Dopning och missbruk av anabola androgena steroider

Vårdnivå/remiss

Upp

Primärvård för följande patienter

  • Patienter med enstaka mindre allvarliga symtom relaterade till AAS-missbruk åtgärdas om möjligt på primärvårdsnivå
  • Patienter med avsaknad av allvarliga symtom såsom psykisk sjukdom respektive missbruk eller beroende
  • Patienter med motivation att avsluta missbruket
  • Patienterna bokas för återbesök efter 2-3 månader för uppföljande samtal, undersökning och provtagning. Om ingen regress av symtom och patologiska värden skickas remiss till specialistvård

Specialistvård

Psykiatri/Beroendevård/BUP vid

  • Allvarliga psykiska besvär: självmordstankar/depression, psykostecken, aggressivitet, personlighetsstörning, neuropsykiatriska tillstånd
  • Depression med suicidtankar kräver remiss för akut psykiatrisk bedömning
  • Multipla symtom, särskilt under pågående AAS-missbruk
  • Övrigt missbruk/beroende, exempelvis opiater, GHB, bensodiazepiner, amfetamin, alkohol
  • Tidigare försök att sluta utan att ha lyckats

Kardiolog: Hjärtsvikt, hjärtklaffsdysfunktion, ischemi

Plastikkirurg: Gynekomasti, som inte läker på medicinsk terapi

Ortopedi: Muskel/senrupturer

Dermatolog: Svår akne

Urolog: Prostatasymtom, testikelatrofi

Gynekologi: Hirsuitism, menstruationsrubbningar, klitorisförstoring, infertilitet

Endokrinolog/androlog: Hormonella störningar (exempelvis låga testosteron koncentrationer). Testikelatrofi, infertilitet

Socialtjänst
Det är bra att så tidigt som möjligt identifiera eventuella sociala problem (försörjningssvikt, arbetslöshet, kriminalitet) som kan föranleda kontakt med sociala myndigheter.

Symtom/kriterier

Upp

Allt bruk av anabola androgena steroider (AAS) är att betrakta som missbruk då det saknas medicinsk indikation.

AAS används

  • för att öka prestationsförmågan
  • för att stärka självkänslan
  • för att uppnå estetiska mål
  • i kriminella sammanhang

Symtom

Tecken som kan leda misstankarna till missbruk av AAS, samt biverkningar som kan behöva utredas

  • Snabb och kraftig viktökning (cirka 10 kg på 2-3 månader)
  • Muskulös kroppsbyggnad
  • Oproportionerlig muskelutveckling, framför allt omkring bröst, nacke och skuldror
  • Ödem
  • Kraftig akne, framför allt rygg, skuldra och bröst
  • Striae (hudbristningar) vanligtvis mellan stora bröstmuskeln och biceps, men det förkommer även på rygg och lår
  • Ökad kroppsbehåring
  • Gynekomasti (bröstkörtelförstoring)
  • Förändrad sexlust, ofta minskad sexlust, särskilt efter avslutad AAS användning, kan normaliseras över tid
  • Potensproblem
  • Androgent håravfall
  • Hjärtproblem (högt blodtryck, störning lipidmönster, hjärtklappning, hjärtinfarkt)
  • Leverpåverkan
  • Prostataförstoring
  • Lokala reaktioner vid injektionsställe(svullnad, rodnad, ömhet)
  • Sen- och muskelbristningar
  • Testikelatrofi (krympande testiklar)
  • Fertilitetsproblem
Kvinnor som missbrukar AAS
  • Får samma biverkningar som män
  • Maskuliniserande drag hos kvinnor är vanligt och flera av biverkningarna kan hos en kvinna bli bestående

Specifika tecken hos kvinnor vid AAS-missbruk

  • menstruationsrubbningar
  • basröst, irreversibel
  • klitorisförstoring, irreversibel
  • ökad skäggväxt och kroppsbehåring, långsam återgång

Användargrupper

AAS-missbruket är det kvantitativt största problemet inom dopingen. Den typiske användaren är en man (17–30 år) som oftast tränar styrketräning och missbrukar ett eller flera AAS-preparat och kanske har prövat på tillväxthormon vid något tillfälle. Ibland kategoriseras personer som missbrukar AAS som antingen esteter (framför allt gymbesökare och kroppsbyggare), atleter eller våldsverkare (som ägnar sig åt kriminell verksamhet) [2]. Därutöver finns andra kategorier, exempelvis personer som missbrukar narkotika och blandar detta med AAS [3].

Preparat

Anabola androgena steroider (AAS)
På den illegala marknaden förekommer ett tjugotal AAS -preparat. Tanken att man skulle kunna separera anabola och androgena effekter är till största delen fel då alla AAS-preparat ger androgena effekter. AAS är antingen kroppsegna (endogena = testosteron) eller syntetiserade (exogena) och snarlika de kroppsegna till sin struktur.

De vanligaste preparaten som används är testosteron och nandrolon [5]. De har liknande kemisk struktur och liknande effekter.

PERORALA PREPARAT INTRAMUSKULÄRA PREPARAT
Verksam substans Handelsnamn Verksam substans Handelsnamn
metandrostenolon ”Ryssfemmor” Dianabol testosteron (kopplat till olika salter: cypionat, enantat, proprionat, undekanoat) Sustanon Testo depot Nebido
stanozolol Winstrol nandrolon Deca-Durabol
oxandrolon Anavar boldenon (veterinärpreparat) Equipoise
oxymetolon Anadrol trenbolon Parabolan

Blandmissbruk

Blandmissbruk är vanligt
En typisk AAS-missbrukare kombinerar oftast AAS med andra substanser och droger för att öka effekten och minimera icke önskvärda effekter.

Alkohol
Alkohol och AAS är en vanlig kombination. Man har sett att kombinationen kan ge en ökad aggressionsnivå och en sänkning av impulströskelnivån.

Antiöstrogener och aromatashämmare
Dessa preparat missbrukas för att minska risken för gynekomasti, för att behålla testikelvolymen och för att få igång den kroppsegna testosteronproduktionen efter avslutad kur. Som enskilda preparat för doping har dessa mindre missbrukspotential då testosteronnivåerna som erhålls sällan når höga nivåer. Östrogen står för en del av den feedbackhämning som reglerar hypothalamus och hypofysens insöndring av gonadotropiner (LH, luteiniserande hormon och FSH, follikelstimulerande hormon). Vid tillförsel av antiöstrogen eller aromatashämmare blockeras effekten av östrogen respektive bildningen av östrogen och därmed ökar testiklarnas testosteronproduktion.

Clenbuterol
Clenbuterol är en betareceptorstimulerare, tidigare använd i Sverige vid behandling av astma, men som nu endast är godkänd som veterinärläkemedel. Den kan öka muskelmassan och samtidigt verka fettförbrännande. Toleransutveckling på receptornivå är känd bland missbrukare.

