Separationsångest

Vårdnivå/remiss

Upp
  • Barn och ungdomar med mild till medelsvår separationsångest kan bedömas och behandlas på mottagningar med första linjeansvar (t ex på barn- och ungdomsmedicinsk mottagning eller inom primärvården). 
  • Barn och ungdomar med medelsvår till svår ångest eller komplicerade fall med t.ex. samsjuklighet med annan psykisk ohälsa som depression, neuropsykiatri eller utagerande beteende bör behandlas inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP).
  • Patienter som inte blir hjälpta av insatser inom primärvårdens första linje psykiatri bör remitteras till BUP. 
  • Patienter som bedöms vara i behov av medicinering ska remitteras till BUP. 
  • En föreslagen gränsdragning mellan primärvården och BUP är symtomskattning med C-GAS 60 (1).

Symtom/kriterier

Upp

Unga med separationsångest känner överdriven, icke åldersadekvat rädsla för att vara ifrån sina anknytningspersoner eller hemmet. Oron kan visa sig före separationstillfället eller när separationen ska äga rum. Barn med separationsångest oroar sig ofta för både sin egen och sina föräldrars säkerhet och hälsa, när de är åtskilda. De har ofta svårt att sova ensamma, kan ha mardrömmar med separationstema och klaga över kroppsliga besvär. Till följd av ångesten kan barnen också vägra att gå till skolan eller delta i fritidsaktiviteter.

Det finns två diagnostiska system som används inom psykiatrin och med vilka diagnosen Social fobi (social ångest) kan ställas: DSM-5 från Amerikanska Psykiatriska Föreningen (2) och ICD-10 från Världshälsoorganisationen, WHO (3). Inom vården används ICD-10-systemets koder för rapportering till patientregistret. DSM-5-systemet är vanligt förekommande i svensk psykiatri och det system som i praktiken används för att diagnostisera olika tillstånd. 

Klassificering och koder

ICD-10: F93.0: Separationsångest i barndomen (3). För fullständiga kriterier se ICD-10

DSM-5: 309.21 Separationsångest. För diagnoskriterierna i fulltext, se Mini D-5 (4).

I DSM-5 kan personer över 18 år diagnosticeras med separationsångest, tidskriteriet är dock förlängt till 6 månader för vuxna.

Epidemiologi

Upp
  • Separationsångest är den vanligaste ångestdiagnosen bland barn. Den förekommer hos 3,5–5 procent av barnen och 1 procent av tonåringarna. 
  • Vissa studier föreslår att separationsångest kan vara vanligt förekommande, om än sällan diagnosticerat, bland vuxna. Livstidsprevalensen bland vuxna har då uppskattats till ca 5 procent. En studie indikerar att 40 procent av personer med separationsångest utvecklar symtom som vuxen (5).

Riskfaktorer

Upp

Förklaringsmodeller

  • Genetiska faktorer.
  • Neurobiologisk sårbarhet gör att stress och ångestreaktioner lättare aktiveras.
  • Beteendeinhibition, en medfödd benägenhet att reagera kraftigt på nya människor och situationer.
  • Den inlärningspsykologiska förklaringen antar att separationsångest uppstår till följd av negativa erfarenheter i separationssituationer förknippade med ångest och otrygghet samt de konsekvenser den rädslan fick (respondent och operant inlärning). 
  • Miljöfaktorer och olika föräldraaspekter har ett samband med fobiska reaktioner hos barn och ungdomar (t ex överbeskyddande och kritiska föräldrar samt föräldrars egna katastroftolkningar och undvikanden).
  • Stressande livshändelser, särskilt förluster (dödsfall, flytt, föräldrars separation, traumatisk händelse). Hos unga vuxna kan även att flytta hemifrån, nya romantiska förhållanden samt att bli förälder vara stressande händelser. 
  • Temperament (hämmad/blyg, barnet reagerar med rädsla/oro snarare än nyfikenhet i nya situationer).
  • Kontrollerande; överbeskyddande eller kritisk attityd hos föräldrar.
  • Modellinlärning: Nära anhöriga visar stark rädsla och undvikande av ångestladdade situationer vilket påverkar barnet som kopierar beteendet.
  • Mobbing (6).

