Suicidnära patienter

Vårdnivå/remiss

Upp

Man möter suicidnära patienter på alla vårdnivåer inom primärvård, akutvård, öppen vård och sluten vård, både psykiatrisk och somatisk. En suicidnära patient bör vanligen omhändertas och vårdas inom specialistpsykiatrin. När ett suicidförsök har inträffat ska patienten remitteras för psykiatrisk uppföljning. Om patienten säger nej till sådan uppföljning bör motivationsarbete med fokus på fördelar med en psykiatrisk kontakt ingå i det fortsatta omhändertagandet.

I begreppet suicidnära patienter inbegrips personer som:

  • Nyligen (under det senaste året) har gjort suicidförsök
  • Har allvarliga suicidtankar och där suicidrisk bedöms föreligga under den närmaste tiden
  • Utan att ange allvarliga suicidtankar på grund av omständigheterna bedöms vara i farozonen för suicid.


Specialistpsykiatri ska alltid kontaktas då suicidrisken bedöms vara hög.

Symtom/kriterier

Upp

Att möta människor som har tankar på att ta sitt liv är en viktig uppgift. Det är samtidigt psykologiskt krävande eftersom patienten kan vara ångestfylld, aggressiv, förtvivlad eller uppgiven på ett sätt som berör oss starkt [1]. Det är svårt att förutse suicidhandlingar.

Suicidavsikt varierar över tid och påverkas av faktorer som vården ofta saknar inflytande över. Tankar på och planering för suicid kan ha funnits länge, men själva suicidhandlingen är ofta impulsstyrd. Det gör att också en välgjord och omfattande bedömning av suicidrisk kan slå fel.

Trots det finns god evidens för att en noggrann suicidriskbedömning som tar hänsyn till både symtom, psykologiska faktorer och livssituation ökar möjligheten att upptäcka om en patient är suicidnära. 

Suicidrisken ska alltid beaktas och dokumenteras  vid misstanke om eller konstaterad beroendeproblematik, depression eller annan psykisk sjukdom. Suicidrisk bör även undersökas vid svåra personliga problem och livshändelser. Suicidriskbedömningen ska upprepas om det finns underliggande riskfaktorer som tidigare suicidförsök och psykisk sjukdom, eftersom den akuta risken kan förändras snabbt.

Suicidrisken ökar inte av frågor om suicidtankar. Följande frågor kan ingå i en suicidriskbedömning:

  1. Har du tänkt att det skulle vara bättre om du var död?
  2. Har du tänkt att du skulle skada dig på något sätt?
  3. Har du övervägt att ta ditt liv?
  4. Har du funderat på hur du skulle gå till väga för att ta ditt liv?
  5. Har du gjort aktiva förberedelser för att ta ditt liv?
  6. Har du någon gång gjort ett självmordsförsök? Vilken metod använde du?

Bemötande

Att samtala med en patient om suicidrisk är en professionell intervention. Det är ovanligt att suicidnära patienter berättar spontant om sina tankar på döden. Det finns flera skäl till det; vissa skäms över att inte orka med sitt liv eller över att vara drabbade av psykisk sjukdom, andra saknar förmåga eller vilja att formulera sina tankar i ord. En viktig åtgärd i vården av suicidnära patienter är därför att skapa ett samtalsklimat som gör det lättare att prata om suicidtankar. Genom att fråga om suicidavsikt på ett sätt som signalerar engagemang och intresse kan man ofta åstadkomma ett sådant klimat.

Bemötandet av en suicidnära patient bör präglas av medkänsla, omsorg och respekt. Man bör undvika att argumentera och ifrågasätta i en akut situation, det är ofta bättre att lyssna utan att döma och att avvakta med förslag på åtgärder. Det kan finnas en risk att den som blir mottagare av suicidal kommunikation alltför snabbt börjar planera för det fortsatta omhändertagandet, där överlämnande till annan instans eller behandlare ofta ingår. Patienten kan då uppleva samtalet som ytligt och avstå från att lämna viktig information. Genom att koncentrera sig på det som patienten berättar ökar chansen att patienten upplever det första mötet med vården som positivt och det kan påverka viljan att acceptera fortsatt vård och behandling.

Att beakta:

Patienter med depression
En patient som behandlas för depression ska följas med upprepade suicidriskbedömningar, eftersom depressiva symtom kan fördjupas i början av behandlingen eller senare under pågående behandling. Vid behandling med antidepressiva läkemedel ska risken för biverkningar som kan förstärka suicidrisken, exempelvis ångestförstärkning och sömnsvårigheter, beaktas. Patienten ska informeras om dessa och uppmanas att omedelbart ta kontakt med vården vid förstärkt självmordsbenägenhet.


Vid hög eller svårbedömd suicidrisk ska psykiatrisk specialistläkare kontaktas för samråd eller akut bedömning. Om risken för suicid bedöms vara överhängande bör patienten remitteras till psykiatrisk klinik med särskilda försiktighetsåtgärder som att personal eller närstående följer med under transporten. Mottagande enhet ska uppmärksammas på att suicidrisken bedömts vara hög.

Vård enligt LPT kan vara indicerad om suicidrisken bedöms som hög och patienten är negativ till psykiatrisk kontakt. Det är vanligt att jourläkare från psykiatrin är den som tar ställning till vårdform, men vårdintyg kan också utfärdas av legitimerad läkare inom somatisk vård. Den läkare som utfärdat vårdintyget ska se till att såväl patient som vårdintyg snarast kommer till en psykiatrisk vårdinrättning, där kvarhållningsbeslut och intagningsbeslut fattas.

