Paniksyndrom

Vårdnivå/remiss

Upp
  • De flesta patienter med paniksyndrom kan behandlas i primärvård
  • Vid samtidig svårare depression, missbruk, personlighetsstörning eller vid sjukskrivning längre än 3 månader bör remiss till den specialiserade psykiatrin övervägas
  • Vid svåra fall av paniksyndrom med agorafobi kan insatser i hemmet vara nödvändiga

Symtom/kriterier

Upp

Paniksyndrom kännetecknas av återkommande, oväntade panikattacker, en bestående rädsla för ytterligare attacker, en oro för innebörden och konsekvensen av attackerna samt en väsentlig beteendeförändring på grund av attackerna.

Agorafobi innebär att man undviker platser och situationer där man är rädd att få en panikattack. Exempelvis kollektivtrafik, folkträngsel, trånga utrymmen, broar.

Klassificering och koder

Diagnostiska kriterier enligt ICD-10

F41.0 Paniksyndrom (episodisk paroxysmal ångest)

A. Individen upplever återkommande panikattacker som inte konsistent är associerade till en specifik situation eller till ett specifikt objekt utan ofta uppträder spontant (dvs episoden är oförutsägbar). Panikattackerna är inte associerade med stark utmattning eller med att man utsatts för fara eller livshotande situationer.

B. En panikattack karakteriseras av följande:

  1. diskret episod av intensiv rädsla eller obehagskänsla
  2. den startar abrupt
  3. den når sitt maximum på några få minuter och varar åtminstone några minuter
  4. minst fyra av symtomen listade här nedan måste finnas, ett av dem måste vara från a till d

Autonoma (arousal) symtom
a. palpitationer eller hjärtklappning, ökad hjärtfrekvens
b. svettningar
c. darrar eller skälver
d. torr mun (inte beroende på medicinering eller uttorkning)

Symtom som involverar bröst eller mage
e. andningssvårigheter
f. kvävningskänslor
g. smärtor eller obehagskänslor i bröstet
h. illamående eller magbesvär (såsom uppkördhet)

Symtom som involverar det psykiska tillståndet
i. yrsel, ostadighetskänslor, svimningskänslor
j. upplever att föremål är overkliga (derealisation), eller att man själv är långt borta eller "inte riktigt med" (depersonalisation)
k. rädsla för att förlora kontrollen, "bli tokig" eller svimma
l. rädsla för att dö

Generella symtom
(m) heta blodvallningar eller kalla kårar
(n) domningar eller klåda

C. Vanligaste exklusionskriterier är att panikattackerna beror på fysisk sjukdom, organiskt psykiskt syndrom eller andra psykiska syndrom såsom schizofreni eller förstämningssyndrom.

Epidemiologi

Upp
  • Cirka 3 procent av befolkningen utvecklar någon gång under livet ett paniksyndrom
  • Kvinnor löper dubbelt så stor risk som män att insjukna
  • En enstaka panikattack inträffar hos närmare 1/3 av befolkningen, utan att det leder till ytterligare konsekvenser
  • Upp till 25 procent av de patienter som söker läkare för oklara bröstsmärtor och hjärtklappning har paniksyndrom

Riskfaktorer

Upp

Förklaringsmodeller

  • Ärftlighet
  • Neurokemiska förklaringsmodeller postulerar en obalans i hjärnans larmsystem med ökad noradrenerg stimulering av limbiska system
  • Kognitiv teori framhåller feltolkning, så kallad katastrofiering, av kroppsliga symtom och mentala bilder
  • Klassisk betingning till objekt/plats/situation där individen hade sin första panikattack
  • Traumatiska upplevelser och långvarig separation under barndom och uppväxt ökar risken att utveckla ett ångestsyndrom

Differentialdiagnos

Upp

Somatiska

  • Hjärtinfarkt/angina pectoris
  • Hypertyreos
  • Hjärtarytmi
  • Diabetes (hypoglykemi)
  • Vestibulär yrsel
  • Lungsjukdomar (ARDS, lungemboli)

Psykiatriska

  • Social fobi
  • PTSD
  • Depression med ångest
  • Alkohol och drogmissbruk (abstinens)
  • Psykotiska syndrom

Samsjuklighet

Upp
  • Cirka 50–60 procent utvecklar egentlig depression, vilket i sin tur kan leda till en förhöjd suicidrisk
  • Förekomsten av alkoholmissbruk är likartad eller något högre än hos befolkningen i övrigt

Utredning

Upp

Basutredning
Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en Basutredning genomföras för varje patient Basutredningen behöver inte repeteras men utgör från och med 2013 en vedertagen standard som utgångspunkt då behandling ska initieras. Patientskattad EQ-5D och behandlarskattad CGI inom basutredningen utgör härvid en global standard för kommande mätning av behandlingsutfall. Därtill kan adderas andra mått som individuell vårdplanering och respektive vårdprogram implicerar.