Differentialdiagnos

Upp

När barn och ungdomar upplever ångest är det vanligt att de söker sig till sina föräldrar eller andra anknytningspersoner. För diagnosen separationsångest ska ångesten huvudsakligen handla om oro kring själva separationen och dess konsekvenser. 

  • Social fobi – upplever oro/ångest kopplad till social granskning, kan också leda till skolvägran.
  • OCD – ångesten är kopplad till tvångstankar/tvångshandlingar.
  • PTSD – rädsla att skiljas från trygga anknytningspersoner är ett vanligt inslag efter en traumatisk händelse. Källan till ångesten skiljer sig dock åt.
  • Paniksyndrom – rädsla/ångest för att få panikattack.
  • GAD – oro för en mängd olika saker.
  • Depression – brist på energi och lust kan leda till ovilja att lämna hemmet.
  • Autismspektrumtillstånd – kan likna separationsångest, t. ex. i form av ovilja att vara ifrån föräldrar, oro inför nya situationer eller många försäkringsfrågor.
  • Trotssyndrom/uppförandestörning – Skolvägran kan förekomma men beror inte på ångest att vara ifrån en anknytningsperson.
  • Psykotiska symtom – Ovanliga perceptioner som kan upplevas vid separationsångest (t ex att se monster i mörkret) förekommer bara i vissa situationer (t ex nattetid) och försvinner i närvaro av en anknytningsperson (2,6).

Samsjuklighet

Upp

Vanlig samsjuklighet bland barn är andra ångestsyndrom, t ex GAD, social fobi och specifik fobi. Hos vuxna är, förutom andra ångeststörningar och PTSD, även depression och bipolaritet vanlig samsjuklighet (6).

Utredning

Upp

Allmän utredning

  • Kartlägg:
    - Ångesten - debut, situationer, barnet och föräldrarnas beteende i dessa situationer, konsekvenser.
    - Kontext - familjeförhållanden, skolsituation, kamratrelationer, hereditet, trauma, tidig utveckling, sömn etc.
  • Undersök familjens och förskolans/skolans och övriga psykosociala faktorers roll för problemens uppkomst och vidmakthållande.
  • Uteslut att ångesten orsakas av försummelse av barnet och dess grundläggande behov.
  • Kartlägg övrig psykiatrisk problematik, till exempel med hjälp av strukturerad intervju såsom MINI-KID eller K-SADS PL, (Kiddie-schedule for affective disorders and schizophrenia, present and lifetime version).
  • I BUP:s riktlinjer rekommenderas Spence children’s anxiety scale (SCAS) som finns i barn- och föräldraversion för barn 7–17 år. Skalan innehåller delskalor för bland annat separationsångest (5). I riktlinjerna för primärvårdens första linje psykiatri rekommenderas Revised Children’s Anxiety and Depression Scale (RCADS) som är en vidareutveckling av SCAS. RCADS har ännu inte utvärderats i Sverige (1).
  • Vidare utredning, t ex så kallad beteendeanalys, görs i samband med KBT-behandling.

Riskbedömning

Upp

Noggrann kartläggning av samsjuklighet (suicidriskbedömning vid behov).

Behandling/insatser

Upp

Allmänt

Muntlig och skriftlig information om tillståndet bör vara första insats. Information om tillståndet och psykoedukation till barn och föräldrar bör innehålla

  • orsaker till ångest
  • hur vanligt det är bland barn och ungdomar
  • vilka behandlingar som funnits vara effektiva
  • vad föräldrar kan göra

Föräldrar och syskon samt vid behov förskole-/skolpersonal bör informeras och få råd om hur de kan underlätta och stödja barnet i olika situationer. De bör uppmuntras att våga stötta barnet att utsätta sig för det fruktade och stå ut med barnets ångestreaktioner (1).

