Bakgrund
Patienter med långvarigt smärttillstånd upplever mycket dålig livskvalitet. Det är därför viktigt med tidiga insatser. Kom ihåg att när patienten besöker mottagningen kan redan flera veckor ha passerat sedan symtomdebut.
Individens upplevelse och beskrivning påverkas av somatiska, psykologiska och sociala faktorer. Långvarig eller somatiskt svårförklarad/svårbehandlad smärta kräver således ett biopsykosocialt synsätt och behandling då smärtan ofta är delsymtom vid stress eller utmattningsrelaterade tillstånd.
Allmänna synpunkter
Behandlingen bör inriktas mot att bibehålla/förbättra funktion och delaktighet i samhället samt att minska smärtupplevelsen där det är möjligt.
Det är viktigt att utesluta somatiskt åtgärdbara orsaker och identifiera psykosociala faktorer, även om smärtan är svårbehandlad eller svårförklarad. Långvarig smärta är inte lika med akut smärta utsträckt i tiden och kräver som regel helt annan behandling. Undvik upprepad utredning, behandling och remittering till olika smärtenheter (”rundgång”)!
Innan remiss till smärtmottagning/rehabklinik övervägs bör en klassificering av smärtan göras och farmakologisk behandling påbörjas där det är indicerat. Uppmana till fysisk aktivitet och försök att upprätthålla arbetsgraden.
Farmakologisk behandling
Patienter med långvariga smärttillstånd, oavsett om det är generella såsom vid fibromyalgi eller lokaliserade som vid lumbago, nack- och skuldersyndrom eller huvudvärk, kan vara mycket känsliga för all form av medicinering. Man bör inleda med en låg dos och titrera upp efter effekt och biverkningar. Det bör betonas att den farmakologiska delen av behandlingen har en begränsad roll vid långvarig smärta i flertalet fall.
Det är mycket viktigt att förklara verkningsmekanismen, liksom de biverkningar som kan uppkomma och att dessa ofta minskar efter en tid. Informera också om vilken behandlingstid som krävs innan eventuell effekt kan förväntas.
Behandla sömnstörningar som ofta ses sekundära till smärttillståndet. Rekommendera åtgärd mot muntorrhet vilket är en vanlig biverkning till många preparat.
Undvik kortverkande opioider. Konsultera gärna smärtspecialist inför eventuellt insättande av långverkande opioider.
Receptfria analgetika
Brukar redan vara prövade, om än icke i maxdos. Överväg korta behandlingsförsök (2 veckor i maxdos).
TCA
|
| Amitriptylin används erfarenhetsmässigt vid smärta utan känd orsak. Kan dessutom förbättra sömnkvaliteten. |
| Startdos |
10 mg dagligen i en vecka |
| Titrering |
Öka till 20 mg och fortsätt titrera upp med 10 mg/vecka tills förbättring inträffar (sällan tidigare än 3-4 veckor) och eventuella biverkningar tolereras |
| Fulldos |
Individuell. Doser över 75 mg är ovanligt
|
| Biverkningar |
Ger muntorrhet och eventuellt dåsighet som kan undvikas genom att tidigarelägga tablettintaget (nästan aldrig efter kl. 18.00) |
SNRI
|
Duloxetin (eventuellt behövs en kortare period med sömnmedicinering initialt - men undvik bensodiazepiner)
|
| Startdos |
30 mg
|
| Titrering |
Sikta mot maxdos inom en månad
|
Fulldos
|
60 mg x 2
|
| Biverkningar |
Illamående. kan undvikas genom att ta den tillsammans med mat. Yrsel |
Gabapentinoider
Är indicerade vid neuropatisk smärta. Se kommentarer avseende användning vid andra typer av smärttillstånd. Även pregabalin påverkar sömnkvalitet positivt. OBS! Kontroll av njurfunktion är viktig. |
| Gabapentin |
| Startdos |
300 mg x 1 |
| Titrering |
Oka med 300 mg var tredje dag |
| Fulldos |
Sällan mer än 1800 mg/dag |
| Biverkningar |
Yrsel. dåsighet, viktökning, kognitiv påverkan |
| Pregabalin |
| Startdos |
25 mg till natten |
| Titrering |
Ökas varje vecka till högsta tolererad dos |
| Fulldos |
600 mg sammanlagt fördelat på 2 eller 3 dostillfällen |
| Biverkningar |
Yrsel, dåsighet, viktökning, kognitiv påverkan |
Duloxetin och Pregabalin studeras som behandling av fibromyalgi som i dag inte är en godkänd indikation för dessa läkemedel i Europa, däremot i USA. I metaanalyser sammanfattas att endast en liten andel av patienterna har betydande smärtlindring och att många patienter får biverkningar. Rutinmässig användning av dessa läkemedel på indikationen långvarig muskuloskeletal smärta (exempelvis fibromyalgi) rekommenderas inte.
Utvärdering
All läkemedelsbehandling utvärderas efter två månader och sätts ut om maximal tolererad dos inte ger effekt i form av kliniskt betydelsefull minskad smärta och/eller ökad funktion. Om fortsatt behandling bör den omprövas vid uppföljning med exempelvis 6-12 månaders intervall.
FaR vid Smärta (generellt)
Indikation
Fysisk aktivitet kan ge direkt smärtlindrande effekt både under och efter arbete. Fysisk aktivitet kan även förbättra stämningsläge, minska stresskänslighet och förbättra sömn vilket ger positiva effekter på smärtsituationen.
Kontraindikation
Akut smärta. Försiktighet vid högintensiv träning vid vissa smärttillstånd, tex fibromyalgi.
Ordination
Regelbunden konditions- och uthållighetsträning minst 10 minuter/dag, gärna betydligt längre. Starta på låg intensitet och öka både tid och intensitet långsamt. Målsättningen bör vara 30 minuter av måttlig intensitet 3-5 ggr/vecka.
Typ av aktivitet beror på underliggande smärttillstånd och fysisk prestationsförmåga. Lämpliga aktiviteter är promenad, stavgång, joggning, cykling, simning, gympa, vattengympa.
Läs om smärta i FYSS
FaR-metoden: Att tänka på vid förskrivning
Författare
Ing-Mari Dohrn, projektledare FaR i SLL, februari 2012. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS