Specifik fobi

Vårdnivå/remiss

Upp
  • Patienter med specifik fobi ska behandlas inom primärvården.
  • Primärvårdens uppgift är att identifiera och diagnostisera tillståndet och att ge behandling med KBT.

Särskilda aspekter barn och ungdomar

  • Barn och ungdomar med mild till medelsvår specifik fobi kan bedömas och behandlas på mottagningar med första linjeansvar (t ex på barn- och ungdomsmedicinsk mottagning eller inom primärvården). 
  • Barn och ungdomar med medelsvår till svår ångest eller komplicerade fall med t ex samsjuklighet med annan psykisk ohälsa som depression, neuropsykiatri eller utagerande beteende bör behandlas inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). 
  • Patienter som inte blir hjälpta av insatser inom primärvårdens första linje psykiatri bör remitteras till BUP.
  • Patienter som bedöms vara i behov av medicinering ska remitteras till BUP. 
  • En föreslagen gränsdragning mellan primärvården och BUP är C-GAS 60.

Symtom/kriterier

Upp

Allmänt

Specifik fobi innebär en irrationell rädsla för en viss typ av särskild företeelse, som t ex flygresor, åsynen av vissa djur, blod, injektioner, höjder eller instängda platser. Specifika fobier är de vanligaste ångestsyndromen i befolkningen. Personer med specifika fobier söker sällan vård, trots att problemen i enskilda fall kan bli handikappande. Vid specifika fobier finns olika skattningsskalor anpassade för respektive fobi.

Majoriteten av personer med specifik fobi söker inte vård och förblir därmed obehandlade. Trots tillståndets vanlighet behandlas därför få inom den offentliga vården. Då patienten söker är diagnosen i allmänhet lätt att ställa. Specifik fobi ska i princip alltid behandlas inom primärvården, detta då graden av funktionsnedsättning oftast är liten eller moderat. 

Tillståndet föranleder sällan akut åtgärd, utom i vissa mycket speciella fall. Ett. exempel är stick/blodfobi som gör att personen inte kan sköta sin eller sitt barns insulininjektioner eller motsvarande. 
I allmänhet är specifika fobier relativt lätta att behandla och utan någon hög grad av samsjuklighet. 

Tillståndet föranleder sällan akut åtgärd, utom i vissa mycket speciella fall. Ett. exempel är stick/blodfobi som gör att personen inte kan sköta sin eller sitt barns insulininjektioner eller motsvarande. 

I allmänhet är specifika fobier relativt lätta att behandla och utan någon hög grad av samsjuklighet. 

Specifika fobier delas in i fem undergrupper utifrån rädslans fokus:

  1. Djur (t ex spindlar, ormar, hundar)
  2. Naturlig miljö (t ex höjder, vatten, oväder)
  3. Platsbundenhet (t ex flygplan, instängda utrymmen)
  4. Blod, injektioner eller skador (t ex blodprov, operationer)
  5. Övriga (t ex kräkning, sätta i halsen, sjukdom)

Klassificering och koder

Det finns två diagnostiska system som används inom psykiatrin och med vilka diagnosen social fobi (social ångest) kan ställas: DSM-5 från Amerikanska Psykiatriska Föreningen och ICD-10 från Världshälsoorganisationen, WHO. Inom vården används ICD-10-systemets koder för rapportering till patientregistret (1,2).

DSM-5: 300.29. För fullständiga diagnostiska kriterier se MINI-D5 (3).

ICD-10: F40.2. För fullständiga kriterier se ICD-10 (1).

F40.2 Specifika (avgränsade) fobier

Fobier begränsade till helt specifika situationer såsom ångest för speciella djur, höjder, åskväder, mörker, flygning, stängda rum, besök på offentliga toaletter, intag av viss föda, tandläkare, åsyn av blod eller kroppsskada. Även om den utlösande situationen är avgränsad eller speciell kan kontakt med situationen utlösa panikångest på samma sätt som vid agorafobi och social fobi (1).

Särskilda aspekter barn och ungdomar

Inga särskilda diagnoskriterier finns i ICD-10 eller DSM-5. Hos barn kan rädslan eller ångesten uttryckas genom gråt, utbrott, “freezing” eller klängighet.

Epidemiologi

Upp
Enligt internationella befolkningsundersökningar beräknas livstidsprevalensen för specifik fobi vara 13 procent. Specifik fobi är därmed det vanligaste ångestsyndromet. Det är ungefär dubbelt så vanligt bland kvinnor jämfört med män (2).

