Akuta allvarliga biverkningar

Malignt neuroleptikasyndrom (MNS)

Upp
  • Kan utlösas av samtliga neuroleptika, de flesta fallen finns beskrivna för lågdosneuroleptika såsom Haldol och Siqualone
  • Kan komma när som helst under behandlingen, dock oftast i början av behandlingen eller kort efter dos-upptittrering och har i allmänhet ett snabbt förlopp

Incidens


0,1-1 procent av samtliga patienter behandlade med antipsykos läkemedel

Riskfaktorer

  • Dehydrering
  • Malnutrition
  • Hyponatremi
  • CVL
  • Katatoni
  • Agitation
  • Snabb dosökning och/eller höga doser av neuroleptika

Symtom (neurologiska, autonom dysfunktion, förändringar i psykiskt status)

  • Hypertermi
  • Muskelrigiditet, tremor
  • Takykardi, blodtrycksinstabilitet, diafores, takypné, dyspné, dysfagi
  • Inkontinens
  • Delirium, agitation
  • Mutisim
  • 10-20 procent dödlighet
  • Komplikationer inkluderar aspirationspneumoni, disseminerad intravassal koagulation och annan tromboembolism, arytmi, rabdomyolys, njursvikt

Lab

  • Förhöjt CK, Myoglobin, leukocyter, ASAT och ALAT
  • Sänkt serumjärn

Behandling och handläggning

  • Utsättning av neuroleptika, återinsättning tidigast efter två veckor
  • Ta kontakt med neurolog och narkosjour
  • Symtomatisk behandling med bl.a. snabb nedkylning, livsupprätthållande åtgärder samt övervakning på intensivvårdsnivå
  • Farmakologisk behandling med dantrolen och bromokriptin samt ECT kan prövas
  • Bensodiazepiner kan ges i lugnande och muskelavslappnande syfte

Malign katatoni

Upp
  • Kan komma som en del av andra psykiatriska eller somatiska sjukdomar
  • Kan också vara substansbetingat

Prevalens

  • Cirka 10 procent inom den psykiatriska populationen
  • Högre prevalens hos patienter med autismspektrumstörning (17 procent)

Riskfaktorer

  • Bipolär sjukdom (45 procent)
  • Schizofreni (30 procent)
  • Substansmissbruk
  • Encefaliter

Symtom

  • Akinesi, rigiditet, 'posturing', katalepsi
  • Ångest, mani/eufori, aggression, inadekvata affekter
  • Mutism, stuprös, ekolali, ekopraxi, automatism, negativism, stereotypi, perseverationer, ambivalens

Lab

  • CK, myoglobin, s-Fe,
  • Ställningstagande till LP och kartläggning av markörer för autoimmun encefalit

Komplikationer

  • Pneumoni
  • Dehydrering, viktnedgång
  • Bristtillstånd, elektrolytrubbning
  • Tromboembolism
  • Kan övergå till malign katatoni vid autonominstabilitet och överansträngning

Behandling och handläggning

  • Lorazepam, zolpidem, ECT
  • Adekvat hydrering
  • Näringstillförsel via sond kan ibland behövas
  • Blodförtunnande farmaka vid behov
  • Ökad incidens av MNS vid samtidig behandling med antipsykotika (3-4 procent)

Serotonergt syndrom

Upp

Riskfaktorer


Inga kända

Symtom

  • Neurologiska: Klonus, myoklonus, hyperreflexi, muskelrigiditet, tremor, ataxi, nystagmus, krampanfall, koma
  • Autonoma: Hypertermi, diafores, takykardi, hypertension, takypne, hypotension, diarré
  • Psykiatriska: Konfusion, agitation, rastlöshet, hypomani, ångest

Etiologi


Ökad 5-HT syntes, ökad frisättning, återupptagshämning, hämning av 5-HT nedbrytning, direkt stimulering av 5-HT1a och 5-HT2a receptorer

Patofysiologi


Överaktivering av 5-HT systemet (framför allt 5-HT1a & 5-HT2a)

Lab


CK, myoglobin, LPK, ASAT, ALAT

Behandling och handläggning

  • Utsättning av all serotonerga farmaka
  • Kontakt med neurolog- eller narkosjour
  • Symtomatisk behandling med bl.a. snabb nedkylning, livsupprätthållande åtgärder samt övervakning på intensivvårdsnivå
  • Cyproheptadin (Periactin) och klorprometazin (Hibernal) som bägge är 5HT2a antagonister har visat sig vara effektiva.
  • Bensodiazepiner kan ges i lugnande och muskelavslappnande syfte.