Efedrin
Efedrin missbrukas främst av dem som vill öka kroppens nedbrytning av fett. En läkemedelsklassning infördes 2005 på grund av den stora mängden efedrin i kosttillskott.

Gonadotropiner
Human Chorionic Gonadotropin, hCG, (Pregnyl) stimulerar Leydig-cellernas produktion av testosteron i testiklarna, på samma sätt som LH.

IGF-1(Insulin-like growth factor 1)
Intas för ökad muskelmassa. Effekten är dock osäker.

Insulin
Missbrukas för att underlätta för kroppens muskler och fettvävnad att ta upp glukos från blodet samtidigt som det hämmar nedbrytningen av proteiner. Missbrukas oftast i kombination med tillväxthormon och injiceras vanligen intramuskulärt.

Kosttillskott
Det är vanligt att personer som tränar använder kosttillskott som komplement till sin kost, för utökad muskelmassa eller för viktreducering. Kosttillskott som är aktuella innehåller i huvudsak stora mängder protein (eller aminosyror). Det höga intaget av protein belastar njurarna och kan leda till permanent nedsatt njurfunktion. Det finns idag inga kontroller av kosttillskott och studier har visat att innehållet ofta inte stämmer överens med innehållsdeklarationen eller att de innehåller otillåtna substanser till exempel AAS eller ämnen som anses ha en testosteronökande verkan. Kosttillskott kan vara en inkörsport till AAS-missbruk [6].

Läkemedel
Missbrukas ofta för att minimera bieffekter eller för att höja effekterna av AAS. Exempel är sömnmedel, lugnande, smärtstillande, antiinflammatoriska, potenshöjande, antidepressiva, ångestdämpande och vätskedrivande medel.

Narkotika
Narkotika missbrukas ofta i samband med AAS. Amfetamin och kokain missbrukas för att hålla eller minska vikten, cannabis för att bli lugnare och gå ned i varv efter hårda träningspass och heroin som smärtlindring.

Prohormoner
Är förstadier till könshormonerna östrogen, testosteron och nortestosteron (nandrolon) som omvandlas till verksamma hormoner. Exempel på det är androstenedion och DHEA.

Sköldkörtelhormon
Missbrukas för att öka förbränningen och därmed gå ned i vikt.

Synefrin
Centralstimulerande ämne som till strukturen påminner om efedrin och ofta används som viktminskningspreparat.

Tillväxthormon
Tillväxthormon (GH) missbrukas främst för sina anabola och fettförbrännande effekter. Uppfattas även ha positiv effekt på muskel- och senrupturer. Ännu saknas bevis för att GH i missbruksdoser ensamt har effekt på muskelstyrka, utöver den som erhålls via regelrätt träning och diet. GH tycks dock ha synergistiska effekter i kombination med AAS och ensamt stimulera kollagensyntesen [7]. Tillväxthormon är läkemedelsklassat, dopingklassat inom idrotten samt olagligt enligt dopinglagen.

Missbruksmönster

  • Dopingmedel används oftast i så kallade kurer som omfattar flera veckor eller flera månaders regelbundet missbruk med återkommande uppehåll
  • Ett mer sporadiskt missbruk förekommer också
  • Generellt missbrukas flera preparat samtidigt i varierande sammansättning

Majoriteten upplever en rad positiva effekter av preparaten, särskilt under början av en kur, medan en rad allvarliga och oönskade effekter/biverkningar av fysisk och/eller psykisk karaktär kan drabba den enskilde individen i alla faser av missbruket. Sekundärt påverkar det även människor i missbrukarens närhet, samhället i stort, sjukvården och rättsväsendet. Eftersom AAS-missbruk är olagligt finns det anledning att dölja sitt missbruk för omgivningen. Detta kan vara en av förklaringarna till svårigheterna att identifiera dessa individer i sjukvården, då personen söker för symtom som är kopplade till ett AAS-missbruk. En annan förklaring är att missbruket är ett tämligen nytt fenomen och symtomen ännu är relativt okända. Det kan också finnas en föreställning att alla personer som missbrukar AAS är aggressiva, vilket kan vara vilseledande.

Verkningsmekanismer

Androgener och AAS
Androgenerna verkar via androgenreceptorn, som i varierande mängd finns i nästan alla organ. En del androgeneffekter medieras också via östrogenreceptorer, eftersom testosteron delvis omvandlas till östrogen genom enzymet aromatas. Androgener är centrala för utvecklingen och mognaden av gonader, prostata, sexualfunktion m.m. Androgenerna har också en viktig funktion i icke-reproduktiva organ såsom ben, fettväv, skelettmuskler, hjärna, lever och njurar. Androgener är relaterade till risken för vissa sjukdomar, exempelvis godartad prostataförstoring, prostatacancer och polycystiskt ovariellt syndrom.

Testosteron är den viktigaste endogena androgenen. En man producerar 5 - 10 mg och en kvinna cirka 0,3 mg testosteron per dygn. Testosteron omvandlas i kroppen bland annat till det ännu mer potenta dihydrotestosteronet (DHT). Alla övriga nedbrytningsprodukter av testosteron har i allmänhet en svagare androgen effekt. Vissa försteg till testosteron, till exempel androstendion och dehydroepiandrosteron (DHEA) har en svag androgen effekt och har därmed också missbrukspotential.

Effekter av AAS

  • stimulerar muskeltillväxten och ökar därmed muskelmassan och styrkan utöver den effekt som fås via träning
  • ger en ökning av antalet cellkärnor per muskelfiber, en ökning som kan kvarstå flera år efter avslutat AAS-missbruk [4]
  • gör det möjligt att öka träningsfrekvensen genom att minska musklernas behov av vila. Sannolikt medierar AAS även en antikatabol effekt via bindning till kortisolreceptorn, samt vissa effekter via östrogenreceptorn

Klassifikation och koder

ICD-10 rapportering
Huvuddiagnos: F55.9, anger missbruk av icke-beroendeframkallande substans (steroider, hormoner). AAS-missbruk faller under psykiatridiagnoser, under missbruk av icke beroendeframkallande substanser. I underrubriker till F 55 finns steroider och hormoner som exempel. Eftersom en av de direkta effekterna av AAS är kvarstående hypogonadism under längre eller kortare tid blir detta en vanlig bidiagnos (E23.0).

Andra tillstånd som är aktuella i samband med diagnossättande är till exempel depression, psykisk instabilitet, våldsamhet och paranoida drag. Dessa bör även finnas med när vårdtillfället rapporteras.

Huvud- och bidiagnos kan skifta beroende på anledning till sjukvårdskontakten.

Definition av beroende enligt DSM-IV
AAS är idag inte klassade som beroendeframkallande substanser, eftersom det vetenskapliga underlaget för en sådan klassning ännu är bristfälligt. Enligt nedanstående kliniska kriterier bör AAS-missbruk kunna klassificeras som beroende enligt DSM-IV.

