Generaliserat ångestsyndrom - GAD

Vårdnivå/remiss

Upp
  • De flesta patienter söker i primärvård, oftast på grund av sömnstörning, depressivitet eller olika smärttillstånd (värk i huvud-nacke-rygg), mag-tarmbesvär (dyspepsi, IBS)
  • Behandling kan i de flesta fall ske i primärvården
  • Vid otillräcklig effekt av behandling eller svårare GAD (hög grad av samsjuklighet och låg funktionsnivå) bör remittering till psykiatrisk mottagning övervägas

Symtom/kriterier

Upp

Generaliserat ångestsyndrom (General Anxiety Disorder, GAD) kännetecknas av:

  • Ständig, överdriven oro och ängslan för vardagliga saker
  • Stora svårigheter att kontrollera oron
  • Mentala och fysiska symtom
  • Lidande och/eller nedsatt funktion

Den överdrivna ängsligheten visar sig ofta redan under tidig barndom eller tonår.

Klassificering och koder

Diagnostiska kriterier enligt ICD-10

ICD-10 betonar somatiska symtom medan dessa är nedtonade i DSM-IV.

F41.1 Generaliserat ångestsyndrom

A. Ångest som inte är begränsad till vissa situationer och som ger symtom de flesta dagar under flera veckor, vanligen flera månader.

B. Symtomen inkluderar vanligen element av

  • oro (rädsla för framtida sjukdom, nervositet, koncentrationssvårigheter mm)
  • motorisk påverkan (rastlösa rörelser, spänningshuvudvärk, skakningar, oförmåga att slappna av)
  • autonom överaktivitet (yrsel, svettning, takykardi eller takypné, magbesvär, muntorrhet mm).

C. Tillfällig nedstämdhet och andra psykiska symtom kan förekomma men tillståndet får inte uppfylla kriterier för depression, paniksyndrom eller tvångssyndrom.

Epidemiologi

Upp

Prevalens

  • Ettårsprevalens: 1,5-3 procent
  • Livstidsprevalens: Cirka 5 procent
  • GAD är dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män

Riskfaktorer

Upp

Orsaker/förklaringsmodeller

  • Genetik
  • Trauman, tidiga förluster eller otrygg anknytning. Oron blir ett sätt att hantera en osäker tillvaro
  • Oron förstärks genom att katastrofhändelser uteblir och individen sluter sig till att det var oron som förebyggde katastrofen

Differentialdiagnos

Upp
  • OCD
  • Depression
  • Paniksyndrom

Patienter med GAD är per definition lättstressade på grund av sömnstörning, koncentrationssvårigheter och kronisk oro och benämns inte sällan, felaktigt, ”utbrända” eller ”utmattningsdeprimerade” när den primära diagnosen (GAD) missas.

Samsjuklighet

Upp

Cirka 2/3 av patienterna med GAD har minst en ytterligare diagnos. De vanligaste är:

  • Dystymi
  • Depression
  • Social fobi
  • Missbruk, upp till 2/3 av alla patienter som behandlas för alkoholrelaterade störningar har också GAD eller annan kliniskt signifikant ångest
  • Annat ångestsyndrom

Utredning

Upp

Basutredning
Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en Basutredning genomföras för varje patient Basutredningen behöver inte repeteras men utgör från och med 2013 en vedertagen standard som utgångspunkt då behandling ska initieras. Patientskattad EQ-5D och behandlarskattad CGI inom basutredningen utgör härvid en global standard för kommande mätning av behandlingsutfall. Därtill kan adderas andra mått som individuell vårdplanering och respektive vårdprogram implicerar.

Allmän utredning

Screening frågor

  • Oroar du dig onödigt mycket?
  • Har du svårt att kontrollera oron?
  • Känner du av din oro i kroppen och/eller mentalt?

Om frågorna besvaras jakande går man vidare med bedömning och utredning enligt de riktlinjer som anges under rubrik ”Allmän Utredning av ångestsyndrom”.

Vid många psykiatriska sjukdomstillstånd kan ångest utgöra ett betydande inslag i sjukdomsbilden. Men diagnosen GAD bör inte användas om inte ångesten uppträder med den oro inför framtida förväntade katastrofer som är typisk för GAD.