Klassificering och koder

F00-F99 Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar

F00-F09 Organiska, inklusive symtomatiska, psykiska störningar

F10-F19 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av psykoaktiva substanser

F20-F29 Schizofreni, schizotypa störningar och vanföreställningssyndrom

F30-F39 Förstämningssyndrom

F40-F48 Neurotiska, stressrelaterade och somatoforma syndrom

F50-F59 Beteendestörningar förenade med fysiologiska rubbningar och fysiska faktorer

F60-F69 Personlighetsstörningar och beteendestörningar hos vuxna

F90-F98 Beteendestörningar och emotionella störningar med debut vanligen under barndom och ungdomstid

F99-F99 Ospecificerad psykisk störning

X60-X84 Avsiktligt självdestruktiv handling

Z03.2 Observation för misstänkta psykiska sjukdomar och beteendestörningar

Z91.5 Självdestruktivitet i den egna sjukhistorien

Åtgärdskoder

AU011 Skattning av psykiska symptom

AU118 Strukturerad suicidriskbedömning (OBS! ändring från och med 2012)

Strukturerad bedömning av risken för att patienten ska utföra självmordshandling. I åtgärden ingår systematisk inhämtning av relevanta anamnestiska data, bedömning av psykiskt status och en med beaktande av anamnesuppgifter, statusfynd samt kända risk- och skyddsfaktorer gjord värdering av risken för självmordshandling. I åtgärden ingår även dokumentation av en strukturerad formulering av bedömarens värdering av risken.     

Anvisning: För att koden ska användas ska en klinisk intervju med omsorgsfull värdering av suicidal intention, tidigare suicidalt beteende och aktuell sjukdomsbild ha genomförts.Värderingen av suicidrisk ska vara strukturerat dokumenterad, t.ex. med hjälp av termerna ”låg, medelhög eller hög risk” eller ”ingen risk, viss risk, hög risk eller mycket hög risk” och vara lätt att hitta i journalen, t.ex. genom att den står under ett specifikt sökord eller motsvarande.

Epidemiologi

Upp

På senare år har det skett cirka 1 400-1 500 suicid per år i Sverige, vilket ger ett suicidtal på ungefär 20/100 000 invånare. Antalet suicid har minskat kraftigt sedan början av 1980-talet hos både män och kvinnor, men minskningen har under senare år planat av. I Stockholms län inträffar ungefär 300 suicid varje år med stora skillnader mellan olika stadsdelar. En del studier tyder på att orsaken till den kraftiga minskningen i antalet suicid de senaste 25 åren är den förbättrade behandling av deprimerade personer som möjliggjorts av nya antidepressiva läkemedel [2]. Se även NASP statistik.

Suicid är vanligare bland män än bland kvinnor och ökar med stigande ålder, men suicidförsök och självskadebeteende är vanligare hos kvinnor och yngre. Dock är statistiken för suicidförsök mindre tillförlitlig eftersom begreppen suicidförsök och självskada är svåra att avgränsa. En ökning, framförallt av tablettförgiftningar, som har krävt vård på sjukhus har noterats bland unga, framför allt hos kvinnor men även hos unga män. Suicidförsök är mer ovanliga hos äldre.

Riskfaktorer

Upp

Tidigare suicidförsök

Tidigare suicidförsök är den enskilt viktigaste prediktorn för suicid. Bland patienter som sjukhusvårdats på grund av suicidförsök har man funnit att risken att avlida genom suicid är 30-40 gånger förhöjd jämfört med risken för övriga befolkningen och att den kvarstår under flera decennier. Risken är högre hos psykiskt sjuka patienter som gjort ett eller flera suicidförsök, särskilt vid schizofreni, bipolär och unipolär affektiv sjukdom, men riskökningen ses också i övriga grupper av kliniskt signifikanta psykiska störningar [5]. Den är också högre hos personer som har använt en våldsam metod [3] eller på annat sätt visat att de haft hög suicidavsikt, exempelvis genom noggrann planering för att undgå upptäckt.

Depression och bipolär sjukdom 

Depression och bipolär sjukdom är starkt relaterade till ökad risk för självmord [1]. Suicid inträffar också vid lätt till måttlig depression, men svår depression medför högre risk. Depressiva vanföreställningar med tema om skuld och skam eller om att självmordet skulle innebära en befrielse för anhöriga är starka riskfaktorer, liksom kombination med missbruk, impulsivitet och aggressivitet, uttalad hopplöshet och uppgivenhet, stark dödsönskan, svår ångest och svår sömnstörning.

Psykossjukdom

Självmordsrisken vid schizofreni är förhöjd [4], särskilt hos yngre och nyligen efter diagnos, men en ökad suicidrisk kvarstår under hela sjukdomsförloppet. Suicidhandlingar är vanliga och medför hög risk att dö genom suicid, särskilt under första året efter försöket [5]. Ett av skälen är att de självmordsmetoder som används vid schizofreni tenderar att vara mer våldsamma. Andra riskfaktorer för suicid vid schizofreni är depression, drogmissbruk, agitation eller motorisk oro, hopplöshetstankar, dålig följsamhet till behandling och en nyligen inträffad förlust. Tiden strax efter inskrivning och utskrivning innebär en ökad risk. Även andra psykotiska tillstånd medför förhöjd risk för suicid och suicidalt beteende. En krisplan bör upprättas som behandlar tänkbara krissituationer inklusive suicidrisken vid återinsjuknande. Dessa patienter kan ha nedsatt förmåga att uttrycka suicidtankar verbalt. Calgary Depression Inventory kan med fördel användas för suicidskattning av patienter med schizofreni.

Missbruk/beroende

Alkoholberoende och narkotikamissbruk medför ökad risk för självmordsförsök och självmord. Både under akut alkoholförgiftning och i abstinensfas finns ökad risk för suicidhandlingar, men risken är störst under pågående missbruk och är relaterad till mängden alkohol och andra droger som konsumeras. Bland missbrukare som dör i suicid dominerar alkohol som missbruksmedel och tidigt alkoholmissbruk är en riskfaktor för våldsamt och suicidalt beteende hos unga. Det är vanligt med samsjuklighet mellan psykiatriska sjukdomstillstånd och missbruk, vilket ökar suicidrisken ytterligare. 


