Posttraumatiskt stressyndrom – PTSD

Vårdnivå/remiss

Upp

Individer med PTSD söker sällan på grund av de traumatiska upplevelser som orsakat tillståndet. Istället söker man hjälp i primärvården för ospecifika symtom som sömnsvårigheter, huvudvärk, besvär från mag-tarmkanalen eller psykiatrisk hjälp på grund av relationsproblem, svårhanterbar aggressivitet, olika typer av depressions- och ångestsymtom eller missbruk.

Vårdnivå

  • Primärvårdens uppgift är att upptäcka, diagnosticera, inleda behandling och vid behov remittera
  • Behandling kan ske i primärvården
  • Vid otillräcklig effekt av behandling eller svårare PTSD (hög grad av samsjuklighet och låg funktionsnivå) bör remittering till psykiatrisk mottagning ske

Symtom/kriterier

Upp

Allmänt

Tre former av PTSD kan urskiljas:

  • Akut med 1-3 månaders varaktighet
  • Kronisk om symtomen har varat 3 månader eller längre
  • Med försenad debut om symtomen debuterar minst 6 månader efter traumat

Symtom

Tillståndet karakteriseras med tre typer av symtom:

1. Återupplevande med

  • episoder av återupplevande av traumat i form av påträngande minnen (flashbacks)
  • drömmar eller mardrömmar

2. Undvikande i form av

  • känslomässig stumhet och avflackning
  • tillbakadragande från andra människor
  • undvikande av situationer som påminner om traumat

3. Överspändhet med

  • ökad vaksamhet, förhöjd alarmberedskap och sömnsvårigheter
  • irritabilitet, vredesutbrott, lättskrämdhet

Klassificering och koder

Diagnostiska kriterier enligt ICD-10

F43.1 Posttraumatiskt stressyndrom

A. Patienten måste ha exponerats för en belastande händelse eller situation (endera kort- eller långvarig) av exceptionellt hotande eller katastrofal natur, som mest troligt skulle orsaka allvarlig stress hos de flesta människor.

B. Det måste finnas ett ihållande minne eller återupplevande av den belastande händelsen såsom ”återtrippar”, levande minnen, återkommande drömmar eller en upplevelse av stress vid omständigheter eller händelser som påminner om den belastande händelsen.

C. Patienten måste uppvisa ett verkligt eller önskat undvikande av omständigheter som påminner om eller associerar till den belastande händelsen. Detta beteende ska inte ha funnits före expositionen för belastningen.

D. Något av följande måste finnas:

  1. Oförmåga att minnas, partiellt eller totalt, några viktiga aspekter av tidsperioden då den belastande händelsen inträffade.
  2. Ihållande symtom på ökad psykologisk sensitivitet och arousal (som inte fanns före expositionen) som visar sig enligt två av följande:
    a. Svårigheter att falla i sömn eller fortsätt sova
    b. Irritabilitet eller ilskeutbrott
    c. Koncentrationssvårigheter
    d. Hypervigilans
    e. Förstärkt så kallad ”startle respons”.

E. Kriterierna B, C och D måste alla vara uppfyllda inom 6 månader från den belastande händelsen eller mot slutet av perioden med belastning. (Vid några tillfällen kan man inkludera även tillstånd med fördröjd debut, mer än 6 månader, men då ska detta klart specificeras).

Epidemiologi

Upp

Prevalens

  • Exponering för traumatiska händelser varierar mellan länder och populationer och följaktligen varierar också förekomsten av PTSD
  • Livstidsprevalensen har i en stor amerikansk studie angetts vara 8 procent (kvinnor 10 procent och män 5 procent)
  • Män upplever fler traumatiska händelser än kvinnor, men risken att utveckla PTSD efter en traumatisk händelse har befunnits vara 8 procent för män och 20 procent för kvinnor
  • Risken att utveckla PTSD efter en traumatisk händelse anges till 23 procent för unga i storstäder (USA)

Riskfaktorer

Upp

Faktorer som kan öka risken för PTSD efter traumatiska händelser

  1. Personlighetsrelaterad sårbarhet (t ex annan, tidigare eller pågående, psykiatrisk sjuklighet)
  2. Traumats allvarlighetsgrad
  3. Graden av hot som individen upplever under traumat
  4. Sociala faktorer (t ex brist på psykosocialt stöd, kulturell stigmatisering som ger upphov till skam och skuldkänslor)
  5. Dysfunktionella copingstrategier (t ex undertryckande av de traumatiska minnena, socialt tillbakadragande och utvecklande av missbruk)

Differentialdiagnos

Upp
  • Akut stressyndrom har i stort sett samma symtomatologi som PTSD men med kortare varaktighet än en månad och kräver förekomsten av ett antal dissociativa symtom som till exempel en känsla av bedövning, likgiltighet, minskad uppmärksamhet på omgivningen eller oförmåga att minnas viktiga delar av händelsen
  • Kompliceras av den höga graden av samsjuklighet (se nedan)

Samsjuklighet

Upp

Cirka 85 procent av män och 80 procent av kvinnor med PTSD har ytterligare en psykiatrisk diagnos. Vanligast är:

  • Depression
  • GAD
  • Alkoholmissbruk/beroende

Följt av:

  • Social fobi
  • Paniksyndrom
  • Drogmissbruk/beroende

Utredning

Upp

Basutredning
Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en Basutredning genomföras för varje patient.