Det är viktigt att så snart som möjligt ställa en korrekt diagnos för att undvika opåkallad sjukskrivning och förhindra att patienten hamnar i en rundgång i sjukvården med risk att främja utveckling av så kallad sekundär hypokondri.

Allmän utredning

Screening fråga: ”Har du upplevt avgränsade perioder, från sekunder till minuter, av överväldigande panik eller rädsla och som åtföljdes av hjärtklappning, andnöd eller yrsel? ”

  • Ett lättanvänt självskattningsinstrument som Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) kan ge vägledning vad gäller andel ångest respektive depressionssymtom i sjukdomsbilden
  • För att säkerställa diagnosen gås kriterier enligt DSM IV igenom (se avsnitt klassifikation och koder ovan) alternativt används ett instrument för strukturerad diagnostisk intervju, MINI, eller motsvarande
  • För att skatta symtomnivån vid Paniksyndrom används PDSS-SR (Panic Disorder Severity Scale Self Rated)

Somatisk utredning

I debutfasen bör rimlig somatisk utredning ske, dels för differentialdiagnostik och dels för detektion och uppföljning med hänsyn till ökad risk för somatiska sjukdomar vid ångestsyndrom (t ex hypertoni och kardiovaskulär sjukdom).

Någon obligatorisk minimiutredning föreslås inte men anamnestisk information och klinisk undersökning kan motivera mer specifika utredningar, (t ex EKG, PEF-mätning, TSH, T4, Hb, och elektrolyter).

Missbruk

För upptäckt av alkohol- och drogberoende och missbruk rekommenderas AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) och DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) som är två självskattningsformulär som är lätta att använda.

Depression och bipolär sjukdom

Patient Health Questionaire (PHQ-9) kan användas för screening och diagnostik av depression och Mood Disorder Questionnaire (MDQ) för screening av bipolär sjukdom.

Riskbedömning

Upp

Behandling/insatser

Upp

Allmänt

Grundlig information om tillståndet och dess behandling kan i sig verka ångestlindrande och utgör grunden för en allians för vidare behandling. Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftlig samt hänvisning till relevanta webbplatser. Informationsmaterial tillhandahålls bland annat av Svenska Ångestsyndromsällskapet.

Åtgärder som riskerar att befästa sjukdomen, som beviljande av färdtjänst, boendestödjare utan adekvat handledning eller sjuk-/aktivitetsersättning utan rehabiliteringsplan, bör undvikas till förmån för aktiverande behandlingsinsatser.

KBT bör utgöra förstahandsalternativ för de flesta patienter eftersom effekten är likvärdig med läkemedel, mer bestående och förenad med mindre risk för biverkningar. Effekter av KBT och farmakologisk behandling är väsentligen likvärdiga och studier visar att 60-85 procent av patienterna uppnår symtomfrihet eller kliniskt signifikant förbättring. Farmaka har en snabbare och mer panikblockerande effekt medan KBT bättre behandlar agorafobi-symtom samt skyddar bättre mot återfall efter avslutad behandling.

Psykologisk behandling

KBT-behandling innefattar:

  1. Psykopedagogik
  2. Identifikation av katastroftankar som bidrar till negativa känslor och undvikande av situationer
  3. Kognitiv omstrukturering för att bryta den utvecklade onda cirkeln
  4. Framkallande av, och exponering för ångestväckande symtom, som yrsel och hjärtklappning, så kallad interoceptiv exponering
  5. Exponering för de ångestväckande situationerna

KBT ges individuellt, i grupp eller förmedlad via Internet. Internetbaserad KBT för Paniksyndrom är lättillgängligt i Stockholm, patienten anmäler sig själv via webbplatsen "Mina vårdkontakter" i Vårdguiden eller via Internetpsykiatri.se och kallas därefter för en snar läkarbedömning.

