Alkoholrelaterade akuta komplikationer

Akut alkoholförgiftning

Upp

Förbränning av alkohol

Normal förbränning av alkohol är ungefär 0,1 g/kg kroppsvikt i timmen det vill säga 5-10 g alkohol i timmen för de flesta vuxna personer. Det motsvarar 2-3 cl sprit, 6-12 cl vin eller 12-25 cl öl/timme, det vill säga ungefär 1 ”enhet alkoholhaltig dryck” per timme. Hos en vuxen beräknar man att promillehalten sjunker med cirka 0,15 promille per timme.

En normalstor vuxen man som dricker 2 burkar starköl eller 3-4 glas vin (12 cl, 12 procent) uppnår ungefär en blodkoncentration på 1 g/L (1 promille etanol), en vuxen kvinna uppnår samma promillehalt efter intag av 1,5 burkar starköl eller 2-3 glas vin (12 cl).

Ren alkoholförgiftning

Akut alkoholförgiftning är en vanligt förekommande förgiftning i Sverige. Symtomen som förekommer vid ren alkoholförgiftning skiljer sig beroende på graden av intoxikationen.

Dödlig dos alkohol är ungefär 300-400 ml ren alkohol vilket motsvarar 1 – 1,25 helflaskor sprit (75 cl) eller 3,3 – 4,4 flaskor vin eller 11 – 14 burkar starköl.

Den vanligaste orsaken till dödsfall på grund av alkohol är:

  • Andningsdepression
  • Luftvägsaspiration av uppkräkt maginnehåll

Lindriga och måttliga alkoholförgiftningar kräver vanligen ingen sjukhusvård. En ren alkoholförgiftning kan vara orsak till sjukhusvård om den är uttalad.

Symtom vid olika grad av alkoholförgiftning

Grad av alkoholförgiftning Promillehalt (1 g/L) Symtom
Mild alkoholförgiftning 0,5 – 1,5 promille Pratighet, eufori, förlångsammat tal, förlångsammade reaktionsreflexer.
Måttlig alkoholförgiftning 1,3 – 3 promille Koordinationssvårigheter, alkoholdoft, humörsvängningar, eventuellt aggressivitet, balanssvårigheter, hängande ögonlock, fuktig blick, sluddrande tal.
Uttalad alkoholförgiftning 3 – 5 promille Illamående, kräkningar, buksmärta, diarré, gångsvårigheter, våldsamt eller stökigt beteende, medvetandepåverkan, somnolens, osammanhängande i tal och tanke.
Livshotande alkoholförgiftning Över 5 promille Koma, kramper, djup sömn med snarkande, långsam andning, cirkulatorisk påverkan, andningsdepression, hypoxi, hyperkapné (högröd, blålila ansiktsfärg).

Blandintoxikation

Samtidigt intag av läkemedel potentierar den toxiska effekten av alkohol. Framför allt samtidigt intag av bensodiazepiner, neuroleptika, barbiturater och vissa antidepressiva läkemedel är särskilt riskfyllt.

Teknisk sprit

Symtomen liknar vid berusning av etanolhaltiga drycker, ofta karakteristisk acetonliknande doft från utandningsluften.

Utredning

  • S-etanol, S-metanol, S-aceton, S-etylenglykol
  • Blodstatus, leverstatus
  • Temp, puls, blodtryck, saturation
  • B-glukos, elektrolyter (Na, K, Mg), infektionsparametrar
  • EKG, neurologisk undersökning
  • Drogscreening i urin
  • Blodgas, anjon-gap vid behov

Behandling

Behandlingen vid alkoholintoxikation är inriktad på eventuella komplikationer.

