eller för ställningstagande till kirurgi.

Nydebuterad RA

Alla reumatologenheter har särskilt omhändertagande för patienter med nydebuterad RA. Detta brukar innebära några dagars till en veckas dagvård med bedömning, diagnos, ev kompletterande utredning, start av farmakoterapi, multidisciplinär teamkontakt och patientinformation. Patienterna följs därefter på ett standardiserat sätt på reumatologmottagningen.

Etablerad RA

Om en patient får eller har uttalade funktionsproblem eller komplicerad sjukdomsbild vid skov eller försämring, kan dagvård eller slutenvård vara aktuellt. Vanligen räcker det med poliklinisk kontakt för medicinjustering och ev remittering till ortoped, handkirurg och/eller paramedicinsk bedömning.

Farmakologisk behandling

Analgetika
Sedvanliga analgetika som paracetamol och dextropropoxyfen används med fördel om smärtan inte bedöms vara inflammatorisk.

Analgetika bör också ges i första hand till patienter som har svårt att tåla, eller inte bör ta NSAID (vid hypertoni, magbesvär och antikoagulansbehandling t ex).

NSAID
Finns en inflammatorisk komponent, används företrädesvis NSAID, då det brukar ha bättre och mer långvarig effekt.

OBS! NSAID används symtomdämpande på smärta och stelhet, men får inte fördröja ställningstagande till behandling med sjukdomsmodifierande läkemedel, DMARDs.

Ur smärtlindringssynpunkt finns ingen fördel att välja COX-2 hämmare. Patienter som får gastrointestinala biverkningar av COX-1-hämmare eller som har ulcusanamnes, kan ha fördel av COX-2-hämmare.

DMARDs
Sjukdomsmodifierande läkemedel, DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs).

Behandling med samtliga DMARDs är en uppgift för reumatologer. I enstaka fall kan behandling av etablerad behandling skötas av allmänläkare med möjlighet till gott reumatologstöd. Detta kräver en personlig överenskommelse mellan läkarna.

Kortison, glukokortikoider
Behandling med peroral lågdos kortison, i regel <10 mg prednisolon/dag, kan vara indicerad hos RA-patient när de inflammatoriska symtomen, avseende såväl allmäntillstånd som ledfunktion, inte låter sig kontrolleras med DMARDs och NSAID.

Vid kortisonbehandling skall alltid osteoporosprofylax ges. Se vårdprogrammet Osteoporos.

Injektion av kortikosteroider i leder, senskidor och kring senfästen ger snabb reduktion av inflammationen i given led/område med minskad värk, svullnad och förbättrad funktion och är ett värdefullt komplement till annan behandling. Det finns huvudsakligen två preparat att välja på: Depot-Medrol 40 mg/ml och Lederspan 20 mg/ml. Det senare är mer kristallint och därför mer långverkande och används framför allt till större, viktbärande leder. Efter ledinjektion ska stickkanalen hållas torr och skyddad ett dygn (plåster) och viktbärande leder avlastas 24 timmar.

Reumatologisk rehabilitering

Rehabiliteringsarbetets mål är att undvika, begränsa eller eliminera handikapp.

Patienter med rehabiliteringsbehov bör skötas inom den reumatologiska specialistvården. Rehabiliteringen kan ske polikliniskt, inom dagvård eller på särskilda rehabiliteringsenheter, som Röda Korsets sjukhus i Stockholm, Spenshult i Halland eller inom klimatvård.

Kirurgisk behandling

Reumatologklinikerna i länet har ett samarbete med ortopedkirurgisk och handkirurgisk verksamhet med återkommande gemensamma ronder för bedömning av patienter med möjligt behov av operativa åtgärder.

Behandling med DMARDs
RA-patienter kontrolleras återkommande på reumatologmottagningarna för uppföljningen av insatt/pågående DMARD för effektbedömning och upptäckt av möjliga biverkningar. Det sker också en kontinuerlig uppföljning av funktion.

RA är en systemsjukdom och kan engagera flera organ utöver lederna.

1. Instabilitet i halsryggen pga inflammatoriska och destruktiva förändringar lokalt

Det vanligaste symptomet är smärta i halsryggen. Om kraft- och sensibilitetsnedsättningar i extremiteterna, eller i enstaka fall upphävd blås- och/eller ändtarmsfunktion föreligger ska reumatologspecialist, alternativt neurokirurg omgående konsulteras.

2. Ögonmanifestationer

Episklerit (se Rött öga) är inte ovanligt vid reumatoid artrit och kan debutera relativt snabbt. Tillståndet går som regel i regress och kräver ingen speciell åtgärd.

Sklerit förekommer men är sällsynt och utvecklas långsamt. Det kan kompliceras med nodulär perforerande förändring, uveit eller keratit (se Rött öga) . I sådant fall skall ögonläkare omgående kontaktas för bedömning och ställningstagande till terapi.

3. Sekundärt Sjögrens syndrom (SS)

4. Vaskulit
Viktig komplikation till RA som vanligast manifesterar sig i form av sår, från små petechiala nagelbandförändringar till stora nekrotiska sår vanligen på benen.

Vaskulit kan även drabba de små kärlen till motoriska nerver med mononeuritis multiplex och enstaka gång paresutveckling.

Vaskulitmanifestationer är reumatologiskt specialistvårdsfall.

5. Blodmanifestationer

Feltys syndrom
Enstaka patienter utvecklar Feltys syndrom, dvs en kombination av seropositiv reumatoid artrit, splenomegali och leukopeni, framförallt neutropeni. Patienten har ökad benägenhet för bakteriella infektioner. Som regel kräver tillståndet i sig ingen åtgärd. Vid tecken till bakteriell infektion ges tidig och frikostig antibiotikabehandling.

6. Hjärtmanifestationer

Perikardit förekommer hos 10% och är som regel övergående. Vid tecken till symtomgivande perikardit skall reumatolog- eller kardiologspecialist konsulteras för ställningstagande till åtgärd.

Arteriosklerotisk hjärt-kärlsjukdom ska särskilt uppmärksammas och behandlas hos RA-patienter. RA-populationen har ökad dödlighet i detta och RA ska betraktas som en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom.

7. Lungmanifestationer

Pleurit är inte ovanligt men oftast asymtomatisk eller övergående. Pneumonit och lungfibros har blivit allt vanligare och kan vara associerat med behandling med olika DMARD och TNF-alfablockader. TBC är en infektion som är generellt vanligare hos RA-patienter och frekvensen ökar med behandling med TNF-alfablockad. RA-patienter som klagar över lungsymptom bör generöst lungröntgas.

8. Njurpåverkan

Amyloidos
Vanligaste orsaken till uttalad proteinuri vid reumatoid artrit är amyloidos, som uppträder sent i sjukdomsförloppet. Denna komplikation verkar minska påtagligt efter införande av modern farmakoterapi och tillståndet är nu mycket ovanligt.

Alla patienter med RA som behandlas med biologiska läkemedel och alla patienter med nydebuterad RA följs vanligen i ett webbaserat kvalitetsregister: Svenskt RA-register.