Neuropsykiatriska tillstånd

Det finns ingen tydlig evidens för att suicidrisken är förhöjd vid neuropsykiatriska tillstånd som ADHD och autismspektrumstillstånd. Däremot är impulsivitet ett av kardinalsymtomen vid ADHD och utgör också en avsevärd riskfaktor för suicid vid depression och andra psykiatriska sjukdomstillstånd. Man kan därför anta att depression och annan psykisk samsjuklighet hos en person med ADHD kan ge särskilt förhöjd suicidrisk. Likaså kan ett oflexibelt fungerande och få sociala kontakter till följd av autismspektrumstörning troligen ge ökad suicidrisk vid samtidig depression.

Personlighetsstörning

Emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS) medför ökad risk för suicid, särskilt hos dem som samtidigt har ett missbruk eller annan psykiatrisk samsjuklighet. Både enstaka och upprepade suicidförsök är mycket vanliga och riskökningen gäller framförallt dem som redan tidigt i förloppet varit suicidala. Man har också sett att en traumatisk och turbulent uppväxt under de tidiga levnadsåren ökar risken. Även narcissistisk och antisocial personlighetsstörning innebär ökad suicidrisk. 

Långvarig/kronisk ätstörning

Långvarig/kronisk ätstörning medför högre risk för suicid, särskilt i samband med depression.

Somatisk sjukdom

Vissa somatiska sjukdomar, framförallt sådana som drabbar centrala nervsystemet, är förknippade med ökad suicidrisk, liksom traumatiska hjärnskador och stroke. Cancer, vissa endokrina och autoimmuna sjukdomar och hiv-infektion innebär ökad suicidrisk. Samtidig depression kan ibland vara en förklaring till den ökade risken.

Ärftlighet

Det finns ett genetiskt underlag för suicidalt beteende som kan vara ett uttryck för genetisk disposition för psykisk sjukdom, men det finns sannolikt också en genetisk faktor som är oberoende av sjukdom. Det skulle till exempel kunna vara en disposition för personlighetsfaktorer som impulsivitet och aggressivitet. Det finns också samband mellan miljöfaktorer, till exempel stressfyllda livshändelser och genetisk sårbarhet för att utveckla depression och suicidalt beteende.

Utlandsfödd

Risken för suicid hos utlandsfödda är nästan fördubblad och ursprungslandet tycks ha betydelse. Adopterade har en tydligt förhöjd risk och troligen också asylsökande, även om det ännu inte är klarlagt. De kulturella faktorernas betydelse minskar om det finns en psykiatrisk diagnos.

Ålder

Fullbordat suicid är vanligare bland äldre jämfört med yngre. Samsjuklighet och tidigare suicidförsök ökar risken för fullbordat suicid och majoriteten av de äldre har på något sätt uttryckt suicidal kommunikation året före suicidet. Det finns också ett hjälpsökande beteende och mer än häften av dem som avlider genom suicid har besökt vårdcentralen månaden innan sin död. Äldre som fullbordar suicid har i mindre utsträckning än andra gjort tidigare suicidförsök och därför är det viktigt att alla suicidförsök hos äldre tas på stort allvar, även när de är medicinskt ofarliga.

Kön

Med få undantag i världen är suicid vanligare bland män än bland kvinnor. Skillnaden förklaras bland annat av att män kan vara känsligare för vissa typer av förluster, till exempel av partner, arbete och fysisk hälsa. De kan vara mer impulsiva och använder droger och alkohol i högre utsträckning än kvinnor. Män använder effektivare metoder vid sina suicidförsök och söker hjälp för psykiska problem i mindre utsträckning än kvinnor. I Sverige ser man den högsta suicidrisken bland män som är äldre än 85 år. Prognosen efter suicidförsök är sämre för män, särskilt om man följer utvecklingen under lång tid.  

HBT– personer

Flera internationella undersökningar har visat att homosexuella, bisexuella och transpersoner har överrisker för både suicidförsök och fullbordat suicid, vilket sannolikt delvis kan förklaras av bristfällig social förankring och utsatthet, exempelvis mobbing och våldsbrott.

Kriminalvård

Psykisk ohälsa är vanligt förekommande bland intagna inom kriminalvården och många har mer än en psykiatrisk diagnos. Suicidrisken är också ökad, särskilt första veckan efter intagning och månaderna efter frigivande. 

 Övriga riskfaktorer

  • Erfarenheter av suicidalt beteende hos familjemedlemmar och hos andra
  • Ensamhet och bristande socialt nätverk
  • Förluster
  • Traumatiska händelser som sexuella övergrepp och mobbing
  • Våldserfarenhet från familj, social situation eller egen benägenhet att använda våld
  • Reaktionssätt som lättkränkthet
  • Tillgång till vapen, läkemedel och andra medel som kan användas vid suicid

Skyddande faktorer

Det kan vara värdefullt att fråga patienten om vad som avhåller henne/honom från att ta sitt liv. Ibland är det lämpligt att förstärka skyddande faktorer, exempelvis genom att fråga en person om vad det skulle innebära för närstående om han/hon tog sitt liv.

  • Ett gott stöd i parrelationen, familjen eller hos andra närstående
  • Förmåga att skapa och vidmakthålla nära relationer
  • Personliga värderingar som motstånd mot suicidhandling eller religiös tro
  • Rädsla för kroppslig skada vid suicidhandling
  • Förmåga att uthärda psykisk smärta
  • Omsorg om barn, familjemedlemmar eller andra

Kasam

KASAM – känsla av sammanhang [6]

Uppbyggd av tre centrala beståndsdelar: hanterbarhet, begriplighet och meningsfullhet. Antonovsky menar att dessa "friskfaktorer" gör att människor klarar belastning och påfrestning bättre. De blir mentalt robusta.

Hanterbarhet - När omvärlden ställer krav på oss och när olyckliga händelser inträffar är det viktigt att vi inte ser oss själva som hjälplösa offer. Det är viktigt att individen upplever att hon har resurser för att hantera motgångarna. Människor som upplever att de kan hantera livet blir mer motståndskraftiga emot ohälsa.

