Neuropatisk smärta

Allmänläkare

• Primär diagnostik
• Behandling av långvarig neuropatisk smärta, postherpetisk neuralgi och smärtsam diabetespolyneuropati

Remiss till neurolog/smärtspecialist

• För att fastställa neuropatisk smärtdiagnos i mer komplicerade fall
• Vid behandling under mer än 3 månader utan framgång
• Vid ställningstagande till långvarig behandling med läkemedel som påtagligt inverkar på patientens livskvalitet

Remiss till neurokirurg

Vid terapisvikt vid behandling av trigeminusneuralgi/glossofaryngeusneuralgi med karbamazepin/oxkarbamazepin:

• Omgående telefonkontakt med neurokirurgisk mottagning för akut bedömning och ställningstagande till neurokirurgisk åtgärd

Remiss till rehabiliteringsmedicinsk enhet

• Patient i yrkesverksam ålder
• Kvarstående rehabiliteringspotential föreligger
• Behandling har resulterat i suboptimal effekt

Viktigt med tidig remiss för bästa resultat av riktade rehabiliteringsinsatser.

Återremiss till primärvårdsläkare från neurolog/smärtspecialist

 Spesamgruppen för smärta

Definition

Neuropatisk smärta uppstår som en direkt konsekvens av en lesion eller sjukdom som påverkar det somatosensoriska systemet. Kan även förekomma tillsammans med andra nociceptiva smärttillstånd, cancer eller postoperativt. Anatomisk uppdelning värdefull då lesioner eller sjukdomar i centrala och perifera nervsystemet är olika avseende underliggande patofysiologi, kliniska manifestationer och behov av behandling.

Klassifikation

• Anatomisk
  • Perifer
  • Polyneuropati
  • Mononeuropati
  • Nervrotsmärta
  • Plexopati
  • Trigminusneuralgi

• Central (hjärna och ryggmärg)
  
  • Stroke
  • MS
  • Ryggmärgsskada

• Etiologisk
  • Infektion
  • Metabola störningar
  • Trauma/kirurgi
  • Läkemedelsinducerad
  • Tumörer
  • Vaskulär (blödning, trombos, ischemi)
  • Systemsjukdom
  • Strålbehandling

Diagnoskriterier, se "Utredning".

Kunskapen om den neuropatiska smärtans epidemiologi är begränsad och baseras på uppskattningar. Grunddata för prevalens och incidens är osäkra och sannolikt underskattas problemet kraftigt. En grov uppskattning av prevalensen är att cirka 1,5% av befolkningen uppskattas ha behandlingskrävande neuropatisk smärta.

Alla typer av skador eller sjukdomar som drabbar det somatosensoriska systemet perifert eller centralt har en risk att utvecklas till neuropatisk smärta. Någon enskild riskfaktor eller prediktor är inte känd.

Perifer
Tillstånd med risk att utveckla perifer neuropatisk smärta:

• Radikulopati
• Polyneuropati
• Herpes zooster
• Nervskada vid kirurgi
• Amputationer
• Nervtrauma
• Entrapment neuropati

Central
Tillstånd med risk att utveckla central neuropatisk smärta:

• Stroke
• MS
• Ryggmärgsskada
• Traumatisk hjärnskada
• Infektion i hjärna/ryggmärg

Cancer
Cirka 50% av cancerpatienter utvecklar svåra smärttillstånd, varav cirka 30% med neuropatisk smärtkomponent på grund av sjukdomen i sig eller som följd av behandlingen.

Viktigt med differentialdiagnostisk utredning/upparbetning för att urskilja annan orsak till smärta, då neuropatisk smärta behandlas annorlunda än tex nociceptiv smärta. Diagnosen neuropatisk smärta ska följas av riktade behandlingsstrategier med symtomlindrande farmakoterapi inklusive kurativa behandlingsmöjligheter om sådana finns.

Inget enskilt symtom/fynd är karakteristiskt för diagnosen neuropatisk smärta och det finns inte heller någon beskrivning av smärtans karaktär (deskriptor) som är patognomon för diagnosen. Diagnosen baseras på en sammanvägd bedömning av anamnes, neurologiskt riktad kroppsundersökning och undersökning av hudkänseln.

Patienter med neuropatisk smärta har ofta minskad känsel för en typ av stimuli men upplever ökad känsel/smärta från andra. Kvaliteten på upplevelsen kan skilja sig från det normala, tex kallt kan upplevas som brännande eller ett normalt icke smärtsamt stimulus kan upplevas som smärtsamt, så kallad allodyni.

Kartläggning av sensoriska störningar är väsentlig, eftersom sensibilitetsstörning utan neuroanatomisk utbredning kan förekomma vid nociceptiva smärttillstånd.

Det är viktigt att hitta bakomliggande sjukdom, varför utredningen ibland behöver kompletteras med riktade bilddiagnostiska, neurofysiologiska och klinisk-kemiska undersökningar. En noggrann utredning ska påvisa eller avskriva tillstånd där nerver hotar att skadas och där kurativ behandling existerar, såsom karpaltunnelsyndrom, nerventrament, rotpåverkande diskbråck och neuroborrelios.

Diagnoskriterier

I de flesta fall ska nedan kriterier vara uppfyllda, men saknas tex vid trigeminusneuralgi eller vid långvariga intensiva smärttillstånd där smärtan ibland kan sprida sig utanför det primära innervationsområdet.