Komplikationer

  • Aspirationspneumoni
  • Disseminerad intravasal koagulation och annan tromboembolism
  • Arytmi
  • Rabdomyolys
  • Njursvikt

Förlopp


Lindriga varianter kan gå i regress inom 24-72 timmar, allvarliga fall kan kräva IVA-vård, mortalitet cirka 11 procent.

Antikolinergt syndrom

Upp

Riskfaktorer


Inga kända.

Etiologi


Intoxikation med antikolinerga läkemedel som blockerar muskarin-receptorer i CNS och PNS. 

Symtom

  • Delirium
  • Minnessvårigheter
  • Rödflammig torr hud
  • Torra slemhinnor
  • Mydriasis
  • Ackommodationssvårigheter
  • Takykardi
  • Hypertermi
  • Urinretention
  • Krampanfall

Behandling och handläggning

  • Sätt ut all antikolinerg farmaka
  • Kontakta medicin- eller narkosjour
  • Symtomatisk behandling samt övervakning på medicinavdelning och på intensivvårdsnivå vid behov
  • Aktiv kol, bensodiazepiner, fysiostigmin i svåra fall

Läkemedel med antikolinerg effekt

  • Antikolinergika: Atropin, Skopolamin, Akineton, Pargitan
  • Antihistaminerga: Nozinan, Propavan, Atarax, Theralen, Lergigan, Periactin
  • Antipsykotika: Hibernal, Klozapin, Olanzapin, Seroquel, Trilafon
  • Antidepressiva: Tryptizol, Anafranil, Sensaval, Paroxetin

Post-injektion delirium/sederingssyndrom (PDSS)

Upp

Incidens


1,4 procent av patienter behandlade med ZypAdhera eller 0,07 procent av injektionstillfällen

Symtom

  • Förenlig med olanzapin-överdos med delirium (97 procent) och sedering (87 procent)
  • Yrsel
  • Sjukdomskänsla
  • Svaghetskänsla
  • Dysartri
  • Ataxi
  • Aggression
  • Hypertoni
  • Kramp

Förlopp


1-3 timmar efter administrering av ZypAdhera, normalisering sker inom 24-72 timmar eller senare.

Patofysiologi

  • Höga nivåer av olanzapin s-koncentration
  • Förvirringen förenlig med antikolinerg intoxikation
  • Sederingen förenlig med antihistamin intoxikation

Etiologi


Det tros bero på att innehållet har kommit i kontakt med blodbanan i samband med injektionstillfället, t.ex. intravaskulär injektion.

Behandling och handläggning

  • Patient måste vara kvar i 3 timmar efter given injektion ZypAdhera
  • Om patienten under observationstiden ter sig allmänt påverkad, ta kontakt med medicin- eller narkosjour
  • Handläggning som vid olanzapin-intoxikation

Agranulocytos

Upp
  • Förekommer hos cirka 1procent av klozapinbehandlande patienter.
  • De flesta fall inträffar inom 3 månader (80 procent) efter inledning av behandling.
  • Sedvanlig kontroll av antal vita blodkroppar och totalantalet neutrofila granulocyter varje vecka under de första 18 behandlingsveckorna och därefter minst var 4:e vecka.

Riskfaktor

  • Ålder
  • Kvinnligt kön
  • Kombination med andra läkemedel (t.ex. karbamazepin) som i sig kan orsaka benmärgsdepression

Lab


Vita blodkroppar <3000/mm3, neutrofila granulocyter <1500 mm3

Behandling och handläggning

  • Sätt ut klozapin
  • Ta kontakt med hematolog för diskussion om vidare handläggning
  • Stor återfallsfrekvens vid re-exponering med klozapin (cirka 40 procent) och därför ska klozapin inte ges igen till dessa patienter

QTc-tid förlängning

Upp
  • Psykofarmaka-inducerad QTc-tid högre än 500 ms eller ökning med > 60 ms innebär signifikant ökad risk för arytmier och Torsade de pointes.
  • Kan potentiellt utlösas av samtliga neuroleptika, där Sertindol och Zeldox har fått särskild uppmärksamhet.
  • TCA, Citalopram och Escitalopram är mer belastade i detta sammanhang jämfört med andra antidepressiva.
  • Hydroxizin (Atarax) har sedan ett par år fått dosinskräkning på grund av detta.
  • Är dosberoende, kontrollera långsamma metaboliserare samt farmakodynamiska interaktioner via flera farmaka som har samma biverkning.

