Omvårdnad Läkemedelsberoende - Domän 11

Risk för skada

Upp

Definition

Risk för fysiska skador på grund av miljöförhållanden som interagerar med individens resurser för anpassning och försvar, vilket kan äventyra hälsan. (1)


Riskfaktorer

Yttre

  • Fysiska faktorer (t.ex. byggnader, samhällsordning eller utrustning)
  • Förändrad kognitiv funktion
  • Förändrad psykomotorisk funktion
  • Kontakt med giftiga kemikalier
  • Näringsmässiga problem (t.ex. vitaminer eller typ av födoämnen)
  • Osäkert transportsätt
  • Vaccinationsnivå i samhället

Inre

  • Biokemisk dysfunktion
  • Dysfunktion i samverkande inre processer
  • Dysfunktion i sinnesorganen
  • Förändrad sensorisk uppfattning (t.ex. efter ryggmärgsskada eller diabetes)
  • Förändrat känslomässigt läge
  • Immun-autoimmun dysfunktion
  • Malnutrition
  • Muskeldysfunktion
  • Nedsatt primärt försvar (t.ex. skadad hud)
  • Ytterligheter avseende ålder (1)


Kortsiktiga mål

  • Att kartlägga de miljöförhållanden som skapar risk för skada hos patienten inom x-antal dagar.
  • Att patienten är i en trygg miljö innan riskförebyggande åtgärder har utförts.


Långsiktiga mål

  • Att det inte längre förekommer risk för fysiska skador.
  • Att samtliga riskförebyggande åtgärder är vidtagna och samtliga riskfaktorer är kända.


Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

  • Kartlägg grad av förvirring, abstinens, påverkan.
  • Kartlägg miljön och identifiera vad som utgör risker för patienten samt skapa en säker miljö.
  • Identifiera i vilka situationer patientens tillstånd kan öka risken för att skada sig. (12)


Psykoedukation

Arbeta pedagogiskt med patienten så att han/hon känner sig trygg och lugn och motivera till fortsatt behandling. (12)


Aktivitet

Observera patientens beteende kontinuerligt. (12)

 

Risk för våld mot andra

Upp

Definition

Ett tillstånd som indikerar att en person kan bli fysiskt, känslomässigt och/eller sexuellt skadlig för andra. (1)


Riskfaktorer

  • Historia av indirekt våld (river ner saker från väggar, kissar på golvet, avföring på golvet, stampar med fötterna, raseriutbrott, springer i korridorer, skriker, kastar saker, slår i fönster, slår i dörrar, sexuella närmanden)
  • Historia av våld mot andra (slå eller sparka någon, spotta på eller klösa någon, slänga saker på, bita, försök till våldtäkt, sexuellt ofredande, kissa eller tömma avföring på någon)
  • Historia med hot om våld (verbala hot mot saker, personer eller socilat, svär, hotande lappar eller brev, hotande gester, sexuella hot)
  • Historia med våldsamt antisocialt beteende (stöld, ständiga krav på lån, krav på förmåner, stör möten, avbryter, vägrar att äta och ta medicin, ignorerar instruktioner)
  • Impulsivitet
  • Kroppsspråk (t.ex. rigid kroppshållning, pressar ihop käke och knyter nävarna, hyperaktivtet, går av och an, anfåddhet, hotande attityd)
  • Nedsatt kognitiv funktion
  • Neurologisk skada
  • Patologisk förgiftning
  • Psykotiska symtom (t.ex. hörsel- eller synhallucinationer, kommenderande hallucinationer, paranoida vanföreställningar, lösa osammanhängande eller ologiska tankeprocesser)
  • Självmordsbeteende
  • Tidigare drogmissbruk
  • Tidigare övergrepp mot barn (t.ex. fysiskt, psykiskt eller sexuellt) (1)


Kortsiktiga mål

  • Patienten uppvisar ökad impulskontroll på avdelningen.
  • Patienten är kapabel att frivilligt förflytta sig till ett mer stimuli fattigt område med hjälp av personal innan ett eventuellt utbrott.
  • Patienten är kapabel att identifiera vad som föregår ilskan. (6)


Långsiktiga mål

  • Patienten uppvisar inget aggressivt beteende mot sig själv eller annan.
  • Patienten kan klargöra för minst tre sätt att hantera aggression om den skulle uppkomma.
  • Patienten har identifierat ”triggers” som utlöser våldsamt beteende. (6)


Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

  • BVC-skattning dag/kväll/natt. (12) (18)
  • Identifiera tillsammans med patienten vad som utlöser aggressionen.
  • Försök tillsammans med patienten hitta reducerande faktorer för patienten. (6) (7)


Psykoedukation

  • Försök tillsammans med patienten hitta andra sätt att hantera frustration och ilska.
  • Hjälp patienten att förstå att det sårar andra när man använder sig av våld. (6) (7)
  • Patientutbildning, andra pedagogiska insatser och anhörigutbildning (12)


Aktiviteter

  • Tala lugnande med den aggressiva patienten. (19)
  • Ha en accepterande hållning gentemot patienten och försök att skapa en tillit. (6)
  • Erbjud gemensam fysisk aktivitet, promenad, eller liknande.
  • Förebyggande strategisk stimuli reducering i patientens omgivning. (6) (7)
  • Förhållningssätt enligt Bergenmodellen
  • Vid hot och risk för våld:
    - Läs igenom kliniska riktlinjer vid omvårdnad vid bältesläggning
    - Läs igenom kliniska riktlinjer vid omvårdnad vid tvångsinjektion

 

Självskadebeteende

Upp

Definition

 Medvetet självdestruktivt beteende som orsakar vävnadsskada i syfte att orsaka icke-fatal skada, för att uppnå spänningslindring. (1)


Kännetecken

  • Avskiljande (av kroppsdel)
  • Biter sig
  • För in objekt i kroppsöppningar
  • Inandas skadliga ämnen
  • Intar skadliga ämnen
  • Klämmer åt en kroppsdel
  • Plockar i sår
  • River på kroppen
  • Självorsakade brännskador
  • Skrapar sig
  • Skär sig på kroppen
  • Slåss (1)


Relaterade faktorer

  • Autistisk person,
  • Behov av snabb stressreducering
  • Borderline personlighet
  • Drogmissbruk
  • Impulsiv
  • Ineffektiv stresshantering
  • Isolering från vänner
  • Kan ej uttryck spänning verbalt
  • Känner sig hotad av förlust av betydelsefulla relationer
  • Känslomässig störning
  • Labilt beteende
  • Låg självkänsla
  • Negativa känslor (t.ex. deprssion, bortstörande, hatar sig själv, seperation, oro, ångest, skuld, avpersonifiering)
  • Psykotiskt tillstånd (t.ex. kommenterande hallucinationer)
  • Skilsmässa i familjen
  • Tidigare oförmåga att hitta lösningar
  • Tidigare oförmåga till att se långvarig konsekvenser
  • Ätstörning
  • Överväldigande spänning som är outhärdlig (1)


Kortsiktiga mål

  • Att individuell krisplan är upprättad tillsammans med patienten inom x-antal dagar.(20) (21)
  • Att patienten kontaktar upp vårdpersonal vid självskadetankar och -impulser. (12)


Långsiktiga mål

Att patienten inte skadar sig själv och behärskar konstruktiva copingstrategier. (12)


Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

  • Att vårdpersonalen har ett accepterande och icke dömande förhållningssätt är en förutsättning för att skapa en god vårdrelation vid självskadebeteende. (22)
  • Att upprätta en god vårdrelation och visa empati möjliggör samtal om vad som föregick självskadebeteendet. (23) (24)
  • För att skapa en god vårdrelation samt en förståelse av patients livssituation är det viktigt eftersträva kontinuitet avseende patientens kontaktpersoner. (25)
  • Gör tillsammans med patienten en kedjeanalys för att skapa en ökad förståelse om vilka känslor och beteende för föranledde självskadan. (26)
  • Observera patientens beteende. (12)


Psykoedukation

  • Ett autonomiperspektiv är att föredra, där vårdpersonalen undervisar och stödjer patienten att hantera självskadetankar- och impulser. Det innebär även att se patienten som en ansvarsfull människa som är lösningsorienterad i sin behandling. (20)
  • Gå tillsammans med patienten igenom utförda kedjeanalyser gemensamt, för att se om det finns återkommande händelser eller känslor om triggar självskadebeteendet samt vilka konsekvenser beteendet leder till. (26)
  • Visa på andra sätt att uttrycka ilska eller starka känslor.
  • Utför tillsammans med patienten på olika mindfullnessövningar. Medveten närvaro (mindfulness) innebär att medvetet fokusera på nuet utan att värdera tankar eller att hålla fast vid dem. Medveten närvaro syftar till att öka förmågan att kunna observera, beskriva och delta i tillvaron, vilket främjar användandet av konstruktiva copingstrategier. (27) (12)