  1. Behov av allt större dos för att uppnå ruseffekt.
  2. Abstinensbesvär när missbruket upphör.
  3. Intag av större mängd eller intag under längre tid än vad som avsågs.
  4. Varaktig önskan, eller misslyckade försök, att minska intaget.
  5. Betydande del av livet ägnas åt att skaffa, konsumera och hämta sig från bruket av alkohol eller narkotika.
  6. Viktiga sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas.
  7. Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador.

Epidemiologi

Upp

Uppgifter om förekomsten av AAS varierar starkt. Enligt genomförda tidigare beräkningar anses det finnas åtminstone 10 000 aktiva användare av dopingmedel i samhället [1]. Dopningen i samhället har ökat markant parallellt med en ökad illegal import, ökad inhemsk tillverkning och ökad försäljning via internet. Ett mått på detta är tullens och polisens beslagsstatistik, som ökat mångfaldigt under den senaste 10-årsperioden.

Riskfaktorer

Upp

En stor del av AAS-bruk hänger ihop med bodybuilding. Flera gymkedjor har en aktiv anti dopningpolicy med andra utgör mer eller mindre välkända miljöer för spridning av AAS-missbruk.

Differentialdiagnos

Upp

AAS kan leda till ett stort antal medicinska problem och bör vara med som differentialdiagnos. Vid hypogonadism som symtom måste man överväga andra orsaker till detta. Exempel på det är hypofys och testikelsjukdomar. I övrigt se sammanställning under symtom.

Samsjuklighet

Upp

Psykiatrisk samsjuklighet

Det är vanligt med psykiatrisk bakgrundssjuklighet och senare samsjuklighet såväl före som under och efter avslutat AAS-missbruk. Det saknas vetenskapligt bakgrundsmaterial som beskriver hur vanligt och vilken typ av psykiatrisk sjuklighet som är framträdande i gruppen AAS-missbrukare. Iakttagelser från olika verksamheter med större erfarenhet av AAS-missbruk indikerar en hög prevalens av psykiatrisk problematik. Dit hör personlighetsstörningar och neuropsykiatri.

Blandmissbruk är vanligt särskilt bensodiazepiner som används för att kunna varva ned.

Utredning

Upp

Allmänt

För att diagnostisera ett missbruk av AAS används en samlad information från anamnes, status och provtagning. Lyhördhet och klinisk observation är viktiga delar i diagnostiken. Vid symtom och kliniska kännetecken bör frågor om kosttillskott och AAS ingå i anamnesen. Den kliniska misstanken kan stödjas av enkel screening (LH, testosteron eller könshormonbindande globulin, SHBG) och vid behov verifieras med analys av AAS-substanser i urin. En tidig diagnos ökar möjligheten till en adekvat behandling för den enskilde patienten. I anamnes och status ingår såväl somatiska som psykiatriska frågeställningar.

Anamnes

Förslag på vad som kan ingå i anamnesen:

Social anamnes Medicinsk/psykiatrisk anamnes
Sysselsättning/arbetslöshet Psykiatrisk anamnes, inklusive sömn
Ekonomisk situation Gynekologisk anamnes för kvinnor
Fritidsintressen Tidigare sjukdomar
Träningserfarenhet/nivå Nuvarande sjukdomar
Socialt nätverk Aktuella mediciner
Alkohol/droganvändning Aktuella kostillskott
Övrigt missbruk Allergi/överkänslighet
Kriminalitet Sexuell funktion/hälsa

Karaktärisering av AAS-missbruk
I de fall där det framgår att patienten missbrukat AAS bör man efterfråga vad som missbrukats och i vilken omfattning

Frågor att ställa:

  1. Debutålder för AAS-missbruk?
  2. Duration av AAS-missbruk och duration av "kurer"?
  3. Vilket/vilka preparat som har brukats och i vilken kombination?
  4. Vilken/vilka beredningsformer?
  5. Kumulativ dos av de enskilda preparaten?

Status
I status ingår en allmän undersökning av patienten tillsammans med ett utökat/riktat status med avseende på organsystem som löper risk för att påverkas av ett missbruk av AAS samt eventuellt förekommande biverkningar.

  1. Allmäntillstånd: längd, vikt och body mass index (BMI)
  2. Hjärta (blodtryck, puls, tecken på hjärtsvikt, bi-/blåsljud)
  3. Buk/PR (leverförstoring, prostatahypertrofi)
  4. Urogenitalt (testikelatrofi)
  5. Bröstkörtlar (gynekomasti)
  6. Hud/hår (akne, prematur skallighet, striae/hudbristningar, särskilt axillärt)
  7. Muskel-/skelettapparaten (muskulös kroppsbyggnad)
  8. Specifikt för kvinnor: klitorisförstoring, röstläge, menstruation, behåring

Provtagning
Provtagningen syftar i första steget till att finna klara tecken på användning av AAS. Om en fördjupad utredning är indicerad kan specifika analyser av AAS utföras på urinprov. Då kan det även vara skäl att komplettera med narkotikascreening.

Förslag på initial provtagning vid misstanke om AAS-missbruk:

  1. Hb, EVF
  2. Elektrolytstatus (Na, K, Ca, Krea)
  3. P-glukos
  4. Leverstatus (GT, ASAT, ALAT, ALP)
  5. Lipidstatus (kolesterol, HDL, LDL, TG)
  6. Hormoner (S-testosteron, S-SHBG, S-LH, S-FSH)

Varför dessa prover?

  • Hb och EVF stimuleras av AAS. Högt EVF kan möjligen öka trombosrisken
  • Höga kreatininnivåer kan, förutom indikation på njurskada, också reflektera en ökad muskelmassa och snabb nedbrytning av en överdriven muskelmassa
  • Påverkan på kolesterolomsättning är ofta påtaglig, med höga LDL och låga HDL-nivåer. När AAS-missbruket upphör sjunker LDL gradvis och HDL stiger
  • Leverpåverkan kan förekomma, särskilt vid användning av syntetiska AAS-preparat som intas peroralt. Testosteron, LH och SHBG sjunker kraftigt vid AAS-missbruk. Vid missbruk av testosteron kan blodnivåerna variera kraftigt och ibland vara helt normala, men LH blir alltid nedtryckt

Utvidgad provtagning
Syftet med övervakad urinprovtagning är att fastställa AAS-missbruk som anledning till aktuell problematik. Den viktigaste indikationen torde vara att säkerställa att missbruket upphört som en del av behandlingsuppföljning. AAS-tester kan vara positiva under lång tid efter avslutat missbruk och för vissa substanser kan det röra sig om ett år. Liksom vid drogscreening bör dopningtestet insamlas under övervakning.

Missbruk av testosteron går också att detektera i urinprov men är ibland förenat med viss osäkerhet. De initiala proverna ger dock oftast en helt klar bild av detta.