Riskbedömning

Upp

Behandling/insatser

Upp

Allmänt

På kort sikt finns ingen signifikant skillnad mellan psykologisk (KBT) och farmakologisk behandling; i bägge fallen uppnår ungefär hälften av patienterna kliniskt signifikant förbättring. Det finns få långtidsuppföljningar. Behandlingsbeslut ska fattas efter en individuell bedömning i samråd med patienten.

Psykologisk behandling

Evidens finns för olika former av KBT, medan stöd för annan psykologisk behandling exempelvis psykodynamisk, saknas. Behandlingen innefattar vanligen

  • kognitiv teknik
  • avslappning
  • ångesthantering
  • självinstruktionsträning
  • gradvis exponering, in vivo eller imaginär
  • EMG med biofeedback
  • systematisk desensibilisering
  • funktionell analys av beteendekedjor

Läkemedelsbehandling

  • SSRI utgör förstahandsbehandling. Kloka Listan 2014 rekommenderar sertralin vid ångestsyndrom
  • SNRI (venlafaxin, duloxetin), rekommenderas inte som förstahandsalternativ men kan prövas när SSRI inte ger önskad effekt
  • Pregabalin, ett antiepilektikum, har dokumenterad effekt vid GAD men bör ses som ett andra eller tredjehandsalternativ, eller som tilläggsbehandling, vid otillräcklig effekt av SSRI eller SNRI. Försiktighet bör iakttas vid känd missbruksproblematik
  • Hyroxizin kan användas som tillägg till annan behandling eller i monoterapi i de fall SSRI eller SNRI inte kan användas
  • Bensodiazepiner har god symtomlindrande effekt men beroendepotentialen begränsar användbarheten

Läkemedel som har dokumenterad effekt vid behandling av GAD

Substans Originalpreparat Startdos (mg/d) Behandlingsdos (mg/d)
sertralin Zoloft 25-50 50-200
duloxetin Cymbalta 30 30-120
escitalopram Cipralex 5-10 10-20
hyroxizin* Atarax 25 25-100
paroxetin Seroxat 10-20 20-60
pregabalin Lyrica 150 300-600
venlafaxin Efexor 37,5-75 150-225
buspiron Buspar 15 20-60

*Hyroxizin är inte registrerat på denna indikation i Sverige.

Vid terapisvikt kan följande övervägas:

  • Tar patienten medicinen enligt ordination?
  • Överkonsumtion av alkohol, droger, kaffe?
  • Andra läkemedel (betastimulerare, hälsokostpreparat)?
  • Bedöm grad av samtidig depression och sömnstörning
  • Somatisk sjukdom?

Behandlingstid: Minst 12 månader, vid full remission långsam utsättning.

Uppföljning

Upp

Behandling följs upp efter 5-7 månader från behandlingsstart (avslutad basutredning), samt årsvis vid längre behandlingar, med EQ-5D och CGI-S. Dessutom görs syndromspecifik uppföljning enligt nedan.

Behandlingen bör utvärderas regelbundet med stöd av skattningsskalor (t. ex. GAD-7)

Komplikationer

Upp
  • Depression
  • Suicidalitet

Juridik

Upp

LPT är sällan eller aldrig tillämplig vid GAD som primär diagnos.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Implementeras SLL:s vårdprogram för Ångestsyndrom?
  • Kan KBT erbjudas vid mottagningen?
  • Sker utredning och bedömning med hjälp av strukturerad diagnostisk intervju?
  • Sker uppföljning enligt förutbestämd och enhetligt tillämpad tidsplan och med stöd av skattningsskalor?

Sjukskrivning

Upp
  • Sjukskrivning ska i regel undvikas
  • Arbetsförmågan kan vara tillfälligt nedsatt, varför en kortare sjukskrivning på cirka 2-4 veckor kan vara motiverad
  • Deltidssjukskrivning bör alltid övervägas
  • Vid sjukskrivningstider längre än 3 månader bör samarbete med psykiatrin etableras

Om dokumentet: Generaliserat ångestsyndrom - GAD

Författare:
Mostafa Hassan, ST läkare, Norra Stockholms psykiatri
Reviderat:
Christian Rück, överläkare, Psykiatri sydväst
Granskat av:
sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
September 2012
Uppdaterat:
December 2013