Social fobi

Vårdnivå/remiss

Upp
  • De flesta patienter med social fobi kan behandlas i primärvård
  • Primärvårdens uppgift är att identifiera tillståndet och att ge behandling med KBT och/ eller läkemedel
  • Vid otillräcklig effekt av behandling, svårare fall med hög grad av samsjuklighet och låg funktionsnivå bör remittering ske till psykiatrisk mottagning

Symtom/kriterier

Upp

Allmänt

Huvudsymtom: Individer med social fobi söker vanligen hjälp 10-20 år efter debuten av symtom. Vanligt är att man söker för andra, sekundära problem som till exempel depression, allmän oro och ångest. Den sociala fobin uppfattas inte sällan, av både patient och anhöriga, som en del av personligheten och inte som ett behandlingsbart tillstånd.

  • Rädsla för situationer där man upplever sig kritiskt granskad av andra
  • Rädsla att ”göra bort sig” i prestationssituationer("talarfobi")
  • Undvikande av sociala situationer (t ex skolvägran, ensamarbete)

Klassificering och koder

Diagnostiska kriterier enligt ICD-10

F40.1 Social fobi

A. Något av följande symptom måste finnas:

  1. Tydlig rädsla för att befinna sig i fokus för uppmärksamhet eller rädsla för att vara på väg in i en situation som kan bli generande eller förödmjukande
  2. Tydligt undvikande av att befinna sig i fokus för uppmärksamhet eller av situationer där det finns en rädsla för att bete sig på ett sätt som är generande eller förödmjukande

Dessa rädslor visar sig i sociala situationer såsom att äta eller tala offentligt, möta bekanta personer offentligt eller gå in i eller delta i mindre gruppsituationer (såsom fester, möten, klassrum).

B. Minst två symtom på ångest i den rädsleframkallande situationen måste ha manifesterat sig under en tid sedan syndromet debuterade, detta tillsammans med minst ett av följande symtom:

  1. Rodnar eller darrar
  2. Rädsla för att kräkas
  3. Täta trängningar eller rädsla för att behöva kasta vatten eller ha avföring

C. Uttalad känslomässig stress orsakad av symtomen eller av undvikandebeteendet och individen igenkänner detta som överdrivet eller oförklarligt.

D. Symtomen är begränsade till eller domineras av den obehagliga situationen eller av tankar på densamma.

E. De vanligaste exklusionskriterierna är att symtomen listade i A och B är orsakade av vanföreställningar, hallucinationer eller andra sjukdomar som organiska psykiska syndrom, schizofreni och relaterade syndrom, förstämningssyndrom eller tvångssyndrom. Symtomen får inte heller vara sekundära till kulturella föreställningar.

Epidemiologi

Upp

Prevalens

  • 1-års-prevalensen uppskattas till cirka 7 procent och livstidsprevalensen upp till cirka 12 procent (inkluderar specifik social fobi)
  • Social fobi är något vanligare hos kvinnor än män
  • Hos tonåringar är prevalensen cirka 8 procent
  • Social fobi förekommer också hos barn. Diagnosen kan ställas så tidigt som vid 8 års ålder

Riskfaktorer

Upp

Förklaringsmodeller

  • Genetiska faktorer antas bidra till 30 procent av risken att utveckla social fobi
  • Miljöfaktorer ökar risken att utveckla social fobi inom samma familj
  • Blyghet ökar risken för social fobi
  • Neurobiologisk sårbarhet gör att stress och ångestreaktioner lättare aktiveras
  • Beteendeinhibition, en medfödd benägenhet att reagera kraftigt på nya människor och situationer
  • Inlärningspsykologisk förklaring antar att social fobi uppstår till följd av negativa erfarenheter i sociala situationer förknippade med ångest och otrygghet (associativ/respondent inlärning)
  • Kognitiv psykologisk modell fokuserar på personens förvrängda negativa självbild i fruktade sociala situationer. Det är personens sätt att tolka egna och andras reaktioner, tendensen till självfokuserad uppmärksamhet samt undvikande- och säkerhetsbeteenden som upprätthåller den onda cirkeln.