Begriplighet - Människor mår bra av en struktur och regelbundenhet i sina liv. Vi vill kunna förutsäga händelser och om något överraskar oss så vill vi ändå kunna förklara det. Människor som är bra på att göra händelser i livet begripliga förblir i högre utsträckning friska.

Meningsfullhet - För att vi ska må bra är det också viktigt att vi upplever de utmaningar vi ställs inför som värda att investera energi i. Människor som försöker hitta en mening med de olyckliga händelser hon ställs inför mår bättre än de som inte gör det.

Utredning

Upp

Instrument för riskbedömning

Instrument SSI, SIS , SUAS, C-SSRS kan vara ett stöd men ersätter inte den kliniska bedömningen. Den väsentliga delen av en suicidriskbedömning vilar på den kliniska intervjun med omsorgsfull värdering av suicidal intention, tidigare suicidalt beteende och aktuell sjukdomsbild.

SIS (Suicide Intention Scale) kan användas för att analysera omständigheterna vid ett aktuellt suicidförsök.

C-SSRS  (Columbia Suicide Severity Rating Scale) beskriver separat den suicidala intentionen och det suicidala beteendet och bidrar därigenom till att definiera ett suicidförsök

Suicidriskbedömning för patient som inte gjort aktuellt försök - minneslista

Suicidal intention

  • Vilja att dö
  • Vilja att göra ett aktivt suicidförsök
  • Varaktighet av suicidtankar
  • Frekvens av suicidtankar
  • Suicidal planering
  • Praktiska förberedelser för suicid
  • Avskedsbrev eller annan skriftlig kommunikation
  • Muntlig suicidal kommunikation

Suicidförsök

  • Aktuellt
  • Tidigare
  • Antal
  • Hög suicidavsikt till exempel genom val av metod eller noggrann planering för att undgå upptäckt

Suicid i familj eller närkrets

Social situation

  • Problem i ursprungsfamiljen
  • Aktuell relationsproblematik
  • Isolering

Symtom

  • Djup nedstämdhet
  • Stark hopplöshet eller uppgivenhet
  • Svår ångest
  • Svår sömnstörning
  • Psykotisk föreställning
  • Personlighetsproblematik
  • Våldsbenägenhet
  • Missbruk/beroende/drogpåverkan

Kroppslig sjukdom

  • Neurologisk sjukdom eller annan allvarlig sjukdom
  • Smärtsyndrom

Risksituationer i relation till psykiatrisk vård

  • Stark rädsla för eller fördomar mot psykisk sjukdom
  • Ej hunnit etablera bärande kontakt med behandlare
  • Förstagångsinläggning
  • Tvångsinläggning
  • Första tiden efter inskrivning eller utskrivning
  • Avbrott/avslutande i kontakt med viktig personal/behandlare
  • Överflyttning mellan enheter
  • Konflikter mellan personal och patient/insatser

Riskbedömning

Upp

Suicidriskbedömning

Det finns stöd för att en strukturerad suicidriskbedömning, som tar hänsyn till såväl patientens symtombild som den sociala situationen och psykologiska faktorer, ökar möjligheten att upptäcka om en patient är suicidnära. Suicid kan emellertid inträffa även om noggranna bedömningar har gjorts, eftersom den akuta suicidrisken kan förändras snabbt, exempelvis vid stressreaktioner. Bedömning av suicidrisk kan därför behöva upprepas med täta intervall.

Bemötande vid suicidriskbedömning

En väl genomförd suicidriskbedömning är en krisintervention som kan hjälpa patienten att berätta om sina suicidtankar, samtidigt som strukturen för frågor och dokumentation blir ett hjälpmedel för behandlaren så att viktiga frågor inte glöms bort. Det är ofta värdefullt att fråga detaljerat om eventuella suicidtankar, planer, förberedelser och suicidförsök. Signalen till patienten blir att det är ett viktigt område att prata om och att den som frågar vill höra svaret. Man bör minnas att aktivt lyssnande är en kraftfull åtgärd och att mer konkreta insatser ofta kan vänta.

Det är viktigt att etablera en personlig kontakt med patienten innan man till exempel övergår till frågor utifrån en skattningsskala. Att bekräfta den underliggande känslan hos patienten kan underlätta berättelsen när patienten har svårt att formulera sig i ord. Det är en fördel och ofta tidsbesparande att låta patienten berätta istället för att initialt ställa styrande frågor eller frågor som kan besvaras med ja eller nej. "Har du självmordstankar?" är en fråga som lätt kan besvaras med nej av en person som helst inte vill berätta om sina tankar, medan frågan: "Vill du berätta hur du tänker om självmord?" kräver en annan typ av svar.

Strukturerad suicidriskbedömning i TakeCare

En strukturerad suicidriskbedömning ska alltid utföras och dokumenteras vid:

  • Nybesök, även när suicidrisken inte är uppenbar
  • Akuta besök, även när suicidrisken inte är uppenbar
  • Återbesök där patienten bedöms vara suicidnära enligt ovanstående definition
  • Inskrivning i slutenvård
  • Ställningstagande till permission
  • Utskrivning från slutenvård

All personal som arbetar med självständiga patientkontakter ska kunna genomföra och dokumentera en strukturerad suicidriskbedömning. Alla observationer som har med suicid att göra ska dokumenteras under de särskilda sökord som finns i TakeCare.

Om all information som handlar om suicid samlas under specifika sökord minskar risken för att viktig information missas vid genomläsning av journalen. Man kan söka på dessa sökord och därigenom få en överblick över patientens suicidalitet över tid.

Alla sökord behöver dock inte användas vid varje besök eller samtal.

Vid misstanke om att en patient är suicidnära eller om patienten har gjort ett suicidförsök ska han/hon bedömas samma dag av läkare. Det ska framgå i journalen att läkarkonsultation är gjord.