Aktivitet

  • Upprätta tillsammans med patienten en individuellt anpassad krisplan för vilka strategier som kan användas vid självskadetankar och tecken på försämrat psykiskt mående. (20)
  • Upprätta tillsammans med patienten ett tidsschema för vårdinnehållet, dagliga aktiviteter samt när uppföljning och utvärdering skall utföras. (21) (28)
  • Erbjud andra möjligheter att få utlopp för starka känslor som t.ex. fysisk aktivitet. (12)
  • Ibland kan miljön behöva anpassas så att personen inte kan skada sig. (6)
  • Vid behov av ökad tillsyn: Nationella självskadeprojektet lyfter fram i sin rapport att i en stor studie gjord i England kom det fram att intermittent övervakning, dvs. att patienten tittas till då och då, hade en mer positiv effekt än om patienten hade ständigt tillsyn (vak) (29) En annan studie kom fram till att mer än tre dygn bör inte övervakningen pågå. Svensk lag säger att vak ska användas så lite som möjligt: Lagen om psykiatrisk tvångsvård [LPT] § 2a 2000:353.

    Ladda ner hela rapporten: Nationella Självskadeprojektet – Behandling av självskadande patienter i heldygnsvård (2015)

 

Risk för självmord

Upp

Definition

Risk för självförvållad, livshotande skada. (1)


Riskfaktorer

  • Köpt skjutvapen eller tillgång till skjutvapen i hemmet
  • Upprättar eller ändrar testamente, ger bort ägodelar
  • Tidigare försök till självmord
  • Impulsivitet, tydligt förändrat beteende och attityd
  • Plötsligt euforiskt återhämtande efter kraftig depression
  • Ekonomisk instabilitet
  • Institutionalisering, förlust av självbestämmande eller oberoende
  • Flertal självmord i omgivningen
  • Splittrad familjesituation
  • Sorg
  • Hjälplöshet, hopplöshet
  • Förlust av betydelsefull relation, bristande stödsystem, social isolering
  • Ålder, omflyttning, pensionering
  • Fysiska faktorer (kronisk smärta, fysisk sjukdom, dödlig sjukdom)
  • Övergrepp under barndomen
  • Hereditet
  • Psykiatrisk sjukdom eller störning
  • Missbruk av droger, lagliga problem
  • Önskan att dö/hotar att ta livet av sig (1)


Kortsiktiga mål

  • Patienten söker upp personal när han/hon känner ett starkt behov att skada sig själv. (12)
  • Patienten kommit överens med personal (muntligt/skriftligt) att inte skada sig själv. (2) (6) (12)
  • Patienten skadar inte sig själv. (6)
  • Patienten känner sig trygg under inneliggande vårdtid med stöd av omvårdnadsåtgärder. (7)


Långsiktiga mål

  • Patienten uttrycker att han/hon vill leva.
  • Patienten är kapabel att namnge två personer han/hon kan ringa om suicidtankar uppstår.
  • Patienten är kapabel att beskriva minst ett alternativt sätt att hantera suicidtankar.
  • Upprätthålla ett suicidkontrakt.
  • Patienten har identifierat minst ett realistiskt mål för framtiden. (7)


Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning


Psykoedukation

Göra korta överenskommelser, muntligt eller skriftligt, med patienten om att han/hon inte kommer att skada sig. (6) (12)


Aktivitet

  • Ha en accepterande hållning gentemot patienten och försök att skapa tillit. (6)
  • Försäkra patienten att han/hon inte är ensam, att det finns hjälp, att krisen är tillfällig. (7)
  • Observera patienten oregelbundet, så att det inte går att förutsäga när patienten blir observerad. (12)
  • Ibland kan patienten behöva extra vak. (12)
  • Skapa en säker miljö, där saker som går att skada sig på tas bort. (6)
  • Förklara säkerhetsåtgärder kring patienten och att dessa görs av omtanke.
  • Upprätta en krisplan tillsammans med patient och närstående. Den bör innehålla individuella varningssignaler och konkreta åtgärder. (30)
  • Förbered en smidig övergång till öppenvården. Planen ska vara förankrad hos patienten, närstående samt hos mottagande enhet. (30)
  • Fortsätt att söka kontakt även om patienten är avvisande eller apatisk. (Avvisande är en riskfaktor för suicid.)

Upp

 

Om dokumentet: Omvårdnad Läkemedelsberoende - Domän 11