Särskilda aspekter barn och ungdomar

Prevalensen av specifik fobi bland barn och ungdomar uppskattas till upp till 5 procent. En amerikansk studie har visat att specifik fobi rapporterats hos nästan 20 procent av ungdomarna, medan bara 0,6 procent uppgav en allvarlig funktionsnedsättning på grund av fobin (17,18). 

Riskfaktorer

Upp

Förklaringsmodeller

  • Genetiska faktorer
  • Klassisk betingning, där individen har varit utsatt för starka negativa upplevelser i samband med det fobiska objektet/situationen
  • Enligt kognitiva modeller överskattar vissa individer fara och underskattar den egna förmågan att hantera denna
  • Miljöfaktorer och olika föräldraaspekter har ett samband med fobiska reaktioner bland barn och ungdomar (t ex stressande livshändelser, överbeskyddande och kritiska föräldrar samt föräldrars egna katastroftolkningar och undvikanden (2) )

Differentialdiagnos

Upp

Särskilda aspekter barn och ungdomar

Utöver det som nämnts för vuxna behöver även differentialdiagnosen separationsångest övervägas. Om rädslan enbart är kopplad till rädsla att vara ifrån anknytningspersoner, vara hemifrån/vara ensam eller att det ska hända något med anknytningspersoner bör inte diagnosen specifik fobi ställas. Särskilt svårt kan det vara att särskilja mellan separationsångest och mörkerfobi.

Samsjuklighet

Upp

Samsjuklighet är mindre vanligt vid specifik fobi jämfört med övriga ångestsyndrom, men särskilt hos barn och ungdomar är specifika fobier en riskfaktor för senare utveckling av psykiatriska problem framför allt depression och andra ångestsyndrom (2).

Särskilda aspekter barn och ungdomar

Cirka 40 procent uppfyller kriterierna för ett annat ångestsyndrom eller för affektiva störningar.

Utredning

Upp

Ångestsjukdomar är underdiagnostiserade. Mer än 70 procent av patienterna med ångestsyndrom handläggs numera helt inom primärvården som således har en viktig uppgift i att upptäcka, diagnostisera och behandla ångesttillstånd, samt vid komplicerade fall samråda med psykiatrin eller beroendevården (4). 

En del av de patienter som söker vård inom primärvården med somatiska och/eller psykiska symtom har både depressions- och ångestsymtom. Studier har visat att de allra flesta patienterna kan diagnostiseras med specifika diagnoser, vilket har gjort att ospecifika sådana, exempelvis diagnosen ”blandade ångest- och depressionstillstånd” (eng. mixed anxiety-depression), inte bedöms tillföra något eller vara nödvändiga och därmed inte finns i DSM-5. Diagnosen ”blandade ångest- och depressionstillstånd” ställs vid uteslutning av annan specifik ångest- och förstämningsdiagnos och om tillståndet är av lindrig och kortvarig natur (max en månads symtomduration) enligt definitionen i ICD-10 (4).

Basutredning 

En Basutredning ska genomföras för varje ny patient i specialistpsykiatrin. 

Basutredningen behöver inte göras på nytt om en tidigare basutredning bedöms aktuell. Basutredning utgör från och med 2013 en vedertagen standard som utgångspunkt då behandling ska initieras. Patientskattad EQ-5D och behandlarskattad CGI-S utgör en global standard för mätning av behandlingsutfall. Därutöver kan andra mått användas som rekommenderas i tillämpligt vårdprogram eller i individuell vårdplanering.

Utökad utredning

För de vanligaste specifika fobierna finns självskattningsskalor som underlättar utredning och uppföljning.

Särskilda aspekter barn och ungdomar

  • Kartlägg:
    - Ångesten - debut, situationer, barnet och föräldrarnas beteende i dessa situationer, konsekvenser.
    - Kontext - familjeförhållanden, skolsituation, kamratrelationer, hereditet, trauma, tidig utveckling, sömn etc.
  • Familjens och förskolan/skolans och övriga psykosociala faktorers roll för problemens uppkomst och vidmakthållande behöver undersökas.
  • Uteslut att ångesten orsakas av försummelse av barnet och dess grundläggande behov.
  • Kartlägg övrig psykiatrisk problematik, t ex med hjälp av strukturerad intervju såsom MINI-KID eller såsom K-SADS PL, (Kiddie-schedule for affective disorders and schizophrenia, present and lifetime version).
  • Självskattningsformulär kan med fördel användas:
    - I BUP:s riktlinjer rekommenderas Spence children’s anxiety scale (SCAS) som finns i barn- och föräldraversion för barn 7–17 år. I riktlinjerna för primärvårdens första linje psykiatri rekommenderas Revised Children’s Anxiety and Depression Scale (RCADS) som är en vidareutveckling av SCAS. RCADS har ännu inte utvärderats i Sverige (5).
  • Vidare utredning, t ex så kallad beteendeanalys, gör i samband med KBT-behandling.