Dokumentationsmallen i TakeCare

En kortfattad instruktionsfilm för dokumentation av suicidrisk

Psykiatrisk anamnes

  • suicidalitet o. annan självskada, > 30 dagar sedan
  • självskada utan suicidavsikt, antal suicidförsök, andra tecken på suicidalitet
  • metod självskada/suicidförsök > 30 dagar sedan
  • suicidalitet och annan självskada, senaste 30 dagarna
  • självskada utan suicidavsikt, allvarligaste tecknet på suicidalitet, antal suicidförsök, datum för senaste suicidförsök, kommentar
  • metod självskada/suicidförsök, senaste 30 dagar

Psykiskt status

  • Suicidalitet
  • Vilja att dö (fritext), suicidavsikt (fritext), kommentar(fritext)

Suicidriskbedömning

  • Aktuell suicidrisk, bedömningen försvåras av (fritext), notera speciella omständigheter som behöver beaktas i vårdplaneringen (fritext)
  • Motivering suicidriskbedömning (fritext)
  • Bedömningsunderlag för suicidrisk
  • Patientsamtal, information från närstående, observation/övervakning
  • Patientjournal, information från annan kontakt inom vård/omsorg, information från annan person/myndighet, checklista riskfaktorer för suicid, (S-risk 13), Scale for Suicide Ideation (SSI), Suicide Intent Scale (SIS), SPOC (Suicidal Patient Observation Chart), SUAS (Suicide Assessment Scale), annat standardiserat instrument, annan källa

Under rubriken suicidalitet i psykiskt status bör följande information finnas med:

  • Aktuellt suicidalt beteende (dödstankar, dödsönskan, suicidtankar, suicidplaner, avskedsbrev, muntlig suicidal kommunikation, praktiska förberedelser för suicid, suicidförsök)
  • Utlösande faktorer vid det aktuella suicidförsöket
  • Patientens uppfattning om metodens farlighet vid aktuellt suicidförsök
  • Patientens uppfattning om risken för upptäckt vid aktuellt suicidförsök

Under rubriken suicidriskbedömning bör följande information beaktas:

  • Suicid inom familj eller närkrets
  • Andra riskfaktorer (psykisk sjukdom, somatisk sjukdom, missbruk, samsjuklighet, ålder, kön, aktuell social situation, utlösande faktorer osv)
  • Skyddande faktorer (barn, gott socialt nätverk, avsaknad av dödsönskan, bra kontakt med behandlare osv.)

Självskada utan suicidavsikt - dokumentation

Även självskadande handlingar utan avsikt att dö utgör ett riskbeteende och därför ska sådana handlingar dokumenteras i suicidriskbedömningen.

Det kan vara svårt att dokumentera alla självskadehandlingar hos en självdestruktiv patient som skadar sig ofta. I en sådan situation bör man dokumentera så noggrant som möjligt och framförallt de allvarligaste handlingarna.

Behandling/insatser

Upp

Allmänt

Optimal behandling av eventuell underliggande sjukdom är central i vården av suicidnära patienter. Utöver det bör psykosociala insatser erbjudas när det finns sådana behov, exempelvis hos gamla människor där ensamhet och isolering har bidragit till sjukdomsutvecklingen. Hjälp med bearbetning av underliggande trauman kan behövas, liksom hjälp att hitta alternativ till suicidhandling som en utväg i svåra situationer.

Samsjuklighet

Om patienten har flera av de psykiska sjukdomstillstånd som beskrivs finns en mer uttalad risk för suicid, vilket bör motivera särskild uppmärksamhet. Det gäller särskilt efter tidigare eller aktuellt suicidförsök.

Vårdplanering

Det ska alltid finnas en vårdplan och en krisplan som är kända av patienten, närstående och alla i behandlingsteamet. Planen ska:

  • innehålla realistiska behandlingsmål som regelbundet uppdateras
  •  finnas med i patientens journal
  • utgå från patientens problembeskrivning och uppfattning om sin situation
  • uppmärksamma patientens resurser och förmåga att själv påverka sitt tillstånd ska uppmärksammas
  • innehålla dokumentation av specifika symtom som ökar patientens suicidrisk exempelvis sömnstörning, ångestförstärkning och alkoholkonsumtion
  • innehålla dokumentation av förändringar i patientens beteende som signalerar ökad suicidrisk.
  • innehålla dokumentation av skyddande faktorer

Behandling och insatser ska ges samordnat och fastställas i en samordnad individuell plan (SIP) som upprättas i samråd med patienten och vårdgrannar.

Krisplanen ska:

  • uppdateras regelbundet
  • finnas i TakeCare och bör tillämpas i samband med akut försämring

När patienten vårdas inom slutenvård bör planen aktualiseras vid frigång, permission och i samband med utskrivning. Vid akuta vårdkontakter ska krisplanen alltid uppmärksammas och vid behov uppdateras i samråd med ordinarie vårdgivare. Individuella riskfaktorer för suicidhandling ska finnas med, exempelvis försämrad impulskontroll i anslutning till berusning eller drogpåverkan. Konkreta åtgärder för hur patienten själv kan reducera stress eller ångest bör också ingå. Tillgängliga akutinstanser ska stå angivna med telefonnummer och eventuella telefontider. Det bör framgå i vilken ordning och hur de olika instanserna ska kontaktas.

Depression och bipolär sjukdom

Suicidrisken ska alltid värderas och följas noga. Vid hög suicidrisk bör patienten vårdas i sluten vård. Vid depression som en del av ett bipolärt syndrom är risken hög, särskilt vid snabba växlingar mellan dysfori och manisk förstämning. Postpartumdepression kan vara en del i en bipolär sjukdom och medför också risk för suicidhandling.

Observera risken för suicidhandling tidigt i depressionen, men också direkt efter utskrivning från sluten vård.

Psykologisk behandling

En patient med suicidrisk ska erbjudas psykologisk behandling som komplement till farmakologisk behandling eller ECT. Djupa depressioner bör inte behandlas enbart med psykoterapi. KBT (kognitiv beteendeterapi) kan minska risken för förnyade suicidförsök. IPT (interpersonell psykoterapi) har visat på goda effekter vad gäller depressionsbehandling, däremot saknas tydlig evidens för direkt minskning av suicidala beteenden. PDT (psykodynamisk psykoterapi) har visat på lovande resultat vid depressionsbehandling, dock finns ingen evidens för direkt effekt på suicidala beteenden.