För ytterligare information om analyser av dopningpreparat, samt beställning av dessa analyser, se avdelningen för Klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset.

Utöver detta genomförs analyser även vid Unilabs laboratorium i Eskilstuna (Mälarsjukhuset)

För specifika provtagningsanvisningar var god se ovan.

Riskbedömning

Upp

Suicidrisken kan vara överhängande och förvärras av impulsivitet. Noggrann bedömning av suicidrisk bör göras strukturerat med instrument för riskbedömning.

Våldsbenägenhet kan också ingå i bilden av AAS- och blandmissbruk såväl i missbruksfas som under den akuta delen av avvänjning eller snabb nedtrappning av steroidtillförsel. Våldsriskbedömning bör göras strukturerat med instrument enligt VRS-10.

Behandling/insatser

Upp

Åtgärd vid första kontakt
Vid en första kontakt med en patient som öppet eller indirekt söker för AAS-missbruk och/eller relaterade besvär identifieras missbrukets karaktär och aktuell problematik. Undersökning görs kliniskt, laboratoriemässigt och psykosocialt, enligt diagnostikavsnittet ovan.

Bemötande och förhållningssätt
I mötet med patienten är det viktigt att bygga upp ett förtroende mellan vårdgivare och patient baserat på kunskap, respekt och inte minst förståelse av patientens egen bild av AAS-missbruket. Principerna för motivationell samtalsmetodik (MI) kan vara en bra metod. Innehav och bruk av dopningpreparat är olagligt men är inte grund för att bryta sekretess. Omständigheterna får därför avgöra vilket ord för missbruket som skall användas i mötet med patienten. Att kalla dopning för ”användning” eller ”bruk” av dopningmedel kan ge intryck av en tillåtande attityd, men kan ibland vara nödvändigt för att nå samförstånd med patienten. Att kalla dopning för ”missbruk” kan å andra sidan vara nödvändigt för att övertyga patienten om dess risker.

Behandlingsupplägg
Beroendebehandling är en viktig del i den inledande behandlingen av ett AAS -missbruk. Behandlingen sköts vanligen av ett team med läkare, sjuksköterska, psykolog, sjukgymnast och socionom, som tillsammans med patienten lägger upp en realistisk behandlingsplan. Den bör syfta till avhållsamhet från droganvändning och behandling av aktuella psykiska och fysiska symtom, som antingen uppstått på grund av droganvändningen eller funnits innan drogdebuten. Det allmänna omhändertagandet skiljer sig inte från omhändertagandet av andra missbrukspatienter eller psykiatriska patienter. Motivationsarbetet är det primära i den första kontakten med en AAS-missbrukare.

Psykiatrisk utredning
Efter cirka en månads drogfrihet görs basutredning inom beroendevård med fokus på

  • depressionssymtom
  • suicidalitet
  • ångestsymtom
  • sömnproblem

En neuropsykologisk utredning och en personlighetsbedömning är viktiga men startas tidigast efter tre månaders drogfrihet.

Utsättning av AAS
Initialt är AAS-missbruket ofta av psykologisk karaktär (en önskan att förändra sin kropp och sin person), som senare kan övergå i ett fysiologiskt beroende. Utsättning av ett långvarigt, uttalat missbruk ger dels symtom direkt kopplade till hypogonadism, men även en uttalad risk för andra symtom:

  • Ökat sug efter AAS
  • Missnöje med den egna kroppen
  • Depression
  • Rastlöshet
  • Sömnbesvär och trötthet [14]

Läkemedelsbehandling

Det kan finnas behov av läkemedelsbehandling vid pågående och avslutat AAS-missbruk. Nedan följer förslag på lämplig behandling vid olika tillstånd.

Läkemedelsbehandling vid psykiatriska symtom
Den depressiva symtomatologin hos individer med ett avslutat missbruk av AAS blir ofta så omfattande och plågsam att läkemedelsbehandling kombinerat med samtalsterapi och allmänna stödåtgärder blir nödvändig. Klinisk erfarenhet visar att en sådan ofta innebär en längre tids behandling med en kombination av antidepressiva och ångestdämpande preparat. En kombination av SSRI- och SNRI- preparat kan användas för att uppnå fullständig remission. En otillräcklig eller för tidigt avslutad behandling kan i sig utgöra en ökad risk för både självdestruktiva handlingar och ”självbehandling” genom återfall i AAS-missbruk.

Behandlingsförslag

Nedan följer förslag på behandling vid olika symtom och tillstånd. Observera att de farmakologiska alternativen är baserade på klinisk erfarenhet och är inte vetenskapligt utvärderade för patienter med AAS-missbruk.

  • Depression – mirtazapin 30-60 mg på kvällen eller venlafaxin 75-150 mg/dag. Kan kombineras vid behov
  • Oro – Om del i depression/GAD behandla med venlafaxin 75-300 mg/dygn
  • Panikångest – sertralin 25-200 mg/dygn, alternativt citalopram 10-30 mg/dygn
  • Psykos (paranoida besvär-mani) – risperidon 1-4 mg/dygn eller olanzapin 10-15 mg eller aripiprazol 10-15 mg
  • Sömnstörning – mirtazapin 15-30 mg på kvällen eller quetiapin 25-50 mg. Insomningstablett bara för tillfälligt bruk

Behandling vid endokrinologiska symtom
Låga s-testosteronvärden (det vill säga < 12 nmol/L) kan förstärka patientens besvär, särskilt vad gäller depression, allmän kroppslig och mental trötthet. En höjning till normala serumtestosteronnivåer kan ge en förbättrad sinnesstämning. Total AAS-avhållsamhet är en absolut förutsättning för att läkemedel ska förskrivas, och ett behandlingskontrakt bör ingås och dokumenteras i journalen. Uppföljning sker med kontinuerliga analyser (AAS i urin, s-testosteron, s-LH).

Aromatashämmarna är förstahandspreparat när patienten har kvarstående, symtomgivande klinisk och analysmässig hypogonadism (s-testosteron <10-12 nmol/L), efter att ha varit utan AAS-preparat i 6-12 månader (tiden kan diskuteras) och då spontan restitution av s-testosteronnivån uteblir. Aromatashämmarna kan ge höjningar av s-testosteronnivån till önskad nivå på 15-20 nmol/L inom några månader, med samtidig förbättring av allmäntillståndet och utan påtagliga biverkningar.

  • Aromatashämmare till exempel anastrozol 1 mg/dygn.

Hos en del patienter uteblir dock effekten av aromatashämmare och behandling med testosteronsubstitution eller koriongonadotropiner blir då det enda alternativet. Sådan behandling kan insättas efter 4-6 veckors terapi med aromatashämmare, om testosteronnormalisering uteblivit. Denna typ av behandling ska skötas av endokrinologen/specialcenter.