En kognitiv modell för förståelse av social fobi (Clark & Wells, 1995)

En kognitiv modell för förståelse av social fobi (Clark & Wells, 1995)

Differentialdiagnos

Upp
  • Depression, bristande energi och lustlöshet leder till undvikande av sociala situationer
  • Paniksyndrom, rädsla att få en panikattack och inte snabbt kunna tas sig ifrån situationen leder till undvikande av exempelvis folksamlingar, affärer
  • Dysmorfofobi, upplevelsen att se ful ut leder till undvikande av sociala situationer
  • Autismspektrum/Asperger, social isolering på grund av nedsatt förmåga till social interaktion
  • Paranoida vanföreställningar, kan leda till social isolering men upplevelsen att vara iakttagen och förföljd beskrivs på ett sätt som inte är förståeligt för omgivningen. Vidare kan vanföreställningen inte korrigeras eller påverkas med argument

Samsjuklighet

Upp

Hos 50-80 procent av patienterna förekommer minst ytterligare en psykiatrisk diagnos. De vanligaste är:

  • Depression
  • Missbruk, (alkohol lindrar social-fobiska symtom vilket kan leda till ”självmedicinering”)
  • Annat ångestsyndrom

Utredning

Upp

Basutredning
Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en Basutredning genomföras för varje patient Basutredningen behöver inte repeteras men utgör från och med 2013 en vedertagen standard som utgångspunkt då behandling ska initieras. Patientskattad EQ-5D och behandlarskattad CGI inom basutredningen utgör härvid en global standard för kommande mätning av behandlingsutfall. Därtill kan adderas andra mått som individuell vårdplanering och respektive vårdprogram implicerar.

Allmän utredning

Screening frågor

  • Att göra bort sig eller verka dum, hör det till dina värsta rädslor?
  • Undviker du aktiviteter eller andra sammanhang om du riskerar att hamna i centrum för uppmärksamheten?
  • Är din rädsla att göra bort dig så stor att du undviker att prata med andra eller delta i sociala aktiviteter?

För att säkerställa diagnosen gås kriterier enligt DSM IV igenom (se under avsnitt symtom/kriterier ovan) alternativt används ett instrument för strukturerad diagnostisk intervju, MINI, eller motsvarande.

För att skatta symtomnivån vid Social Fobi kan LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale), användas, som intervju eller självskattning (LSAS-SR).

Alkohol- och drogbruk. För upptäckt av alkohol- och drogberoende och missbruk rekommenderas AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) och DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) som är två självskattningsformulär som är lätta att använda.

Depression och bipolär sjukdom: Patient Health Questionaire (PHQ-9) kan användas för screening och diagnostik av depression och Mood Disorder Questionnaire (MDQ) för screening av bipolär sjukdom.

Riskbedömning

Upp

Behandling/insatser

Upp

Allmänt

  • Grundlig information om tillståndet och dess behandling kan i sig verka ångestlindrande och utgör grunden för en allians för vidare behandling
  • KBT är vanligen förstahandsval. Läkemedel (SSRI och SNRI) är vanligen andrahandsval
  • Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftlig samt hänvisning till relevanta webbplatser. Informationsmaterial tillhandahålls bland annat av stödgruppen för panikångest och social fobi samt av Svenska ångestsyndromsällskapet
  • Informera om självhjälpslitteratur

Psykologisk behandling

KBT har starkt vetenskapligt stöd vid behandling av social fobi.