Läkemedelsbehandling

Omsorgsfull behandling av grundsjukdomen med optimering av eventuell farmakologisk behandling. Beakta ökad suicidrisk i början av läkemedelsbehandling. Indikationen för stämningsstabiliserande läkemedel stärks vid bipolär affektiv sjukdom om patienten har suicidalt beteende.

ECT är ofta adekvat behandling vid hög akut suicidrisk, särskilt hos äldre.

Psykossjukdom

Efter intagning i slutenvård bör man vara medveten om risken för suicidhandling under slutenvård men också första tiden efter utskrivning. Det är viktigt att anpassa omfattningen av uppföljningen också utifrån suicidriskbedömningen.

Psykosociala insatser

Vid suicidala kriser kan en intagning för sluten vård vara angelägen. Man kan inte belasta närstående med ansvar för att ha uppseende över en person där det finns en uppenbar suicidrisk. Stöd till patienten och till närstående är också viktig om patienten har återkommande suicidtankar, men också vid tecken på ökad ångest eller agitation.

Vid samtidigt alkohol- eller substansmissbruk bör återfallsprevention prioriteras.

Läkemedelsbehandling

Grundsjukdomen bör behandlas optimalt med antipsykotiskt läkemedel. Klozapin kan vara att föredra vid risk för suicidhandling, det har visats ha bättre effekt än andra antipsykotiska läkemedel för att förhindra suicidhandling vid schizofreni och schizo-affektiv sjukdom.

Det är viktigt att uppmärksamma personer med psykossjukdom där depression utvecklats, antidepressiv behandling bör sättas in för att minska risken för suicidhandling.

Alkoholmissbruk/beroende

I samband med alkoholabstinens förekommer en organiskt utlöst kortvarig depression, där man vid avgiftning och eftervård ser en spontan förbättring utan antidepressiva läkemedel under de första 14 dagarna. Innan avgiftning genomförs bör därför inte antidepressiv medicinering inledas.

Hos deprimerade patienter med överkonsumtion av alkohol har SSRI-preparat, speciellt fluoxetin, visat god effekt vid båda tillstånden.

Personlighetsstörning

Sluten vård är angelägen vid hög suicidrisk som en livräddande åtgärd, men längre perioder kan ibland vara negativa för de långsiktiga målen för behandlingen. Dagvård kan vara ett bra alternativ.

Suicidrisken bör följas noga och uppmärksammas vid förändrad karaktär i det suicidala beteendet eller akuta försämringar i tillståndet.

Självskadebeteende innebär avsiktlig självtillfogad kroppsskada utan suicidavsikt och kan fungera affektreglerande för personen. Det utesluter inte att patienten i ett annat skede kan ha en risk för allvarlig suicidhandling. Omsorgsfull behandling av samtidiga tillstånd som depression och beroende av alkohol eller droger är väsentlig.

Psykologisk behandling

Evidens finns för psykoterapeutisk behandling med betoning på kontinuitet och fokus på det suicidala beteendet. DBT (Dialektisk beteendeterapi) har utvecklats för behandling av personer med borderline personlighetsstörning. Det finns evidens för att DBT har god effekt mot självskadebeteende vid borderline personlighetsstörning. MBT (mentaliseringsbaserad terapi) har också visats minska självskadebeteenden.

Många självskadande och suicidala patienter lider av stark ångest. För sådana patienter kan det vara användbart med tekniker för att lugna och distrahera. En del psykiatriska avdelningar har god erfarenhet av att låta patienter som självskadat sig eller gjort självmordsförsök utföra en beteendeanalys eller kedjeanalys. Det hjälper patienten och personalen att förstå vad som gjorde att patienten reagerade som han/hon gjorde. Patienten får då beskriva situationen när händelsen inträffade, vad hon tänkte och kände, vad som hände runt omkring henne och vad som hände innan. Vilka blir konsekvenserna för patienten på kort och lång sikt? Vad kan patienten göra för att reparera skadan av sitt beteende? Vilka färdigheter behövs då? Vad kunde han/hon ha gjort i stället?

Psykoedukation

Psykoedukation syftar till att ge utbildning till både patient och närstående vad gäller olika sjukdomstillstånd, olika behandlingsmetoder, tidiga tecken på återinsjuknande och tidig hantering av dessa. Det kan också ingå som moment i enskilda behandlingskontakter. Metoden ger positiva effekter för bland annat informationssökande, förmåga till problemlösning och ökat socialt stöd. Att tala om den suicidala processen kan användas för att förstå vad som utlöser suicidala kriser under olika skeden av livet och vad som varit till hjälp för att avvärja självskadehandlingar.

Familjeinterventioner

Familjeinterventioner syftar till att öppna upp kommunikation om patientens sjukdom i familjen, ge ökad förståelse och kunskap om symtom och beteenden i samband med suicidförsök och att hjälpa anhöriga att bättre hantera egna känslor i svåra situationer. Utbildningen riktar sig till anhöriga och barn.

Kliniska riktlinjer i sluten vård

Närstående till suicidnära patient

Kontakt med närstående ska ingå i enhetens rutiner och patienten bör informeras om fördelar med ett sådant arbetssätt. Om patienten motsätter sig kontakt bör ett motivationsarbete påbörjas för att förändra patientens inställning, om inte särskilda skäl föreligger som gör att kontakt med närstående bedöms som olämplig. Suicidnära patienter ska i första hand observeras inom ramen för en sjukvårdsinrättning och ansvaret för övervakning får aldrig vila på närstående.

  • Inhämta om möjligt information från närstående vid bedömning av patient med suicidrisk
  • Informera berörd närstående om suicidrisk och i vilka situationer den kan öka
  • Involvera närstående i vårdplaneringen så tidigt som möjligt
  • Ge gärna både muntlig och skriftlig information om vem närstående kan vända sig till vid en försämring av patientens tillstånd
  • Beakta att närstående kan behöva hjälp för egen del
  • Avvisa aldrig en närstående med hänvisning till sekretessen, lyssna utan att röja sekretessbelagd information.