Riskfaktorer

  • Bradykardi
  • Kongenitala hjärtsjukdomar
  • Drog- och alkoholmissbruk
  • Elektrolytrubbning
  • Ålder
  • Kvinnligt kön
  • Tidigare episoder av Torsade de pointes

Patofysiologisk mekanism


Blockad av kaliumkanaler eller aktivering av natriumkanaler i hjärtmuskelceller, som leder till fördröjd repolarisering och förlängd aktionspotential, duration.

Behandling och handläggning

  • Sätt ut aktuell neuroleptikum.
  • Ta kontakt med kardiolog för diskussion om vidare handläggning.

SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH secretion)

Upp
  • Vid SIADH föreligger en patologiskt ökad ADH-aktivitet med hyponatremi.
  • Flera psykoaktiva farmaka kan ge upphov till SIADH, bl.a. SSRI, SNRI, TCA, MAO-hämmare, karbamazepin och även neuroleptika.

Symtom

  • Förvirring/konfusion
  • Krampanfall

Lab


Sänkt s-natrium

Behandling och handläggning

  • Sätt ut utlösande farmaka.
  • Ta kontakt med endokrinjour för handläggning.
  • Vid s-natrium < 120 mM kan det behövas korrigering via vätskekarens eller dropp.
  • Snabbkorrigering ska undvikas på grund av risken för CNS-skada (pontine myelinolys).

Klozapin utsättningssyndrom

Upp
  • Delirium och konfusion efter snabb utsättning av klozapin (oftast i anslutning till agranulocytos, men även efter patient autoseponering)
  • Utvecklas inom någon vecka efter klozapin-utsättning och den akuta fasen kan pågå upptill någon månad.
  • Enligt vissa restrospektiva studier finns en incidens på cirka 40 procent.

Symtom

  • Delirium
  • Katatoni
  • Autonom instabilitet
  • Agitation och rastlöshet
  • Desorganiserat beteende
  • Hallucination
  • Vanföreställningar

Behandling och handläggning

  • Omvårdnad och undvikandet av dehydrering
  • Om orsaken är dålig följsamhet eller patient autoseponering, kan återinsättning av klozapin snabbt förbättra symtombilden.
  • Om orsaken är agranulocytos och klozapin inte kan återinsättas, visar en del studier effekt av antikolinerga läkemedel som kan lindra och förkorta förloppet.
  • Det är fördelaktigt att ersätta klozapin med läkemedel med liknande receptorprofil, såsom olanzapin.

Stevens-Johnsons syndrom – erytema multiforme

Upp

Utlösande psykofarmaka

  • Lamotrigen
  • Karbamazepin
  • Modafinil (särskilt hos unga)

Symtom

  • Hudutslag med blåsbildning
  • Engagemang av slemhinnor i form av blåsor eller sår i munhåla och ögon
  • Feber
  • Trötthet

Behandling och handläggning

  • Sätt ut utlösande läkemedel.
  • Ta kontakt med dermatolog eller medicinjour.
  • Adekvat hydrering och näringstillförsel
  • Kortison kan användas för att dämpa reaktionen.

Förlopp


Symtom uppkommer några dagar efter inledning av behandling. Den akuta reaktionen läker ofta inom 4-6 veckor.

Litium intoxikation

Upp

Intoxikation

  • Litium har ett snävt terapeutiskt fönster, varför s-koncentration bör följas upp regelbundet.
  • Terapeutisk s-koncentration ligger på 0,5 – 1,0 mmol/l.

Symtom

  • Vid akut intoxikation dominerar symtom från CNS och GI-kanalen.
  • Konfusion, tremor, dysartri, ataxi, nystagmus, illamående, kräkning, diarré
  • Polyuri, polydipsia, arytmi och hypotoni kan också förekomma.

Gradering

  • Korrelation mellan s-koncentration och allvarlighetsgrad är inte alltid entydig.
  • Graderas dock som lindrig (1,5 - 2,5 mmol/l), allvarligt (2,5 – 3,0 mmol/l), livshotande (>3,0 mmol/l) intox.

Behandling och handläggning

  • Sätt ut litium tillfälligt.
  • Ta kontakt med medicinjour för vidare handläggning, eventuellt överföring av patienten till medicinavdelning eller intensivvårdsavdelning beroende på allvarlighetsgraden.

Om dokumentet: Akuta allvarliga biverkningar

Författare:
Mussie Msghina, överläkare, Psykiatri Sydväst
Publicerat:
Januari 2017