  • Patienten observeras med avseende på vakenhet, medvetandegrad, blodtryck, puls och blodalkoholhalt
  • Om samtidig somatisk sjukdom till exempel feber, aspiration, blödningar föreligger, kan övervakad tillnyktring krävas av medicinska skäl
  • Tänk alltid på eventuell blandintoxikation
  • Individer som omhändertas av polisen enligt Lag (1976:511) om omhändertagande av berusade personer (LOB) övervakas vanligen i arrestlokal, men bör i fall av stark berusning, eventuella somatiska komplikationer vårdas inom sjukvården (tillnyktringsenhet, akutmottagning)
  • Lugnande läkemedel vid stark oro är exempelvis alimemazin (Theralen)

Wernicke-Korsakoffs syndrom

Upp

Wernicke-Korsakoffs syndrom är en neuropsykiatrisk störning som främst drabbar personer med kroniskt alkoholberoende. Samtidigt kan syndromet förekomma vid andra patienter med malnutrition (anorexi, kakexi, långvarig diarrésjukdom) eller malabsorbtion. Symtomen orsakas av tiaminbrist (B1-vitamin) i samband med malnutrition eller malabsorbtion. Diagnosen ställs på kliniska fynden och anamnesen.

Wernicke-encefalopati är den akuta fasen av syndromet, karaktäriseras av en triad av symtom, dock det är sällan så att patienter uppvisar alla tre symtom samtidigt. För att ställa diagnos krävs endast ett av symtomen. Patienter uppvisar ofta även andra symtom vid Wernicke-encefalopati.

Symtom

  • Global konfusion (akut förvirring, desorientering till tid och rum, nedsatt koncentration)
  • Cerebellär ataxi (balanssvårigheter, arm/benataxi)
  • Ögonmotorikstörning (horisontell eller vertikal nystagmus, abducenspares, blickpares, ptos)
  • Andra symtom som kan förekomma (hypotension, perifer neuropati)

Symtomen kan gå i regress om behandling är insatt i tidigt skede med tillräckligt hög dos.

Korsakoffs demens/psykos är den kroniska och irreversibla fasen av syndromet.

Symtom

  • Anterograd/retrograd amnesi
  • Konfabulation
  • Andra symtom som kan tyda på progredierande demens (minskad koncentrationsförmåga, desorientering, apati, passivitet)

Kroniska symtomen kan eventuellt gå i regress men är oftast irreversibla.

Behandling

Rekommendation för behandling av akut Wernicke-encefalopati:

  • Minst 500 mg tiamin ges intravenöst tre gånger dagligen under 2-3 dagar vid misstanke om Wernicke-encefalopati, därefter ytterligare 250 mg tiamin intravenöst under 3-5 dagar eller tills ingen ytterligare symtomregress ses. Av differentialdiagnostisk vikt är också viktigt att tänka på att tiaminupptag och metabolism kan påverkas negativt av magnesiumbrist, NMDA-receptorernas uppreglering och svår leverskada
  • Injektion B1 rathiopharm 50 mg/ml intravenöst eller intramuskulärt

Rekommendation för profylaktisk behandling:

  • 200 mg tiamin ges dagligen i 4-7 dygn. Därefter fortsatt behandling med peroralt tiamin i ytterligare månader
  • Injektion B1 rathiopharm 50 mg/ml, 4 ml intravenöst eller intramuskulärt alternativ Injektion Neurobion intramuskulärt. Tablett Oralovite 1x3 tabletter dagligen

OBS! Tiamininjektion ges till patienter innan kolhydrattillförsel för att undvika laktatansamling.

Alkoholabstinens

Upp

Ospecifika symtom på alkoholabstinens

  • Autonom hyperaktivitet (svettning, rödbrusighet eller hög puls och blodtryck)
  • Handtremor
  • Sömnsvårigheter
  • Illamående och kräkningar
  • Övergående visuella, taktila eller auditiva hallucinationer eller illusioner utan förvirring
  • Psykomotorisk agitation
  • Ångest

Specifika symtom på alkoholabstinens

  • Abstinensepileptiska anfall (grand mal)
  • Delirium tremens utveckling

Abstinensgraden kan bedömas med hjälp av särskilda skattningsskalor exempelvis CIWA-skalan (Clinical Institute Withdrawal Assessment-Alcohol).