Andra psykoterapier

  • Begränsad, panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi har begränsade evidens och är mer resurskrävande än KBT och kan därför inte betraktas som ett förstahandsalternativ
  • EMDR (eye movement desensitization and reprocessing) har inte visat sig effektiv vid paniksyndrom
  • Tekniker och metoder som saknar dokumentation är bland annat hypnos, interpersonell psykoterapi (IPT), problemfokuserad terapi, stresshantering, kroppskännedom och psykoanalys

Läkemedelsbehandling

Läkemedel som har dokumenterad effekt vid behandling av paniksyndrom och är registrerade i Sverige på denna indikation

Substans Originalpreparat Startdos (mg/d) Behandlingsdos (mg/d)
sertralin Zoloft 25 50-200
paroxetin Seroxat 10 20-40
citalopram Cipramil 10 20-40
escitalopram Cipralex 5 10-20
klomipramin Anafranil 10 25-150
venlafaxin Efexor 37,5 75-225
alprazolam Xanor 0,5-1,0 1,5-6,0
  • Sertralin och paroxetin är de SSRI läkemedel som är bäst dokumenterade
  • Klomipramin är ett tricyklikum (TCA) som är väl dokumenterat och kan utgöra ett alternativ till SSRI, förutsatt att potentiella biverknings-, interaktions- och toxicitetsproblem beaktas
  • Bensodiazepiner har starkt vetenskapligt stöd vid symtomatisk korttidsbehandling av paniksyndrom. Det gäller alprazolam och i viss mån klonazepam. På grund av den stora risken för beroendeutveckling bör användandet undvikas och enbart ges som långvarig behandling när andra behandlingsalternativ har uttömts. Längre behandlingsperiod än 8 månader inklusive nedtrappningsperiod rekommenderas inte. Vid utebliven effekt av bensodiazepinpreparat eller behov av ständig dosökning/toleransutveckling bör utsättning övervägas.
  • Vid insättning av SSRI kan kortverkande bensodiazepin (oxazepam) komma ifråga för att möta den ångestförstärkning som är vanlig hos paniksyndrompatienter. En plan för utsättning inom 4 veckor ska presenteras för patenten redan vid insättning av läkemedlet
  • Venlafaxin, ett SNRI, är godkänt för behandling av paniksyndrom men har högre frekvens av biverkningar och utsättningssymtom än SSRI
  • Irreversibla monoaminooxidashämmare (MAOI) har visad effekt vid behandling av paniksyndrom men biverkningsrisk och dietrestriktioner gör att endast särskilt svårbehandlade patienter kan komma i fråga

Uppföljning

Upp

Behandling följs upp efter 5-7 månader från behandlingsstart (avslutad basutredning), samt årsvis vid längre behandlingar, med EQ-5D och CGI-S. Dessutom görs syndromspecifik uppföljning enligt nedan.

Minskning av antal panikattacker är ett otillräckligt mått på behandlingseffekt eftersom det är framförallt förväntansångest och undvikandebeteende som nedsätter patientens funktion. Utvärdering bör ske med stöd av skattningsinstrument (PDSS-SR). Var god se under rubrik ”Allmän utredning av ångestsyndrom”.

Komplikationer

Upp
  • Social isolering, nedsatt arbetsförmåga
  • Depression -> Ökad risk för suicid
  • Alkohol/drogmissbruk
  • Sekundär hypokondri

Juridik

Upp

LPT är sällan eller aldrig tillämpligt vid Paniksyndrom som primär diagnos.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Implementeras SLL:s vårdprogram för Ångestsyndrom?
  • Kan KBT erbjudas vid mottagningen?
  • Sker utredning och bedömning med hjälp av strukturerad diagnostisk intervju?
  • Sker uppföljning enligt förutbestämd och enhetligt tillämpad tidsplan och med stöd av skattningsskalor?

Sjukskrivning

Upp
  • Sjukskrivning bör i regel undvikas
  • Arbetsförmågan kan vara tillfälligt nedsatt
  • Sjukskrivningstiden bör vara kort, 2-4 veckor
  • Deltidssjukskrivning bör alltid övervägas
  • Vid sjukskrivningstider längre än 3 månader bör samarbete med psykiatrin etableras

Om dokumentet: Paniksyndrom

Författare:
Mostafa Hassan, ST läkare, Norra Stockholms psykiatri
Reviderat:
Christian Rück, överläkare, Psykiatri sydväst
Granskat av:
sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
September 2012
Uppdaterat:
December 2013