Spondylartriter

Allmänläkare

Majoriteten av patienter med diagnostiserad eller odiagnostiserad spondylartrit får idag sitt vårdbehov tillgodosett via primärvården.

Sköts av patientansvarig husläkare med konsulthjälp vid behov.

Remiss till reumatolog

Bedömning av samtliga patienter med stark misstanke om spondylartropati i början av sjukdomsförloppet.

För hjälp med diagnostik och för att följa de med svårare sjukdomssymtom då mer specifik antireumatisk behandling som Methotrexate och/eller anti-TNF-behandling krävs.

Frågeremiss vid tveksamheter.

Remiss till sjukgymnast

För kontinuerlig gymnastik och/eller gymnastik i varmvattenbassäng.

Spesamgruppen för reumatologi

Spondylartriter är en grupp av HLA-B27-associerade sjukdomar där inflammation i mjukdelar (muskelsenfästen, senskidor och slemsäckar) och leder - både perifera och axiala - är den gemensamma nämnaren. Ett annat kännetecken är så kallade extraartikulära manifestationer som ögoninflammation (irit), hjärt-kärlmanifestationer (aortit, pleurit/perikardit), hudmanifestationer (erytema nodosum, pyoderma gangrenosum, circinat balanit), urogenitala manifestationer (prostatit).

Till spondylartriter räknas vanligen följande diagnoser:

• Psoriasisartrit
• Ankyloserande spondylit (Bechterews sjukdom, pelvospondylit)
• IBD-associerad artrit (Inflammatory Bowel Disease = IBD)
• Reaktiv artrit
• Odifferentierad spondylartrit

Vid skov av sjukdomen finns ofta nedsatt allmäntillstånd, subfebrilitet, aptitlöshet och viktnedgång. Genetiska och omgivningsfaktorer avgör sjukdomsdebuten och prognosen.

Spondylartropatierna hör till de vanligare reumatiska sjukdomarna med en prevalens på 2% eller mera. Bara artros och kroniska smärttillstånd är vanligare förekommande reumatiska sjukdomar.

Genetiska och omgivningsfaktorer bestämmer både sjukdomsuppkomst och prognos. Kända faktorer som påverkar sjukdomsuppkomst är HLA-B27 och rökning. Mer forskning krävs innan ytterligare faktorer kan säkerställas.

Prevalens
Osäker, men en vanlig beräkning är 2% i Sverige.

Prognos
Genetiska och omgivningsfaktorer avgör sjukdomsdebuten och prognosen.

Förutom ärftlighet, är rökning den enda kända riskfaktorn idag. Rökning fördubblar insjuknanderisken.

Differentialdiagnoserna är många men begränsas här till:

• Reumatoid artrit: Symmetrisk småledsartrit. Psoriasisartrit kan dock kliniskt vara omöjligt att särskilja
• Borreliaartrit: Många kan varken erinra sig fästingbett eller hudutslag
• Sarkoidos: Ovanligt, men se upp för unga män
• Artros: Vanligaste differentialdiagnosen!
• Low back pain: Kan vara mycket svår att skilja från pelvospondylit

Internationellt accepterade kriterier saknas ännu för spondylartriter, men diagnosen vilar som alltid på typisk anamnes och statusfynd.

Anamnes
Viktiga anamnestiska uppgifter är:

• Ålder vid insjuknande, kön och ärftlighet
• Nattliga uppvaknande pga stelhet och smärta
• Morgonstelhet oftast mer än 30 minuter
• Utbredning av ledsymtomen (entesiter, mono/oligo/polyartikulär, symmetrisk, axial)
• Hudengagemang (psoriasis alternativt hereditet för psoriasis)
• Symtomförbättring vid behandling med NSAIDs

Bilddiagnostik
Röntgen av perifera leder och/eller sakroiliaca och ryggradens leder kan vara diagnostiskt, men är tidigt i sjukdomsförloppet ofta negativa.

Magnetresonansundersökning bör göras för att påvisa tidiga inflammatoriska förändringar.

Lab

• SR och CRP
• Blodstatus
• Borrelia om indicerat
• Serologi och avföringsodling om indicerat
• Reumatoid faktor och/eller citrulinantikroppar om indicerat (ffa vid symmetrisk polyartrit)
• HLA-B27 är en dyr test med mycket begränsad diagnostisk information

Farmakoterapi

NSAIDs
Ges under symtomperioder och för att patienten skall vara så rörlig och smärtfri som möjligt. Underlättar därigenom patientens träningsmöjligheter. Långverkande som ibuprofen (Brufen Retard) kan prövas till natten.

Om det kliniska svaret är begränsat, byt preparat. Individer svarar olika bra på olika preparat.

Kortison
Intraartikulära kortisoninjektioner ges vid inflammation i enstaka perifera leder. Undvik peroral kortsonterapi

Antibiotika
Exempelvis Doxycyklin 0,1 x 1 ges vid prostatit i 2-3 veckor. Det finns ingen indikation för långtidsterapi med antibiotika.

Specialistpreparat
Vid hög sjukdomsaktivitet med påverkat allmäntillstånd, uttalad morgonstelhet, perifert ledengagemang och undermålig effekt av NSAID, kan Methotrexate alternativt Salazopyrin prövas, som i första hand ges vid specialistenheten.

TNF-hämmare (Remicade, Enbrel och Humira) kan även påverka det axiala engagemanget (specialistpreparat).

Sjukgymnastik

Passiv och aktiv rörelsebehandling hos specialkunnig sjukgymnast, med speciellt program och instruktioner för daglig hemträning. Programmet kan innehålla rörelse-, hållnings-, styrke- och andningsgymnastik och bassängträning.

Kirurgi

Vid destruerade och symtomgivande höft- och knäleder. Andra leder kan också komma ifråga. I enstaka fall vid grav felställning i kotpelaren kan vertebrala osteotomier övervägas.

Övrigt

Arbetsvägledning med eventuell omskolning till rörligt och inte tungt arbete. Uppmuntran till regelbunden motion.

Primärvård

• Patienter med specifik antireumatisk behandling eller komplicerande faktorer följs på reumatologkliniken
• Övriga patienter följs av sin husläkare
• Kontroll och uppföljning helst hos samma sjukgymnast 1-2 gånger per år

Manifestationer utanför rörelse‑ och stödjeorganen:

Tidiga och vanliga
I. konjunktivit (25%)

II. irit, som kan föregå ledsymtomen (25%)

Sena och ovanliga
I. aortit, aortainsufficiens (3%)

II. överledningsrubbningar (AV‑block i cirka 9%)

III. amyloidos (10%)