Behandling

Behandlingen syftar till att förebygga abstinenskramper, delirium samt att förhindra utveckling av Wernicke-encefalopati.

  • ALLA som har anamnes på mer än 2 dygns alkoholöverkonsumtion SKALL få tiamin enligt ovan i förebyggande syfte.
  • Medicinering med upprepade doser av korstoleranta preparat, framför allt med oxazepam (Oxascand, Sobril) och diazepam (Stesolid) i tablettform tills symtomfrihet uppnås. Nästan alla bensodiazepiner är lämpliga för abstinensbehandling, men oxazepam är förstahandsval på grund av avsaknad av kick-effekt och aktiva metaboliter. Diazepam finns även för parenteralt bruk och har snabbare tillslag. Nackdelen är att det har aktiva metaboliter med långa halveringstider. Effekten av diazepamdosen kan utvärderas efter cirka 1 timme. Oxazepam ger effekt lite senare och kan utvärderas efter cirka 75-80 minuter

Vissa personer som druckit stora mängder alkohol och utvecklat hög tolerans kan få abstinenssymtom långt innan blodalkoholhalten sjunkit till noll. Behandling av alkoholabstinens ska startas då tydliga symtom på abstinens föreligger vilket kan inträffa medan patienten fortfarande har alkohol i kroppen. Om patienten är samtidigt påverkad av opioider eller andra sederande preparat ska risken för interaktioner mellan läkemedel och droger beaktas.

På vissa kliniker används fortfarande klometiazol (Heminevrin) mot alkoholabstinens, vilket kan ge ökad slemsekretion i luftvägarna och större risk för andningsdepression jämfört med oxazepam eller diazepam.

Exempel på bensodiazepinschema

OBS! Behandlingen bör anpassas individuellt och dosen av läkemedlet ökas successiv tills symtomfrihet uppnås.

Kraftiga symtom - sluten vård

Oxazepam 50 mg 1x4 per os första dygnet och dosen halveras därefter varje dygn. Dosen kan fördubblas vid utebliven effekt. Övergång till parenteral behandling med diazepam vid fortsatt abstinenssymtom, till exempel 20 mg intravenöst. Vid otillfredsställande effekt kan dosen fördubblas efter 15-20 minuter.

Måttliga symtom - öppen vård

Oxazepam 15 mg 1x4, dosen halveras varje dygn. Vid dygnsbehov över 100 mg oxazepam bör inneliggande avgiftning övervägas. Icke beroendeframkallande lugnande medel såsom alimemazin, prometazin (Lergigan) och sömnmedel exempelvis propiomazin (Propavan) kan samtidigt användas vid behandling.

Delirium tremens och abstinenskramper

Upp

Risk för delirium tremens och abstinensepileptiska kramper föreligger hos alkoholberoende patient med aktuellt missbruk vid:

  • Tachycardi>120/min
  • Abstinenssymtom trots >1 promille i utandningsluft
  • Infektion
  • Tidigare delirium tremens
  • Tidigare abstinensepileptiska kramper
  • Aktuell abstinenshallucinos
  • Uttalade ospecifika abstinenssymtom
  • Aktuella abstinensepileptiska krampanfall (senaste 48 timmarna)
  • Dagligt intag av minst 250 g alkohol/dygn i minst 3 veckor utan nyktra dagar. 250 g =75 cl starksprit = 4 flaskor lättvin = 8 burkar starköl (7%)
  • Misstänkt/säkerställd organisk hjärnskada, frakturer, stora mjukdelsskador
  • Aktuellt somatiskt sjukdomstillstånd som påverkar allmäntillståndet, till exempel diabetes
  • Dåligt nutritionstillstånd/allmäntillstånd
  • Missbruk av bensodiazepiner och bensodiazepinliknande sömnmedel eller andra lugnande medel

Symtom på delirium tremens

  • Kraftigt förstärkta abstinenssymtom, i vissa fall med opistotonus och hyperkinesier
  • Abstinenshallucinos och taktila hallucinationer (”plockighet”)
  • Förvirring med desorientering

Behandling av delirium tremens

Delirium tremens är ett livshotande tillstånd med hög mortalitet utan behandling. Ett fullt utvecklat delirium tremens leder till:

  • Dehydrering
  • Hypertermi
  • Cirkulationssvikt.