• Sjukhistoria som tyder på skada eller sjukdom i nervsystemet som primär orsak till smärtan
• Smärtutbredningen är neuroanatomiskt korrelerbar motsvarande innervationsområdet eller projektionsområdet för den skadade nervstrukturen (perifer nerv, plexus, nervrot, central struktur)
• Sensibilitetsstörning av någon typ skall föreligga inom smärtans utbredningsområde med tydliga och reproducerbara gränser som är neuroanatomiskt logiska
  • nedsatt känsel – hypoestesi
  • ökad känsel – hyperestesi, hyperalgesi, allodyni
  • parestesi, dysestesi
  • eftersensation
  • fellokalisation

Primär utredning 

Smärtteckning

• Smärtans lokalisation och utbredning

Anamnes

• Smärtans kvalitet och intensitet
• Tidsförlopp för debut av smärta och utveckling över tid, latens?
• Bakomliggande sjukdomar
• Psykosocial komorbiditet
• Neurologiska symptom (motorisk svaghet, autonoma förändringar)
• Tidigare behandlingsförsök

Klinisk neurologiskt riktad undersökning

• Identifiera symtom/fynd talande för en skada eller sjukdom i nervsystemet
• Identifiera dess lokalisation (central eller perifer)
• Övriga neurologiska symtom/fynd (motorisk svaghet, autonoma förändringar)
• Definiera typ av smärta (nociceptiv, neuropatisk, psykogen, utan känd orsak)

Sensibilitetstestning

Den viktigaste delen av den neurologiska undersökningen är sensibilitetstestning. Den ska styras av smärtteckning och anamnes, riktad mot tentativ diagnos.

• jmf med kontralaterala sidan vid ensidig smärta
• jmf med proximalt vid bilateral smärta
• gränstitrering viktigast (neuroanatomisk korrelation)

 De sensoriska modaliteterna fortleds via olika fibertyper och kan testas med enkla redskap.

Kompletterande undersökningar

• Riktad bilddiagnostik
• Neurofysiologiska undersökningar
• Klinisk-kemiska undersökningar

Knappt hälften av alla patienter med neuropatisk smärta kan få partiell smärtlindring med idag tillgängliga mediciner. Bäst smärtlindring fås på ständigt förekommande spontansmärta/vilovärk, medan smärta utlöst av rörelse och belastning svarar sämre på behandling.

Vid behandling av långvarig smärta bör beredskap finnas för behandling av samtidig funktionshindrande psykosocial problematik, depression och/eller ångestsjukdom. I de svåraste fallen kan multidisciplinära insatser och smärtrehabilitering vara nödvändigt.

Icke farmakologisk behandling

Transkutan elektrisk nervstimulering, TENS kan prövas. Endast för perifera neuropatiska smärttillstånd, där viss kvarvarande beröringskänsel måste finnas i området för att behandlingen ska ha effekt. Utprovas av specialutbildad sjuksköterska/sjukgymnast, som instruerar och följer upp.

Försiktighet vid uttalad känselnedsättning i huden.
Patienter med beröringsallodyni kan ha svårt att tåla TENS.

Neurokirurgiska behandlingsmetoder

• Ryggmärgsstimulering (SCS). Endast för icke-medellinjenära perifera neuropatiska smärttillstånd
• Perifer nervstimulering
• Invasiv neurokirurgi
• Motorcortexstimulering

Remiss krävs till smärtklinik/neurokirurg.

Farmakologisk behandling

De flesta studier har undersökt behandling av smärtsam diabetespolyneuropati och postherpetisk neuralgi. Enstaka studier finns också på postamputationssmärta, smärta efter ryggmärgsskada och central post-stroke smärta. Klinisk erfarenhet talar för att studerade preparat också har effekt vid andra neuropatiska smärttillstånd.

Tillsammans med klinisk erfarenhet talar studierna för att tricykliska antidepressiva (TCA) är mest effektiva, följda av gabapentin/pregabalin och SNRI (serotonin- och noradrenalin återupptagshämmare). Även opioider har en dokumenterad effekt vid neuropatisk smärta.

Biverkningsprofilen skiljer sig mellan preparaten, vilket kan påverka vilket läkemedel som väljs för behandling. Tyvärr saknas prediktorer för val av terapi i det enskilda fallet, varför behandlingen får beskrivas som ”trial and error”.

• Starta med låg initial dosering, oftast lägre än den som rekommenderas i FASS
• Långsam upptitrering för att minska risk för biverkningar och behandlingsavbrott
• Tät kontakt för utvärdering av effekt och biverkningar, gärna veckovis
• Antidepressiva tar 3-4 veckor till full effekt, andra preparat ger smärtlindring tidigare
• Monoterapi
• Utsättningsförsök efter 3-6 månaders god behandlingseffekt
• Dosen minskas successivt för att undvika utsättningssymtom
• Eventuell kombinationsbehandling av flera preparat

Multimodal rehabilitering

Klinisk erfarenhet talar för att rehabiliteringsåtgärder av denna typ är välmotiverade vid neuropatiska smärttillstånd. Individuell plan bör upprättas inom 3 månader tillsammans med patienten.

Farmakologisk smärtlindring bör vara optimerad före start av mera omfattande rehabiliteringsåtgärder. Åtgärderna bör inriktas på att optimera funktion och stimulera till fysisk aktivitet. Vid långvarig smärta är ofta rehabilitering med inriktning på beteendemodifikation (KBT) att föredra.