Riskbedömning

Upp

Behandling/insatser

Upp

Socialstyrelsen har inte bedömt tillståndet och därför saknas gällande rekommendationer. 

Läkemedelsverkets rekommendationer

Vid specifika fobier rekommenderas kognitiv beteendeterapi där inslaget av exponering för den situation som utlöser ångestsymtomen är avgörande (rekommendationsgrad A) (6).

Allmänt

Grundlig information om tillståndet och dess behandling kan i sig verka ångestlindrande och utgör grunden för en allians för vidare behandling. Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftlig information samt hänvisning till relevanta webbplatser, såsom 1177.se 

Specifik fobi ska i princip alltid behandlas inom primärvården, eftersom graden av funktionsnedsättning oftast är liten eller moderat. Om symptomtyngden däremot är mycket svår eller om det finns komplicerad psykiatrisk samsjuklighet kan remiss skrivas till specialistpsykiatrin.

Psykologisk behandling

Kognitiv beteendeterapi (KBT) med fokus på exponering för det fobiska objektet/situationen är i nuläget den enda behandlingen med säkerställd effekt.

Det finns starkt stöd för en – i stor utsträckning – bestående effekt av exponering, modellinlärning och deltagande modellinlärning. I allmänhet uppnås ett mycket bra resultat av en eller flera terapisessioner och resultaten är ofta bestående vid långtidsuppföljningar.

Specifik fobi ska i princip alltid behandlas inom primärvården, eftersom graden av funktionsnedsättning oftast är liten eller moderat. Om symptomtyngden däremot är mycket svår eller om det finns komplicerad psykiatrisk samsjuklighet kan remiss skrivas till specialistpsykiatrin.

KBT-metoder som har visat sig effektiva vid behandling av specifik fobi:

Exponering

  • Gradvis och tryggt upplever patienten det fobiska objektet/situationen och stannar kvar i situationen då ångesten ökar. Syftet är att uppnå en tillvänjning av ångestreaktionerna så att nyinlärning kan ske.

Deltagande modellering

  • Terapeuten demonstrerar ett adekvat beteende i förhållande till det fobiska objektet och därefter uppmuntras och instrueras patienten att gradvis göra samma sak.

Tillämpad spänning

  • Vid blodfobi eller sprutfobi, där det finns risk för att patienten svimmar.

Läkemedelsbehandling

Stöd för läkemedelsbehandling saknas.

Bensodiazepiner har kortsiktigt god symtomlindrande effekt men vid längre tids användning finns en stor risk för utveckling av allvarliga biverkningar i form av tolerans och beroende. Bensodiazepiner bör därför inte användas.

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet har stöd vid behandling av depressioner. Litteraturen avseende effekt vid ångestsjukdomar är dock forfarande begränsad. Fördelar torde finnas, särskilt vid somatisk samsjuklighet (främst metabola sjukdomar) där motion kan bidra till bättre hälsa (7).

Fysisk aktivitet har stöd vid behandling av depressioner. Litteraturen avseende effekt vid ångestsjukdomar är dock fortfarande begränsad. Fördelar torde finnas, särskilt vid somatisk samsjuklighet (främst metabola sjukdomar) där
 motion kan bidra till bättre hälsa (7).

Särskilda aspekter barn och ungdomar

Socialstyrelsens rekommendationer:

Socialstyrelsen tillämpar en tiogradig skala i sina rekommendationer. 

Hälso- och sjukvården bör erbjuda KBT med exponering till barn och ungdomar med specifik fobi (rekommendationsgrad 3, sid 121, rad 38 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer) (8).

Muntlig och skriftlig information om tillståndet bör vara första insats. Information om psykoedukation till barn och föräldrar bör innehålla:

  • Information om tillståndet
  • Orsaker till ångest
  • Hur vanligt det är bland barn och ungdomar
  • Vilka behandlingar som funnits vara effektiva
  • Vad föräldrar kan göra

Föräldrar och syskon samt vid behov förskole-/skolpersonal bör informeras och få råd om hur de kan underlätta och stödja barnet i olika situationer. De bör uppmuntras att våga stötta barnet att utsätta sig för det fruktade och stå ut med barnets ångestreaktioner.

Läkemedelsverket skriver att läkemedelsbehandling sällan är indicerad för specifik fobi.