  • Testosteron i gelform 50-100 mg dagligen
  • Koriongonadotropin 1500 E subkutan injektion, 2 ggr per vecka.

Terapi med testosteron i gelform är att föredra, då det har en snabb omsättning och utvärdering av personens egenproduktion kan avgöras inom ett par veckor efter utsatt behandling. Långverkande injektioner (Nebido) är mindre lämpligt då det försvårar bedömning av återkomst av egen produktion.

Behandling vid akne
Vid lindriga besvär rekommenderas sedvanliga läkemedel för akne, när besvären är uttalade bör patienten remitteras till en hudklinik. Det är viktigt att det framkommer att patienten har ett AAS-missbruk, då isotretinoin tillsammans med AAS kan utgöra en påfrestning för levern.

Behandling vid gynekomasti
Vid besvär med gynekomasti kan läkemedel insättas under begränsad tid (2-3 månader) för att motverka ytterligare bröstkörteltillväxt. Om gynekomastin inte går i regress bör patienten remitteras till en kirurgmottagning för bedömning. Inte sällan krävs plastikkirurgisk korrektion. Inställningen till operation varierar starkt mellan olika kirurgkliniker, och patienten får ofta söka sig till ett privat alternativ för att få operation utförd. Behandling av gynekomasti bör insättas så tidigt som möjligt, då man får en bättre effekt. Det är dock viktigt att detta inte blir en del i ett fortsatt AAS-missbruk, varför ett behandlingskontrakt bör ingås även här.

  • Aromatashämmare, till exempel anastrozol 1 mg/dygn
  • Antiöstrogen, till exempel tamoxifen 20-40 mg/dag 

Psykosocial behandling

Det finns ingen enskild terapi som förespråkas vid avslut av AAS-missbruk. Flera typer av samtalsbehandling (individuellt eller i grupp) kan vara aktuella och samtalen kan ha en positiv effekt oavsett inriktning:

  • Motiverande samtal (MI) är en annan samtalsform som föreslagits av flera artikelförfattare och personer som arbetar med AAS-missbruk
  • Kognitiv beteendeterapi (KBT) har föreslagits vid behandling av individer som lider av dysmorfofobi och ätstörningar
  • Reviderad 12-stegsmodell med tydliga inslag kring kroppsuppfattning och självbild

De stödjande samtalen skall syfta till att uppmuntra till drogfrihet, att lära patienten leva utan droger samt att vägleda i abstinensen efter avslutat intag av AAS.

I början av behandlingen är det viktigt att behandlaren bygger upp en relation som baseras på tillit och att patienten erbjuds täta samtal. Det tycks vara av vikt att patienten upplever att samtalen till en början är mycket strukturerade och framför allt handlar om dopningmissbrukets positiva och negativa effekter.

Efter att en behandlingsrelation har skapats kan terapeuten arbeta med att skapa diskrepans och stödja patienten att formulera de negativa effekterna av missbruket och skapa en tydlig struktur för hur återfall ska undvikas. Det får gärna ske i form av en skriven återfallsplan. Risken för självdestruktiva handlingar och suicid är som störst när missbrukaren har höga nivåer av AAS i kroppen och inom någon till några månader efter avslutat missbruk.

Observera att suicidriskbedömningar bör göras vid varje samtal (suicidriskbedömningsintrument).

Övrigt stöd

Det är viktigt att individualisera behandlingen för varje enskild patient och identifiera korta och långsiktiga mål. En stor del av patienter med AAS-missbruk har samtidigt annat drogmissbruk och kända sociala problem, såsom störd skolgång/utbildning, arbetslöshet och kriminalitet [15]. Det är viktigt att kontakter etableras mellan patient, specialist och eventuella sociala myndigheter för stöttning och samarbete vad gäller arbete, drogfrihet via tester och körkortsintyg. Patientens kontakt med anhöriga uppvisar stor variation och kan ha en avgörande inverkan på förloppet. I vissa fall kan stöd till anhöriga i form av samtal eller uppmuntran till närvaro vid patientens återbesök vara värdefullt, inte minst för att motivera patienten att komma på ny- och återbesök.

Socialt nätverk

Personer med ett AAS-missbruk upplever ofta att de får sin trygghet och bekräftelse av de andra som tränar på gymmet. Där umgås man med sina träningskamrater, som alla är högt motiverade att bli så muskulösa eller vältränade som möjligt. Med tiden kanske man avhåller sig från annat socialt umgänge än det som sker inom gymkretsen. Ofta kretsar tillvaron kring kost, kosttillskott, dopningpreparat och träning och man använder speciella sociala koder för samtalsämnen och språkbruk i en egen subkultur.

Det är inte ovanligt att AAS-missbrukare har haft en problemfylld uppväxt med sociala problem. Exempel på besvärliga situationer under uppväxten är fysisk och psykisk misshandel i hemmet, att man blivit utsatt för mobbning eller haft koncentrationsproblem. Många missbrukare har i grunden ett dåligt självförtroende och en låg självkänsla, vilket i sig kan leda till en lockelse att bygga en vältränad och stor kropp med hjälp av AAS.

Närståendes situation
Vid ett AAS-missbruk är det inte bara den som använder preparaten som kan drabbas, utan även personer i missbrukarens närhet. Närstående beskriver ofta att deras liv påverkas negativt och är ofta i stort behov av stöd. Den som missbrukar förändras både fysiskt, psykiskt och socialt. Närstående kan bli utsatta för aggressionsutbrott, svartsjuka, misstänksamhet och våld. Det är vanligt att den som missbrukar slår ifrån sig, kommer med bortförklaringar eller ljuger, då han/hon är rädd för de konsekvenser ett avslöjande kan få. Många AAS-missbrukare ser sig själva som renlevnadsmänniskor och försöker försvara och behålla sin livsstil in i det längsta. Ofta är missbrukaren övertygad om att man tränar, äter, sover och missbrukar ”rätt” och söker stöd för detta i sin subkultur.

Barn som närstående

Barn som närstående till patienter inom beroendevården
- Minderåriga barn i en familj där substansrelaterade problem förekommer behöver uppmärksammas om det finns en misstanke eller kännedom om att barnet far illa eller riskerar att fara illa. En anmälan ska då göras till socialnämnden/socialtjänsten enligt Socialtjänstlagen 14 kap. 1§ (SoL).
- Hälso- och sjukvården har skyldighet att beakta patienters närstående inklusive minderåriga barns behov av information, råd eller stöd avseende patientens sjukdom (HSL; PSL).
- Med minderåriga avses barn under 18 år.
- Med barn som närstående avses patienters biologiska barn, oavsett om patienten lever tillsammans med barnet eller inte. I gruppen minderåriga närstående ingår också minderåriga barn till en person som patienten varaktigt sammanbor med, liksom minderåriga syskon till en patient som fortfarande bor kvar i föräldrahemmet.