Basutredningen behöver inte repeteras men utgör från och med 2013 en vedertagen standard som utgångspunkt då behandling ska initieras. Patientskattad EQ-5D och behandlarskattad CGI inom basutredningen utgör en global standard för kommande mätning av behandlingsutfall. Därtill kan adderas andra mått som individuell vårdplanering och respektive vårdprogram implicerar.

Allmän utredning

Screening frågor

  • Har Du varit med om någon viktig händelse som fortfarande stör dig/påverkar ditt liv?
  • Har det hänt att du känt dig påverkad eller upprörd i situationer som påmint dig om händelsen?

Om ovanstående frågor besvaras jakanden kan ett diagnostiskt utredningsinstrument användas, MINI.

Riskbedömning

Upp
  • Pågående missbruk?
  • Självskadandebeteende?
  • Suicidrisk?
  • Socialt nätverk?

Behandling/insatser

Upp

Allmänt

Information: Patientens instinktiva reaktioner på traumarelaterad information med undvikande, blockering och flykt är förståeliga, men i längden vidmakthålls symtomen eftersom traumat lämnas obearbetat. Det är därför viktigt att informera om normala reaktioner på traumatiska händelser och vilka möjligheter till hjälp som finns.

Akut stressyndrom: Kortare varaktighet än en månad efter traumat.

  • Direkt efter händelse ska psykologisk hjälp erbjudas, till exempel information, tröst, känslomässigt och praktiskt stöd
  • Vid akut stressyndrom kan man behandla med traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-KBT), dock inte inom de första två veckorna efter traumat
  • Läkemedelsbehandling är vissa fall nödvändig, till exempel vid sömnsvårigheter eller vid ångestbesvär

Psykologisk behandling

Patienter med PTSD bör erbjudas psykologisk behandling. Metoden bör innehålla en systematisk exponering för traumat som vid:

  • Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi, (TF-KBT) med upprepad exponering för minnesbilder, känslor och fysiska sensationer kopplade till traumat för att nå tillvänjning och minskning av obehaget
  • EMDR (Eye Movement Desensitation and Reprocessing) med exponering genom att patienten fokuserar på en obehaglig minnesbild och samtidigt också är engagerad i någon form av bilateral fysisk stimulering vanligen i form av ögonrörelser. Senare forskning har visat att den bilaterala stimuleringen inte är en nödvändig del av behandlingen
  • TF-KBT har ett starkare vetenskapligt stöd än EMDR och bör utgöra förstahandsbehandling
  • Ett problem vid exponeringsbehandling är att patienter inte sällan avbryter behandlingen, troligen beroende på att den upplevs alltför krävande

Läkemedelsbehandling

SSRI-preparat utgör förstahandsval. Läkemedel som har dokumenterad effekt vid behandlingen av PTSD: (Läkemedel markerade med (*) är i Sverige registrerade på denna indikation).

Substans Originalpreparat Startdos (mg/d) Maxdos (mg/d)
sertralin* Zoloft 25 50-200
fluoxetin Fontex 10 20-80
paroxetin* Seroxat 10 20-50
venlafaxin Efexor 37,5 225
  • Bäst dokumenterade är fluoxetin, paroxetin och sertralin
  • Även venlafaxin (SNRI) räknas till förstahandsalternativen
  • Behandlingstid 6–12 månader vid akut och mer än 12 månader vid kronisk PTSD
  • Vid särskild symtombild (t ex sömnstörning, psykotiska symtom) kan mirtazapin, atypiska neuroleptika (risperidon, olanzapin, seroquel), fenelzin (MAO-hämmare) och stämningstabiliserare (lamotrigin, valproat) övervägas som andrahandsval eller som tilläggsmedicinering
  • Cirka 40 procent av patienterna med PTSD svarar inte på farmakologisk behandling

Uppföljning

Upp

Behandling följs upp efter 5-7 månader från behandlingsstart (avslutad basutredning), samt årsvis vid längre behandlingar, med EQ-5D och CGI-S. Dessutom görs syndromspecifik uppföljning enligt nedan.

Behandlingen bör regelbundet utvärderas med stöd av självskattningsskalor:

  • PTSD Symptom Checklist (PCL-S)
  • Impact of Event Scale- Revised (IES-R)

Komplikationer

Upp
  • Depression
  • Missbruk
  • Psykosociala, till exempel ökat undvikandebeteende och tillbakadragande från socialt liv och/eller arbetsliv
  • Utveckling av psykotiska symtom
  • Beroende på traumats natur så kan exempelvis ett sexuellt övergrepp orsaka sexuell dysfunktion

Juridik

Upp

LPT är sällan tillämpligt vid PTSD som primär diagnos.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Implementeras SLL:s vårdprogram för Ångestsyndrom?
  • Kan KBT erbjudas vid mottagningen?
  • Sker utredning och bedömning med hjälp av strukturerad diagnostisk intervju?
  • Sker uppföljning enligt förutbestämd och enhetligt tillämpad tidsplan och med stöd av skattningsskalor?

Sjukskrivning

Upp
  • Sjukskrivning ska så långt som möjligt undvikas. Arbete har vanligen en positiv effekt på symtomen
  • Vid bedömning av funktions- och arbetsförmåga är det viktigt att tänka på samsjuklighet som missbruk och depression
  • Deltidssjukskrivning bör alltid övervägas
  • Patienter med mer än en månads arbetsoförmåga bör bedömas av psykiater

Om dokumentet: Posttraumatiskt stressyndrom – PTSD

Författare:
Mostafa Hassan, ST läkare, Norra Stockholms psykiatri
Reviderat:
Christian Rück, överläkare, Psykiatri sydväst
Granskat av:
sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
September 2012
Uppdaterat:
December 2013