Extra övervakning av en suicidnära patient

Inom den psykiatriska sluten vården förekommer det ofta extra övervakning både i form av extra vak eller extra observation. Beslut om sänkt tillsynsgrad får endast fattas av läkare. Alla förändringar i tillsynsgrad dokumenteras och ansvarig läkare ska snarast bedöma patienten. Extravak kan användas såväl när vården bedrivs enligt LPT som enligt HSL. Vid frivillig vård måste patienten acceptera åtgärden Personalen har inte heller andra befogenheter än vad nödrätten tillåter för att förhindra att patienten utför självskadande handlingar.

Extravak

En suicidnära patient där risk för självdestruktiva handlingar kvarstår under sluten vård kan ordineras extravak. Extravak innebär att patienten har en personal med sig dygnet runt. Syftet är att förhindra att patienten skadar sig och innebär ständig tillsyn genom att den som övervakar har sin uppmärksamhet helt riktad mot patienten, som aldrig får lämnas ensam. Extravak ger en möjlighet att på ett systematiskt sätt observera förändringar i patientens beteende och att samla information om faktorer som ökar respektive minskar suicidbenägenheten.

Observationer gjorda under extravak kan vara väsentliga i suicidris-kbedömningen. Suicidal Patient Observation Chart (SPOC) är ett instrument som innehåller observationsvariabler som enkelt kan användas som en checklista genom att extravaket kryssar för relevanta variabler.

Extra observation

Extra observation är en mildare form av övervakning som kan ordineras vid suicidrisk eller andra akuta tillstånd. Åtgärden innebär att patienten observeras med jämna intervall, exempelvis var femtonde minut. Suicidrisken kan förändras mycket snabbt och därför är det viktigt att alla tecken på ökad suicidrisk rapporteras till ansvarig läkare och att ökad suicidrisk leder till ett övervägande om ökad tillsynsgrad.

Rekommendationer för stöd och omhändertagande efter ett suicid

Stöd till närstående

Närstående ska informeras omedelbart om suicid inträffar på en vårdinrättning. Om suicidet inträffar utanför vårdinrättningen är det vanligen polisen som informerar om det som hänt. Information ska om möjligt lämnas personligen och inte per telefon eller skriftligen. De flesta närstående vill veta exakt vad som hände exempelvis avseende omständigheter och tillvägagångssätt vid suicidhandling. Det är inte vårdens uppgift att skydda närstående genom att undanhålla information och ett sådant förhållningssätt har ofta motsatt verkan.

Rekommendationer för stöd och omhändertagande:

  • Information om hur personen dog, vilken tid och under vilka omständigheter
  • En möjlighet att se den döde och ta minnesföremål
  • Emotionellt stöd i samband med visning av den döde
  • En kopia eller ett original av eventuella avskedsbrev och meddelanden
  • Hjälp och råd med praktiska problem såsom sjukskrivning
  • Hjälp och assistans med att lämna information till familjen och andra om dödsfallet och omständigheterna kring detta
  • Assistans att tolka obduktionsprotokollet
  • En lista över kontaktinformation om lokala stödgrupper, sorgegrupper, efterlevandegrupper och annan relevant information länk till SPES http://spes.se/
  • Information om hur man kan stödja barn som drabbats av en närstående persons självmord
  • Information, stöd, bedömningssamtal och eventuellt läkemedel av läkare
  • Råd och information om var man kan få fortsatt stöd vid behov

Stöd till medpatienter

När ett suicid inträffar inom sluten vård berörs medpatienter starkt. Saklig information om dödsfallet ska ges snarast. Det är viktigt att vara uppmärksam på om medpatienter tar på sig skuld för det inträffade, liksom på övriga reaktioner hos särskilt sårbara medpatienter. Ibland kan det vara påkallat att inställa ut- och inskrivningar till exempel under ett dygn. Det kan finnas risk för imiterande beteende, och detta kan även gälla personer som inte stått den döde nära. Också utskrivna individer kan beröras starkt av dödsfallet, varför en kartläggning av de medpatienter som stått den döde nära kan behöva göras.

Stöd till personal

Efter suicid i vården är det viktigt att personal ges möjlighet att diskutera det som hänt. Om så inte sker finns det en risk för att man som behandlare blir osäker och överdrivet försiktig i sina bedömningar eller att man utvecklar en rädsla för att arbeta med suicidnära patienter. Det är särskilt viktigt att uppmärksamma direkt inblandad personal

Rutiner för personalstöd ska finnas och erbjudas till inblandad personal utan att den enskilde individen behöver efterfråga hjälp. Olika typer av stöd är aktuella vid olika tidpunkter.

Krisinformation ges av arbetsledare/medicinskt ledningsansvarig i direkt anslutning till det inträffade.

Psykologisk genomgång

En genomgång bör hållas inom tre dygn efter händelsen och fokus är personalens känslor inför det som inträffat. Den leds av en eller två specialutbildade personer. Under genomgången bör alla få en möjlighet att sätta ord på sina tankar och känslor.

Retrospektiv genomgång suicid

En retrospektiv genomgång syftar till att lyfta fram kunskap och lärdomar som gör det möjligt att förstå varför suicid eller suicidförsök inträffade och hur en upprepning kan undvikas. En väl genomförd genomgång leder till att de inblandade får perspektiv på händelsen och hjälp att integrera den professionella erfarenheten. All personal som har varit inblandad bör kallas, även inom enheter utanför psykiatrin. Genomgången hålls vanligen inom fyra till åtta veckor efter händelsen och bör ledas av en erfaren person som inte själv har varit delaktig i patientens vård och behandling.