Uppföljning

Upp

Behandling följs upp efter 5-7 månader från behandlingsstart (avslutad basutredning), samt årsvis vid längre behandlingar, med EQ-5D och CGI-S. Dessutom görs syndromspecifik uppföljning enligt nedan.

  • För de vanligaste specifika fobierna finns självskattningsskalor som kan ge viktig information för den som behandlar. Minskning av fobirelaterad ångest är ett tecken på klinisk progress.
  • Prognosen är god efter genomförd behandling. Flertalet blir helt av med sin fobi efter en kort behandlingsinsats.

Särskilda aspekter barn och ungdomar

  • Utvärdering av behandlingen bör ske kontinueligt.
  • Frekvensen för utvärdering och uppsatta mål för behandlingen bör planeras in då behandlingsplan upprättas.
  • Uppföljning sker förslagsvis på ett strukturerat sätt, t ex med hjälp av SCAS-C/P eller RCADS-C/P och/eller CGAS.

Komplikationer

Upp
  • Undvikande, social isolering
  • Depression

Juridik

Upp

LPT är inte tillämpligt vid specifik fobi som primär diagnos.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Erbjuds KBT?
  • Undviks bensodiazepiner?
  • Sker uppföljning enligt förutbestämd och enhetligt tillämpad tidsplan med stöd av skattningsskalor?

Särskilda aspekter barn och ungdomar

  • Följs BUP:s/primärvårdens första linjes riktlinjer för ångestsyndrom?
  • Erbjuds KBT vid mottagningen?
  • Sker utredning och bedömning på ett strukturerat sätt?
  • Utvärderas behandlingsinsatser med validerade instrument, t ex C-GAS eller en skala som mäter symtomnivå?

Sjukskrivning

Upp
  • Sjukskrivning ska som regel undvikas.
  • Specifik fobi påverkar i det flesta fall inte arbetsförmågan. Undantag kan utgöras av exempelvis emotofobi/kräkfobi där den drabbade vid kräksjukeepidemier inte förmår sig lämna bostaden av rädsla att smittas.

Referenser

Upp
  1. ICD-10
  2. DSM 5, stora manualen
  3. Mini D-5
  4. LMV 6/2016
  5. BUP: Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling. Stockholms läns landsting 2015
  6. https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/Behandling_av_angestsjukdomar.pdf
  7. LMV 6/2016, sid 45
  8. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen 2017. www.socialstyrelsen.se
  9. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Arlington, V A, American Psychiatric Association, 2013
  10. MINI-D5 Pilgrim press 
  11. ICD-10
  12. Information från Läkemedelsverket-Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna- Behandlingsrekommendation.
    Årgång 27, nummer 6, december 2016
    Information från Läkemedelsverket-Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna- Behandlingsrekommendation. Årgång 27, nummer 6, december 2016
  13. Davis III, T. E., Jenkins, W. S., & Olatunji, B, Empirical status of one-session treatment. In T. Davis III, T. Ollendick, & L-G. Öst (Eds.) Intensive one-session treatment of specific phobias (pp. 209-226). New York: Springer, 2012
  14. Öst, L-G. One-session treatment: principles and procedures with adults. In T. Davis III, T. Ollendick, &L-G. Öst (Eds.) Intensive one-session treatment of specific phobias (pp. 59-95). New York: Springer, 2012
  15. Vägledningsdokument: Ångest hos barn och unga med psykisk ohälsa - På husläkarmottgning eller barn- och ungdomsmedicinsk mottagning, version 1. Stockholms Läns Landsting 2014. www.vardgivarguiden.se
  16. Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling 2015, version 4. Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms Läns Landsting 2015. www.bup.se
  17. Merikangas, Kathleen Ries, et al. "Lifetime prevalence of mental disorders in US adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication–Adolescent Supplement (NCS-A)." Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 49.10 (2010): 980-989
  18. Beidel DC, Alfano CA. Child Anxiety Disorders. 2nd ed. New York, NY: Taylor and Francis e-Library; 2011

Om dokumentet: Specifik fobi

Författare:
Mia Asplund, leg.psykolog, leg.psykoterapeut, Psykiatri Nordväst, Johan Skånberg, Specialist i psykiatri, Överläkare Affektiva och ångestprogrammet. Psykiatri Sydväst, Sarah Vigerland, leg. psykolog, Med Dr, BUP Stockholm, Peter Renblad, Specialist i psykiatri, Psykiatricentrum Södertälje, Maria Silverberg Mörse, specialist i Barn- och ungdomspsykiatri, överläkare, BUP Stockholm
Granskat av:
sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL
Publicerat:
September 2012
Uppdaterat:
Januari 2018