Anmälan om misstanke att ett barn far illa (enligt SoL 14 kap 1§)
Vid behandlarens oro för barnet eller misstanke om problem ska socialtjänsten alltid genast informeras.

Man är skyldig att anmäla även under en pågående utredning om man får kännedom om eller misstänker att förhållandena för barnet förändras.

Syfte

  • Att fullgöra 14 kap. 1§ SOL.
  • Erbjuda möjlighet till tidiga insatser i syfte att motverka en negativ utveckling för barnet
  • Skydda minderåriga barn och ge dem möjlighet till det stöd de behöver
  • Det är alltid den som känner till omständigheterna som har ett personligt ansvar för att en anmälan görs
  • Den som underlåter att anmäla kan dömas för tjänstefel
  • Anmälan bör göras skriftligt till socialtjänsten men kan i en akut situation göras muntligt som sedan följs upp skriftligt
  • Anmälan ska även dokumenteras i Take Care under beslutad rubrik
  • Dokumentera även som en journalanteckning
  • Dokumentera även i Take Care om anmälan görs av samlokaliserad socialtjänst

Hur gör man?

  • Anmälan bör ske skriftligt. Blankett för skriftlig anmälan finns i Take Care. Fyll i blanketten så fullständigt som du kan utifrån vikten av att uppmärksamma förekomst av minderåriga närstående
  • Det är alltid den som känner till omständigheterna som har ett personligt ansvar för att en anmälan görs
  • Den som underlåter att anmäla kan dömas för tjänstefel
  • Anmälan bör göras skriftligt till socialtjänsten men kan i en akut situation göras muntligt som sedan följs upp skriftligt
  • Anmälan ska även dokumenteras i Take Care under beslutad rubrik
  • Dokumentera även som en journalanteckning
  • Dokumentera även i Take Care om anmälan görs av samlokaliserad socialtjänst

Tecken på att barn kan fara illa
Beroende på barnets ålder, utvecklingsnivå och personlighet. kan vissa generella tecken uppmärksammas (Socialstyrelsen, 2013).

I allmänhet: Hög frånvaro från förskola/skola, tecken på att barn bevittnat eller upplevt våld, tecken på fysiskt våld exempelvis skador i mjukvävnader, skakvåld, misshandelsfrakturer, tecken på sexuella övergrepp så som fysiska synliga skador och brådmoget sexuellt intresse, bristande tandvård, bristande omsorgsförmåga hos föräldrar, exempelvis att föräldrarna avvisar, ignorerar, hotar eller kränker barnet

Spädbarn: Synliga fysiska skador, tillväxthämning, kontaktsvårigheter och passivitet

Förskolebarn: Synliga fysiska skador, tillväxthämning, utåtagerande eller passivitet, social omognad eller överdrivet ansvarstagande, dålig hygien, försenad språklig eller kognitiv utveckling, psykologiska reaktioner som ångest, nedstämdhet eller sömnsvårigheter.

Skolbarn: Synliga fysiska skador, dålig hygien, inlärningssvårigheter, problem med kamratkontakter.

Äldre barn och tonåringar: Hög skolfrånvaro, hög frånvaro från familjen, självskadebeteende, suicidalt beteende, eget missbruk.

Öppen vård
Vuxna patienter med substansrelaterade problem som möts i öppen vård tillfrågas om de har minderåriga biologiska barn eller varaktigt sammanbor med annans minderåriga barn. Lokala rutiner bör finnas för tillvägagångssätt och metoder för att göra en bedömning samt om barnets situation behöver meddelas socialtjänsten.

Heldygnsvård
Om närstående minderåriga barn finns i hemmet när en patient vårdas inom heldygnsvård ska socialtjänsten alltid genast informeras.

Utredning

  • Undersök om patienten har egna biologiska barn eller varaktigt sammanlever med annans minderåriga barn. Frågan bör ställas återkommande under en längre vårdkontakt då levnadsförhållanden kan komma att ändras
  • Dokumentera barn(en) och dess födelseår i journalen
  • Att ta upp frågan om barn kan upplevas som svårt för såväl hälso- och sjukvårdspersonal som för patienten. Därför är det viktigt att frågan ställs med omsorg om såväl barnet som patienten
  • Att använda en checklista kan vara till god hjälp vid kartläggning av barn och dess situation (HSN, 2012)
  • Att vara en tillräckligt god förälder och att inte skapa obehag eller skada sitt barn är ofta en stark motivation till förändring. Läs även här.

I behandlingskontakten
Samtal om föräldraskap bör ske i inledningen av en behandlingskontakt och kontinuerligt vid behov. Att ta upp frågor om föräldraskap kan även ge information om barns situation och upplevelser i familjen och barnens eventuella behov av stöd och skydd från samhället. Såväl frågor av praktisk natur så som ekonomi, måltider, läggning som psykologiska problem till exempel skuldkänslor, oro är viktiga att ta upp i kontakten.

KVÅ-koder

  • DU055 - Samtal med vuxen patient om minderårigs behov och möjlighet till stöd
  • DU056 - Samtal med vuxen patient och berörd minderårig om barnets situation och behov
  • GD001 - Anmälan till socialtjänsten görs med ”Anmälan enligt lag”

Behandling/insatser för minderåriga barn till patienter med substansrelaterade problem

Behandling ska inte ges på samma enhet som där den vuxne vårdas. Vid behov av utredning eller behandling ska familjen hänvisas till hälso- och sjukvården för barn och unga eller till socialtjänsten eller idéburna organisationer.

Exempelvis Al-Anon

Ersta vändpunkten

Frälsningsarmén

Maskrosbarn

Stiftelsen Trygga Barnen

Stadsmissionen

Läs mer om Barn som närstående till patienter inom beroendevården.

Uppföljning

Upp

En tät uppföljning är av stor vikt vad gäller psykiska problem som depression och ångest. Dessa problem kan bli långvariga, i vissa fall kan de kvarstå i flera år. Det har visat sig vara av värde för patienten att göra regelbundna kontroller gällande somatiska besvär, inklusive blodanalyser, då patienten motiveras av provsvar som förbättras.

Tänk på

  • nätverksträffar med professionella och personer i patientens nätverk kan underlätta för att få en tydligare bild av patientens behov och styrkor
  • patienter som vill fortsätta träna ska uppmuntras och stödjas. Ett byte av gym/träningsanläggning för att inte falla tillbaka i gamla mönster brukar vara en positiv del i behandlingen
  • samverkan med sjukgymnast med inriktning mot personlig tränare kan vara bra stöd för patienter som vill lära sig att träna ”rätt” och ledskonande
  • ett avslut av AAS ger ofta en försämring i muskelstatus, vilket kan vara psykologiskt svårt för patienten
  • kontakt med dietist för råd och stöd kan för en del patienter vara bra då viktnedgången ofta känns jobbig och är psykiskt svår för patienten.