Behandlingen syftar till att få patienten att falla i sömn via parenteral läkemedelstillförsel. Patienten kan sövas till exempel med upprepade doser av 20-40 mg diazepam intravenöst.

Att beakta: Vid risk för läkemedelsackumulation, exempelvis vid kronisk leversvikt eller vid behandling av äldre personer kan man använda preparater med kortare halveringstid till exempel lorazepam (Temesta) eller klonazepam (Iktorivil, Rivotril). Efter 80-120 mg diazepam-ekvivalent bör 5 mg Haldol ges intravenöst för att förstärka sederande effekt.

Biverkningar bör monitoreras noggrant, och kontroll av både puls och saturation är nödvändiga då bensodiazepiner kan ge andningsdepression.

Att beakta: Sövningen kan försvåras om patienten är hungrig eller i behov av att tömma urinblåsa och tarm. Sätt urinkateter (KAD) och dropp (Ringer-acetat 1000ml/6-12 timmar) och ordinera vätskelista.

Om behandling enligt ovan inte ger avsedd effekt med en sammanlagd dos på 500 mg diazepam/24 timmar eller vid svikt av vitala funktioner redan vid lägre doser, bör patienten sövas med propofol (Diprivan, Propofol, Propolipid) på IVA.

Behandling av abstinenskramper

  • Ge 10-20 mg diazepam som rektallösning (Diazepam Desitin, Stesolid Rektal Prefill), om ingen effekt ses efter 10 minuter kan doseringen upprepas
  • Sätt PVK, koppla dropp och ge ytterligare 10-30 mg diazepam per os eller intravenöst
  • Upprepad kontroll av ABCDE samt eventuell abstinensbehandling
  • Överväg tillägg av karbamazepin (Hermolepsin, Tegretol) 200mg, 1 x 3 om patienten har anamnes på tidigare EP (Ger inte ytterligare vinst vid samtidigt behandling med bensodiazepiner!)

Tvångsvård vid akuta alkoholrelaterade tillstånd

Upp

Tvångsvård av personer med alkohol- eller annat substansberoende regleras av Lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM; 1988:870) samt av Lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT; 1991:1128).

LPT kan bli aktuell i samband med akut alkoholpåverkan, då kriterierna för tvångsvård i enlighet med denna lag är uppfyllda. Det är ett vanligt missförstånd att LPT inte skulle vara tillämpligt då patienten är alkoholpåverkad. Bakgrunden till att LPT kan användas vid alkoholpåverkan och abstinens i vissa fall finns i Regeringens proposition 1990/90:58 om psykiatrisk tvångsvård, m.m.

LVM är en lag som reglerar vård av missbrukare som till följd av ett fortgående missbruk dels är i behov av vård, dels till följd av missbruket utsätter sin psykiska eller fysiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Det uttalade syftet med LVM är att skapa förutsättningar för vård i en alkoholfri miljö där motivationsarbete kan bedrivas med sikte på fortsatt frivillig behandling och lagen är endast tänkt att användas i akuta situationer och med stor restriktivitet. Det saknas evidens för att tvångsvård vid alkoholmissbruk är effektivt på längre sikt. Det är således inte visat att sådan vård minskar dödlighet eller förbättrar prognosen.

Om dokumentet: Alkoholrelaterade akuta komplikationer

Författare:
Dora Szabo ST-läkare i allmänpsykiatri, Beroendecentrum Stockholm, Tamas Kark, ST läkare Beroendecentrum Stockholm
Granskat av:
Johan Franck, verksamhetschef, professor, Beroendecentrum Stockholm
Publicerat:
Oktober 2011
Uppdaterat:
April 2013