Socialstyrelsens rekommendationer

Hälso- och sjukvården bör

  • erbjuda kombinationsbehandling med sertralin och KBT till barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom, separationsångest eller social fobi (rekommendationsgrad 2, sid 59 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer). 
  • erbjuda KBT till barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom, separationsångest eller social fobi (rekommendationsgrad 3, sid 59 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer). 
  • erbjuda behandling med SSRI- eller SNRI-preparat till barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom, separationsångest eller social fobi (rekommendationsgrad 3, sid 59 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer) (7).
KBT kan ges i grupp eller individuellt.

Läkemedelsverkets rekommendationer

  • Läkemedelsbehandling med SSRI har i flera randomiserade kontrollerade studier visat sig vara en både effektiv och säker behandling vid flera ångesttillstånd som separationsångest, social fobi och GAD hos barn och ungdomar.
  • SSRI-behandling rekommenderas om inte KBT-behandling gett tillräcklig effekt.
  • Om inte ett första SSRI-preparat ger effekt bör man byta till ett annat SSRI.
  • Det finns ett visst forskningsstöd för att kombinationsbehandling KBT/SSRI är mer effektiv utifrån snabb respons än monoterapi och bör därför övervägas vid svårare ångesttillstånd (8).

För vuxna finns ingen psykologisk behandling utprövad för separationsångest men sannolikt borde KBT ha god effekt. Det finns en studie som indikerar att vuxna med separationsångestsymtom har sämre effekt av behandling än personer som fått KBT för andra tillstånd (9).

Uppföljning

Upp
  • Utvärdering av behandlingen bör ske kontinuerligt.
  • Frekvensen för utvärdering och uppsatta mål för behandlingen bör planeras in då behandlingsplan upprättas.
  • Uppföljning sker förslagsvis på ett strukturerat sätt, t ex med hjälp av SCAS-C/P eller RCADS-C/P och/eller CGAS.

Komplikationer

Upp
  • Undvikande, skolvägran
  • Depression

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Följs 
    BUP:s/första linje psykiatrins (primärvården) riktlinjer för ångestsyndrom?
     
    BUP:s/första linje psykiatrins (primärvården) riktlinjer för ångestsyndrom? 
  • Erbjuds KBT vid mottagningen?
  • Sker utredning och bedömning med hjälp av strukturerad diagnostisk intervju?
  • Sker uppföljning enligt förutbestämd och enhetligt tillämpad tidsplan med stöd av skattningsskalor?

Referenser

Upp
  1. Vägledningsdokument: Ångest hos barn och unga med psykisk ohälsa - På husläkarmottagning eller barn- och ungdomsmedicinsk mottagning, version 1. Stockholms Läns Landsting 2014. www.vardgivarguiden.se
  2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Arlington, V A, American Psychiatric Association, 2013 
  3. Socialstyrelsen. ICD-10. Genève: WHO, 2016. http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/diagnoskodericd-10 
  4. American Psychiatric Association (översättning till svenska av Jörgen Herlofsson): MINI-D5, diagnostiska kriterier enligt DSM 5, 5:e upplaga. Stockholm: Pilgrim press, 2014
  5. Silove, D., Alonso, J., Bromet, E., Gruber, M., Sampson, N., Scott, K., Kessler, R. C. (2015). Pediatric-Onset and Adult-Onset Separation Anxiety Disorder Across Countries in the World Mental Health Survey. The American Journal of Psychiatry, 172(7), 647–656. http://doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.14091185
  6. BUP: Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling. Version 4. Stockholms läns landsting, 2015
  7. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning. Remissversion. Socialstyrelsen 2016. www.socialstyrelsen.se
  8. https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/Behandling_av_angestsjukdomar.pdf
  9. Miniati, M., Calugi, S., Rucci, P., Shear, M. K., Benvenuti, A., Santoro, & Cassano, G. B. (2012). Predictors of response among patients with panic disorder treated with medications in a naturalistic follow-up: the role of adult separation anxiety. Journal of affective disorders, 136(3), 675–679

Om dokumentet: Separationsångest

Författare:
Sarah Vigerland, leg psykolog, med. dr, BUP-Stockholm, Maria Silverberg Mörse, specialist i Barn- och ungdomspsykiatri, överläkare, BUP Stockholm
Granskat av:
Sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska läkemedel i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
Januari 2018