Komplikationer

Upp

Somatiska korttidsbiverkningar

Hormonella
Suprafysiologiska AAS-doser skapar ett hyperandrogent status, vilket hämmar hypofysens LH-FSH-produktion och därmed den endogena testosteronsyntesen och spermiebildningen. Efter avslutat AAS-missbruk kan den reproduktiva förmågan återställas, vanligen inom ett år. Risk för bestående infertilitet föreligger om laboratoriemässig och klinisk hypogonadism kvarstår efter 2-3 år. Vid infertilitetsutredningar bör således alltid mannens eventuella AAS-missbruk beaktas. AAS-missbruk sänker även nivåerna av T4, prolaktin och ACTH, utan samtidiga förändringar i serumkortisol. Då hormondopning kan förekomma även i yngre tonår, ger AAS-missbruket för tidig pubertet med risk för prematur slutning av tillväxtzonerna i skelettet och efterföljande förkortning av kroppslängden med 5-7 cm.

Hjärta-kärl
AAS-missbruk ger en ökad risk för störning i lipidmönstret, med sänkning av HDL-kolesterol och höjning av LDL-kolesterol, med samtidig höjning av apo-A och sänkning av apo-B1 [8]. Koncentrationen av totalkolesterol och triglycerider tycks inte påverkas i samma utsträckning. Påverkan på lipidmönstret är avhängigt av de specifika preparaten och totaldoserna, där särskilt AAS i tablettform har negativ inverkan.

Lever
Leverpåverkan förekommer främst vid intag av AAS i tablettform, där man noterat förhöjda transaminaser, särskilt ASAT, men stundtals även kolestas och ikterus.

Bröstkörtlar,muskler, hud, hår
En tredjedel till hälften av de personer som missbrukar AAS får gynekomasti, oftast bilateral, som upplevs ömmande och estetiskt störande. Gynekomastin orsakas av en ökad aromatisering av androgener till östrogen i bröstkörtlarna. Självmedicinering med antiöstrogen eller aromatashämmare för att kupera dessa problem är vanligt. Vidare kan akne stundtals bli aggressiv under pågående AAS-kur. AAS-missbruk medför troligen också tidigare och snabbare manligt håravfall, särskilt hos individer med ärftlighet för flintskallighet. Ökad muskelvolym, kombinerad med hård träning, medför risk för typiska hudbristningar och efterföljande ärrbildningar i form av striae och hudstrimmor över främst pectoralis- och bicepsmuskulaturen. Ökad risk för muskel- och senruptur föreligger också.

Urogenitala biverkningar
Under AAS-bruk minskar testikelvolymen vilket beror på hämmad spermatogenes.

Somatiska långtidsbiverkningar

Testosteron- och spermieproduktion minskar på grund av att AAS hämmar LH och FSH.

Infertilitet är vanligen reversibel och spermieproduktionen återkommer om den hormonella balansen normaliseras. Detta kan ta flera månader till ett år men hos enskilda individer kvarstår den nedsatta funktionen i hypofys/hypothalamus. I dessa fall blir infertiliteten kvarstående och måste behandlas med gonadotropiner för att återställa fruktsamheten. Långvarigt bruk av AAS kan möjligen ge permanenta skador även på testiklarna. Vid infertilitetsutredning bör således alltid mannens eventuella AAS-missbruk efterfrågas.

Ökad mortalitet (suicid och hjärtinfarkt) påvisades i en finsk studie på ett begränsat antal tyngdlyftare med misstänkt AAS-missbruk jämfört med kontroller vid en 12-årsuppföljning [10]. I ett motsvarande svenskt projektarbete på drygt 1000 före detta elitidrottare inom kraftsporter med stark misstanke om tidigare AAS-missbruk påvisades en 25-procentig ökad dödlighet under och åren efter aktiv karriär, med normalisering av dödligheten därefter [11].

Ökad kardiovaskulär sjuklighet: Hypotetiskt skulle AAS-missbruk kunna ge ökad kardiovaskulär sjuklighet via negativ påverkan på lipidmönster, trombocytaggregation–koagulation, kärlens vasokonstriktion samt genom en direkt påverkan på hjärtmuskelcellerna. Ett flertal fallrapporter beskriver plötslig hjärtdöd, akut hjärtinfarkt, stroke och även lungemboli hos unga män med samtidigt AAS-missbruk, men det finns i dag inte något klarlagt orsakssamband. Det är dessutom ännu oklart hur extrem hårdträning i sig påverkar risken för hjärt-kärlsjukdom. Långvarigt missbruk av syntetiska AAS ger troligen även ökad risk för blodfyllda cystor i levern (leverpelios), med risk för transfusionskrävande blödning.

Specifika biverkningar hos kvinnor

De kvinnor som missbrukar AAS får en klinisk bild som vid androgenproducerande tumörer:

  • Hirsutism med samtidig virilism, det vill säga uttalad muskelvolymsökning
  • Akne
  • Flikar i hårfästet vid tinningarna och tendens till skallighet
  • Röstfördjupning, kan vara irreversibelt
  • Klitorishypertrofi, kan vara irreversibelt
  • Menstruationerna blir oregelbundna eller försvinner helt
  • AAS-missbruk under graviditet kan ge grav virilisering av flickfoster
  • Initialt ses ökad libido.

Psykiska biverkningar

Missbruk av AAS associeras med ett flertal psykiatriska effekter och biverkningar, som ofta kan ta sig olika uttryck, beroende på hur långt gången den aktuella individen är i sitt missbruk.

Vanliga psykiska biverkningar är

  • Aggressivitet
  • Depressiva besvär (nedstämdhet, depression, suicidtankar, suicidförsök)
  • Nedsatt impulskontroll
  • Ångest
  • Panikångest
  • Affektinstabilitet
  • Oro
  • Psykos
  • Sömnstörningar
  • Megarexi
  • Empatistörning
  • Sänkt mentaliseringsförmåga
  • Svartsjuka/paranoid beredskap

Före detta missbrukare av AAS uppvisar en högre frekvens av psykiatriska sjukdomstillstånd än icke-missbrukare, och individer med ett pågående AAS-missbruk uppvisar högre frekvens av depressiva symptom, aggressivitet och paranoida tankegångar än de uppvisat före debuten av AAS-missbruk. Andra biverkningar är sömnstörningar och psykoser med vanföreställningar. Tillförsel av AAS till friska försökspersoner har i studier resulterat i aggressivitet, affektinstabilitet inklusive maniska episoder, personlighetsförändringar samt i flera fall psykosgenombrott och uttalade impulskontrollstörningar [12]. En kraftigt ökad förekomst av hot, aggressivitet och våld gentemot nära anhöriga synes föreligga. Studier på AAS-missbrukare [13], samt även neurobiologiska försök på råttor visar att AAS medför mindre rädsla och flyktbenägenhet samt ökad aggressivitet i en hotfull situation. Även om de psykiska biverkningarna varierar i frekvens och intensitet hos den enskilde AAS-missbrukaren, kan i stort tre faser noteras:

Fas I: Är hypomaniliknande och för patienten subjektivt positiv. Patienten känner ökat självförtroende, beskriver sig som ”stark och oslagbar”. Personen upplever ökad energi, minskad trötthet, minskat sömnbehov, oftast ökad sexuell lust, samt förmåga att träna sig genom smärta. Perioder med nytillkommen irritabilitet, ilska och elakhet kan förekomma.