Lex Maria

Ett suicid som inträffar under pågående behandling inom sjukvården, eller inom fyra veckor efter avslutad vårdperiod, ska alltid anmälas enligt Lex Maria. Ett självmordsförsök som föranletts av brister i vården ska också anmälas. Anmälan ska innehålla en internutredning som genomförs av kliniken. Chefsöverläkaren ansvarar för att sammanfatta material till internutredningen och skriver vanligen också en Lex Maria anmälan inom åtta veckor efter händelsen. Anmälan skickas till chefläkaren för vidarebefordran till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Närstående ska informeras om anmälningsprocessen och erbjuds möjlighet att lämna en egen redogörelse om sina synpunkter på vården och de ska också tillfrågas om de vill ta del av Socialstyrelsens utredning. Detta dokumenteras i journalen.

Internutredning suicid

När en allvarlig händelse har inträffat som medför anmälan enligt Lex Maria ska berörd personal lämna en skriftlig redogörelse för händelseförloppet till chefsöverläkaren. Chefläkaren bedömer om den interna utredningen är tillräcklig innan handlingarna skickas vidare till IVO. Det är chefläkaren som ansvarar för och skriver under själva Lex Mariaanmälan, men det förutsätter att verksamheten har tagit fram det underlag som krävs: Det ska (på Lex Maria-blanketten) finnas information om verksamheten, om den personal som är berörd (utbildningsnivå och erfarenhet) samt om patient/närstående har underrättats att det görs en Lex Maria-anmälan och att de har möjlighet att lämna en egen beskrivning av händelsen. Det ska också framgå vilka övriga handlingar t.ex personals yttrande, gällande rutiner som bifogats. Redogörelsen ska innehålla: anställningsform, utbildning/yrke, hur länge personen har varit anställd, beskrivning av vårdrelationen samt en kortfattad redogörelse för händelseförloppet.

Händelseanalys

Om en patient kommit till skada eller utsatts för risker inom vården rekommenderar IVO att en händelseanalys utförs. Lex Maria- anmälan och händelseanalysen är fristående från varandra. Syftet med händelseanalysen är att utreda varför händelsen inträffade och hur en upprepning kan undvikas. Fokus är inte enskildas agerande, utan organisatoriska brister exempelvis avseende rutiner. Analysen sammanfattas i en slutrapport som innehåller förslag till åtgärder för att skapa en säkrare vård. Det är viktigt att innehållet i rapporten återkopplas till ansvariga chefer och berörd personal.

Juridik

Upp

Vårdintyg LPT §4

Vårdintyg kan utfärdas av legitimerad läkare. Vårdintyg får enbart skrivas i omedelbar anslutning till personlig undersökning av den person som vårdintyget avser. Undersökningsläkaren ska se till att vårdintyget medföljer patienten till det sjukhus där intagningen avses ske.

Förutsättning för tvångsvård är enligt lagens 3 § följande:

Kriterium 1: (Allvarlig psykisk störning)
Lagtexten definierar inte vad som utgör allvarlig psykisk störning men propositionen ger däremot ett antal exempel på vad som kan vara en allvarlig psykisk störning. Det betonas att störningen ska bedömas både vad gäller art och grad. Vid en psykisk störning där en påtaglig suicidrisk tillkommit, kan man hävda att graden av störningen är allvarligare.

Kriterium 2: (Oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnet runt-vård)Oundgängligheten varierar med fas och allvarlighetsgrad.

Kriterium 3: (Inställning till erbjuden vård)
Det vill säga att patienten inte accepterar att ta emot vård och behandling, eller inte kan fatta grundat ställningstagande till det.

Kvarhållning LPT §6 samt intagning LPT §6b

Beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar och inom 24 timmar från patientens ankomst till vårdinrättning skall frågan om vård enligt LPT ha prövats. Beslut om kvarhållning på psykiatrisk klinik kan göras av primärjour, med eller utan kontakt med bakjour.

Konvertering LPT §11

Vid konvertering från vård enligt HSL till vård enligt LPT tillkommer att patienten kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon annan

Brottsbalken 24 kap 4§, ”nödrätt”

Personer som är i färd med att utföra suicidala handlingar får hindras enligt bestämmelserna i detta kapitel angående nödrätt av vem som helst, inkluderande sjukvårdspersonal; principen ”inte mera våld än nöden kräver” gäller här.

LPT §47

Läkare i allmän tjänst, eller med avtal med landstinget att utföra undersökningar för vårdintyg, kan begära polishandräckning enligt §47 LPT för att föra patienten till psykiatrisk klinik.

Uppföljning efter att LPT utfärdats

Tvångsvård utgör en kränkning av den personliga integriteten. Det är därför viktigt att patienten i samtal får noggranna förklaringar och motiv för åtgärden. Vissa patienter har i den akuta situationen svårt att gå in i en förtroendefull relation till läkaren och övrig personal. I sådana fall bör tvångsåtgärderna diskuteras med patienten i ett senare, lugnare skede.

Sekretess

När flera aktörer involveras, som till exempel socialtjänst, försäkringskassa och arbetsförmedling, är det nödvändigt att beakta sekretesslagen. Samverkan och samarbete måste ske utifrån patientens medgivande. Även kontakter med anhöriga/närstående måste vara väl förankrade och godkända av patienten.

Kvalitetsindikatorer

Upp

Suicid är ett instabilt mått där små tal gör att årliga variationer i suicidal så stora som 20-40 procent kan bero på slumpen. Det är därmed svårt att värdera data eftersom nuvarande kunskap tyder på att det inte finns någon säker relation mellan suicidförekomst och vårdens kvalitet. Ett stort problem vid uppföljning är att det saknas datakällor.

Om dokumentet: Suicidnära patienter

Författare:
Miranda Michanek, Mattias Månsson, Christina Swärd, Tuire Amundin, Birgitta Lindberg, Irene Stolt, Raili Ala.
Granskat av:
Ullakarin Nyberg överläkare, Norra Stockholms psykiatri , Bo Runeson, professor, överläkare, Norra Stockholms psykiatri och Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet samt sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska läkemedel i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
Januari 2012
Uppdaterat:
Oktober 2013