  • Behandlingen leder till minskad social ångest, minskat undvikandebeteende, minskad rädsla för negativ värdering av andra och en minskning av negativ självvärdering
  • Behandlingen inkluderar exponering och kognitiv omstrukturering
  • Social färdighetsträning är inte en standardintervention då personer med social fobi vanligen inte brister i sociala färdigheter
  • Avspänningstekniker kan vara ett komplement till annan behandling
  • KBT kan ges som gruppbehandling
  • Internetbaserad KBT för Paniksyndrom är lättillgängligt i Stockholm, patienten anmäler sig själv via webbplatsen ”Mina vårdkontakter” i Vårdguiden  eller via Internetpsykiatri.se och kallas därefter för en snar läkarbedömning

Läkemedelsbehandling

  • De flesta SSRI samt venlafaxin (SNRI) har starkt vetenskapligt stöd. Drygt 50 procent av patienterna bedöms vara mycket eller radikalt förbättrade efter 12 veckors behandling
  • Rekommenderad behandlingstid är minst 12 månader
  • Den reversibla monoaminoxidashämmaren (RIMA), moklobemid kan övervägas i utvalda fall men resultaten av effektstudier är motsägelsefulla
  • Irreversibla monoaminooxidashämmare (MAOI) som fenelzin har visad god effekt vid behandling av social fobi men biverkningsrisk och dietrestriktioner gör att endast särskilt svårbehandlade patienter kan komma i fråga
  • Bensodiazepiner, framförallt klonazepam, har viss evidens för korttidsbehandling av social fobi och kan komma ifråga för i övrigt terapirefraktära patienter där risken för beroendeutveckling bedöms som låg.  Men endast som korttidsbehandling med nedtrappningsplanering. Vid utebliven effekt av bensodiazepinpreparat eller behov av ständig dosökning/toleransutveckling bör utsättning övervägas.
  • Behandling med betablockerare saknar vetenskapligt stöd men kan i vissa fall ordineras till personer med avgränsad social fobi, till exempel inför en prestationssituation

Läkemedel som har dokumenterad effekt vid behandling av social fobi

Substans Originalpreparat Startdos (mg/d) Behandlingsdos (mg/d)
sertralin Zoloft 25-50 50-200
escitalopram Cipralex 5-10 10-20
fluvoxamin Fevarin 25-50 100-250
moklobemid Aurorix 300 600
paroxetin Seroxat 10-20 20-60
venlafaxin Efexor 37,5-75 150-225

Uppföljning

Upp

Behandling följs upp efter 5-7 månader från behandlingsstart (avslutad basutredning), samt årsvis vid längre behandlingar, med EQ-5D och CGI-S. Dessutom görs syndromspecifik uppföljning enligt nedan.

  • Vid läkemedelsbehandling sedvanlig uppföljning inkluderande monitorering av eventuella insättningsbiverkningar under de första 2 veckorna
  • Uppföljning och utvärdering efter framgångsrik behandling senast efter 6 månader
  • Utvärdering bör ske med stöd av skattningsinstrument (LSAS-SR). Var god se under rubrik ”Allmän Utredning av ångestsyndrom”.

Komplikationer

Upp
  • Depression -> Ökad risk för suicid
  • Alkohol och drogmissbruk.
  • Social isolering

Juridik

Upp

LPT är sällan eller aldrig tillämpligt vid social fobi som primär diagnos.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Implementeras SLL:s vårdprogram för Ångestsyndrom?
  • Kan KBT erbjudas vid mottagningen?
  • Sker utredning och bedömning med hjälp av strukturerad diagnostisk intervju?
  • Sker uppföljning enligt förutbestämd och enhetligt tillämpad tidsplan och med stöd av skattningsskalor?

Sjukskrivning

Upp
  • Sjukskrivning bör i regel undvikas
  • Arbetsförmågan kan vara tillfälligt nedsatt
  • Sjukskrivningstiden bör vara kort, 2-4 veckor, och kombineras med aktiverande behandling och tät uppföljning
  • Vid sjukskrivningstider längre än 3 månader bör samarbete med psykiatrin etableras

Om dokumentet: Social fobi

Författare:
Mostafa Hassan, ST läkare, Norra Stockholms psykiatri
Reviderat:
Christian Rück, överläkare, Psykiatri sydväst
Granskat av:
sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
September 2012
Uppdaterat:
December 2013