Fas II: Kännetecknas av att patienten tappar kontrollen och omdömet, och har svårt att känna av gränser. Detta yttrar sig typiskt i nytillkomna humörsvängningar, misstänksamhet med svartsjuka och ibland aggressivt beteende med verbala och fysiska inslag.

Fas III: Patienten är utan AAS och de positiva effekterna av AAS, exempelvis beundran från andra och utökad muskulatur är borta och ersätts av depression, oro, energilöshet, nedsatt självförtroende och impotens.

Under fas II är det vanligt att anhöriga såsom flickvänner och föräldrar slår larm, medan patienten söker hjälp under abstinensfasen (fas III). Under denna fas är det viktigt att vara lyhörd för depressiva besvär med suicidtankar hos patienten, och då snarast erbjuda psykiatrisk hjälp.

Megarexi
Personer som missbrukar AAS har ofta en kraftig fixering vid den egna kroppen, vid träning och kost och en allomfattande strävan efter att bli ”stor och vacker”. ”Muscle dysmorphia” är en term, som beskriver ett tillstånd, där även påtagligt muskulösa män uppfattar sig själva som spensliga och muskulärt underutvecklade. Detta är ett slags skev kroppsuppfattning, dysmorfofobi, en icke-korrigerbar vanföreställning om hur kroppen är beskaffad. Resultatet kan bli uttalade ätstörningar, ett slags omvänd anorexi, så kallad megarexi eller adoniskomplex.

Juridik

Upp

Begreppet dopning används i lagtexten för Lag (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel. Det är förbjudet att införa, sälja, inneha, framställa eller bruka anabola androgena steroider.

Dessa substanser omnämns även i körkortslagen VVFS 2008:166, 12 kap 1 § där de jämställs med psykoaktiva substanser som påverkar förmågan att köra bil och därför är förbjudna.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Genomförd Basutredning
  • Läkarbesök inom två veckor efter första kontakt med mottagning
  • Diagnos inom två veckor efter första läkarbesök
  • Retention i behandling
  • Vårdplan
  • Dödlighet
  • Registrering i SBR
  • Antal akutbesök efter första besök
  • Virusprovtagning, hiv/hepatit

Sjukskrivning

Upp

Sjukskrivning skall i största möjliga mån undvikas.

Referenser

Upp

1. Statens Folkhälsoinstitut, Dopningen i Sverige - en inventering av utbredning, konsekvenser och åtgärder, Rapport nr 2009:15. Statens folkhälsoinstitut

2. Brower KJ, Blow FC, Anabolic-androgenic steroid dependence. Beresford TP, Fuelling C. J Clin Psychiatry. 1989 Jan;50 (1):31-3.PubMed

3. Gårevik N, Rane A. Dual use of anabolic-androgenic steroids and narcotics in Sweden. Drug Alcohol Depend. 2010 Jun 1; 109(1-3):144-6. Epub 2010 Jan 12. PubMed

4. Eriksson, A. Strength training and anabolic steroids: a comparative study of the vastus lateralis, a thigh muscle and the trapezius, a shoulder muscle, of strengthtrained athletes, Umeå Universitet, 2006. Doktorsavhandling.

5. Sjöqvist F, Garle M, Rane A. Use of doping agents, particularly anabolic steroids, in sports and society. Lancet 2008 May 31;371(9627):1872-82. Review. PubMed

6. Dodge T, Jaccard J. The Effect of High School Sports participation on the Use of Performance- Enhancing Substances in Young Adulthood. J Adolesc Health. 2006 Sep;39(3):367-73. Epub 2006 Jul 10. PubMed

7. Ehrnborg C, Rosén T. Physiological and pharmacological basis for the ergogenic effects of growth hormone in elite sports. Asian J Androl 2008 May, 10(3):373-383. PubMed

8. Gårevik N, Strahm E, Garle M, Lundmark J, Ståhle L, Ekström L, Rane A. Long term perturbation of endocrine parameters and cholesterol metabolism after discontinued abuse of anabolic androgenic steroids. J Steroid Biochem Mol Biol. 2011 Nov; 127(3-5):295-300. PubMed

9. Thiblin I, Lindquist O, Rajs J. Cause and manner of death among users of anabolic androgenic steroids. J Forensic Sci. 2000 Jan; 45(1):16-23. PubMed

10. Pärssinen M, Kujala U, Vartiainen E, Sarna S, Seppälä T. Increased premature mortality of competitive powerlifters suspected to have used anabolic agents. Int J Sports Med. 2000 Apr; 21(3):225-7. PubMed

11. Lindqvist A-S, Ehrnborg C, Eriksson B Fahlke C, Moberg T, Rosén T. Psykologiska studier om steroider och idrott: Effekter på den psykiska hälsan, projekt nummer 35/09, Göteborgs universitet

12. Pope HG Jr, Katz DL. Psychiatric and medical effects of anabolic-androgenic steroid use. A controlled study of 160 athletes. Arch Gen Psychiatry. 1994 May; 51(5):375-82. PubMed

13. Steensland P, Blakely G, Nyberg F, Fahlke C. Anabolic androgenic steroid affects social aggression and fear-related behaviors in male pair-housed rats. Pohorecky LA.Horm Behav. 2005 Aug; 48(2):216-24. PubMed

14. Brower KJ, Blow FC, Young JP, Hill EM. Symptoms and correlates of anabolicandrogenic steroid dependence. Br J Addict. 1991 Jun; 86(6):759-68. PubMed

15. Skarberg K, Engstrom I. Troubled social background of male anabolic-androgenic steroid abusers in treatment. Subst Abuse Treat Prev Policy. 2007 Jul 5; 2:20. PubMed

Om dokumentet: Dopning och missbruk av anabola androgena steroider

Författare:
Stefan Arver, docent, överläkare, Centrum för andrologi och sexualmedicin, Karolinska universitetssjukhuset; Mikael Lehtihet, biträdande överläkare, Centrum för andrologi och sexualmedicin, Karolinska universitetssjukhuset. Barn som närstående författad av Christina Scheffel Birath, Med. dr., Leg psykolog, Beroendecentrum Stockholm.
Granskat av:
Johan Franck, verksamhetschef, professor, Beroendecentrum Stockholm, Stockholms medicinska råd och sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
Februari 2014